原發(fā)性縱隔精原細(xì)胞瘤一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

朱曉磊， 朱自江， 王文昊， 龐瑤

5%～7%的精原細(xì)胞瘤發(fā)生于性腺器官以外，以縱隔和腹膜后多見[1-2]。原發(fā)性縱隔精原細(xì)胞瘤少見，約占縱隔腫瘤1%～3%[ 3-4]。精原細(xì)胞瘤病因機(jī)制尚不明確，與其胚胎時期發(fā)育異常有關(guān)，在下降過程中,胎頭下降至其他處或停留，局部高溫等因素作用下導(dǎo)致精原細(xì)胞瘤發(fā)生[5-7]。有報道顯示,精原細(xì)胞瘤與12p染色體異常有關(guān)[8]。甘肅省人民醫(yī)院胸外二科2017年2月收治1例原發(fā)性前縱隔精原細(xì)胞瘤患者，現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

1.1 一般資料

患者男，27歲，因“胸悶、氣短2個月，加重1周”于2017年2月17入院。患者入院前2月無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣短，無聲音嘶啞及飲水嗆咳，未予重視，1周前上述癥狀進(jìn)行性加重，而就診。胸部CT：前縱隔腫物，包繞上腔靜脈，考慮胸腺瘤(圖1)。睪丸彩超未見明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：甲胎蛋白(AFP)11.23 μg/ml(<8.87μg/ml)、絨毛膜促性腺激素(β-HCG)2.3 mIU/ml(0～5 mIU/ml)、乳酸脫氫酶(LDH)1 115 IU/L(120～250 IU/L)、睪酮33.4 nmol/L(4.94～32.01 nmol/L)。

圖1 胸部CT：腫塊位于前縱隔，邊緣呈分葉狀，密度不均(圖1A、1B)；腫塊境界模糊不清，與上腔靜脈、前胸壁及心包分界不清(圖1C、1D)

1.2 手術(shù)、病理及免疫組化

2017年2月23日患者行縱隔腫瘤切除術(shù)。術(shù)中所見：腫瘤位于前縱隔，13.0 cm×8.0 cm×7.0 cm大小，邊緣模糊不清，周圍有浸潤并包繞左側(cè)頭臂靜脈。病理大體觀察：灰紅、灰白色不規(guī)則腫塊，6.5 cm×6.0 cm×6.0 cm，見部分包膜，切面灰白、實(shí)性、質(zhì)韌；鏡下所見(圖2)：膠原化纖維背景下見形態(tài)相對一致的多角形細(xì)胞彌漫浸潤，排列成大小不等巢團(tuán)狀，核形態(tài)不規(guī)則，部分可見核仁明顯，有分裂象，胞質(zhì)豐富、淡粉染色，部分空淡，瘤細(xì)胞間可見數(shù)量豐富的淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤。免疫組織化學(xué)染色結(jié)果：PLAP(>+)、SALL(>+)、OCT-4(>+)、CD3(>-)、CD20(>-)、TdT(>-)、CD1a(>-)、CKP(>-)、EMA(>-)、CD10(>-)、Mum(>-)、ALK(>-)、Ki-67(INDEX：50%～60%)。經(jīng)蘭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院會診并結(jié)合影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷為原發(fā)性精原細(xì)胞瘤。

圖2 前縱隔精原細(xì)胞瘤組織病理(HE×400)2A、2B：鏡下所見，排列相對一致的多角形細(xì)胞彌漫浸潤，排列成大小不等的巢團(tuán)狀，核形不規(guī)則，部分見有分裂象，胞漿豐富，淡粉染，部分空染，胞界欠清，瘤細(xì)胞見數(shù)量豐富的淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤

2 討論

2.1 診斷

縱隔精原細(xì)胞瘤無特殊癥狀，術(shù)前診斷困難，應(yīng)做到臨床、影像學(xué)表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查相結(jié)合。

