對(duì)2起卵巢惡性腫瘤患者使用順鉑腹腔化療致過(guò)敏性休克的根因分析及對(duì)策

李 琴，潘 靚，何亞林，明 先

卵巢癌是病死率最高的婦科惡性腫瘤，臨床上確診時(shí)約70%以上的患者已屬晚期，而且其播散轉(zhuǎn)移主要位于腹腔[1]。病人通常采用手術(shù)治療，術(shù)后輔以化療。而腹腔灌注化療是卵巢癌術(shù)后常用的方法，其目的是使化療藥物直接與腹腔內(nèi)腫瘤病灶接觸，殺死腫瘤細(xì)胞以增強(qiáng)治療效果[2]。2013年版《NCCN指南》推薦的卵巢癌一線化療方案為紫杉醇+順鉑(腹腔與靜脈聯(lián)合化療)或紫杉醇+卡鉑(靜脈化療)。順鉑藥物是一種重金屬絡(luò)合物，類(lèi)似雙功能烷化劑，能夠使用在抑制腫瘤細(xì)胞的治療中，抑制患者的DNA復(fù)制，是一種治療腫瘤的常見(jiàn)藥物，常見(jiàn)不良反應(yīng)包括骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)以及過(guò)敏反應(yīng)等[3]。根本原因分析法(RootCauseAnalysis，RCA)是一種回顧性不良事件分析工具，主要針對(duì)事件以一套邏輯的程序找出造成事件發(fā)生的根本原因，并執(zhí)行改善措施，避免類(lèi)似問(wèn)題重復(fù)發(fā)生的方法[4]。2016年3月至2016年9月，我院連續(xù)發(fā)生2起卵巢惡性腫瘤患者使用順鉑腹腔化療期間致過(guò)敏性休克事件，為了避免事件再次發(fā)生，筆者使用RCA對(duì)事件進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 腹腔化療方法

腹腔化療方案：全部患者按體表面積計(jì)算化療劑量，順鉑50～100mg/m2。灌注液要求：為生理鹽水500 ～1000稀釋?zhuān)嘧⒁悍胖煤銣叵浯_保溫度40～42攝氏度。穿刺部位：在臍與髂前上嵴連線的外1/3處，常規(guī)消毒皮膚進(jìn)行穿刺。灌注順序：穿刺成功后連接輸液器先用生理鹽水500mL滴入腹腔，觀察灌注滴速應(yīng)>100滴/分,且滴入500mL后腹壁無(wú)隆起，患者無(wú)特殊不適，再改滴小劑量的順鉑10mg+生理鹽水100mL，觀察患者無(wú)不良反應(yīng)后，再行生理鹽水500mL+剩余順鉑劑量腹腔灌注，化療藥物灌注完畢，用生理鹽水沖管后，再拔出穿刺針，避免將化療藥物滯留于皮下。腹腔化療后要求：協(xié)助患者更換不同體位，以使藥物充分接觸腹腔的各個(gè)壁面，遵醫(yī)囑使及時(shí)使用利尿劑并進(jìn)行水化，行健康教育。

2 事件描述

案例1 2016年3月28日16:45卵巢癌患者羅某，32歲(登記號(hào)01556599)行腹腔化療，