2.1.1 臨床表現(xiàn) 原發(fā)縱隔精原細(xì)胞瘤典型者呈緩慢生長，早期多無癥狀，30%患者因體檢或常規(guī)胸片發(fā)現(xiàn)腫塊而就診[9-10]。癥狀一般出現(xiàn)在晚期，多表現(xiàn)為胸悶、胸痛、氣短、咳嗽等，若嚴(yán)重者壓迫上腔靜脈或喉返神經(jīng)時，可出現(xiàn)聲音嘶啞或上腔靜脈綜合征等[11-12]。發(fā)生轉(zhuǎn)移時，可出現(xiàn)癌性疼痛、胸腔積液及心包積液等相應(yīng)癥狀。此外原發(fā)縱隔精原細(xì)胞瘤因與睪丸精原細(xì)胞瘤組織學(xué)類型相同，若臨床檢查睪丸正常，則有以下可能:①原發(fā)性縱隔精原細(xì)胞瘤;②轉(zhuǎn)移隱匿性睪丸精原細(xì)胞瘤;③消退性睪丸精原細(xì)胞瘤轉(zhuǎn)移瘤[13-14]。一般需手術(shù)探查睪丸鑒別以上情況。但多數(shù)人不贊成手術(shù)探查睪丸。

2.1.2 影像學(xué)表現(xiàn) 縱隔精原細(xì)胞瘤影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，主要表現(xiàn)為前縱隔腫物，部分文獻(xiàn)報道中縱隔及后縱隔腫物[14]。CT顯示縱隔內(nèi)分葉狀、境界模糊不清的實(shí)性腫物，密度不均勻，無鈣化及脂肪密度，部分文獻(xiàn)報道可見鈣化[15]；增強(qiáng)掃描后呈輕至中度不均勻性強(qiáng)化，周圍脂肪間隙消失，腫物侵犯胸膜、心包時可出現(xiàn)胸腔積液及心包積液[16]。

2.1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 大部分患者伴有LDH輕度升高[17-18]；少數(shù)患者β-HCG及AFP升高，多無特異性[19]。本例患者較年輕，實(shí)驗(yàn)室檢查LDH及AFP均升高。

2.1.4 免疫組織化學(xué)檢查 提示PLAP(>+)、SALL(>+)、OCT-4(>+)。有文獻(xiàn)[20]報道，PLAP、SALL、OCT3、OCT4均可表達(dá)于精原細(xì)胞瘤，精原細(xì)胞瘤PLAP(>+)表達(dá)為80%，OCT4可100%陽性表達(dá)。本例PLAP、SALL及OCT4均呈陽性表達(dá)。

2.2 鑒別診斷

①胸膜間皮瘤，此病一般有石棉接觸史，病史對診斷有重要意義；②胸內(nèi)甲狀腺癌，CT掃描與甲狀腺相延續(xù)，有助于診斷；③淋巴瘤，多超出縱隔，并有其他部位的淋巴結(jié)腫大；④惡性畸胎瘤，實(shí)性成分較多的惡性畸胎瘤不易與其鑒別，但前者病灶常伴有脂肪、鈣化或骨化，對其診斷具有特異性；⑤胸腺瘤，尤其是侵襲性的胸腺瘤，此病好發(fā)于前上縱隔，多有重癥肌無力及低鉀血癥，一般可提示診斷；⑤縱隔型肺癌，多表現(xiàn)為縱隔的增寬、肺門影的增大或肺門區(qū)的腫塊等肺癌的一般征象。

2.3 治療及預(yù)后

惡性生殖細(xì)胞腫瘤包括縱隔原發(fā)性精原細(xì)胞瘤的治療,多提倡綜合治療及個體化治療[21-23]。該腫瘤多為對放療及化療敏感的低中度惡性腫瘤，故為放化療可治愈的腫瘤之一[24-25]。一般認(rèn)為術(shù)前可確認(rèn)完整切除、體積較小的病灶可考慮根治性腫瘤切除，手術(shù)后可以輔助放、化療以防止復(fù)發(fā)[26-28]。文獻(xiàn)報道以順鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療治療原發(fā)性縱隔精原細(xì)胞瘤， 治愈率近90%[29]。

綜上所述，原發(fā)性縱隔精原細(xì)胞瘤臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)無特異性，確診主要依靠病理、血清實(shí)驗(yàn)室檢查及免疫組織化學(xué)檢查。早期治療多以手術(shù)切除為主，并輔助放、化療。其預(yù)后與腫瘤周圍浸潤以及有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移相關(guān)。提高對本病的臨床、影像學(xué)及病理學(xué)診斷認(rèn)識，注意鑒別診斷，可減少誤診，盡早發(fā)現(xiàn)并綜合治療可提高生存率。

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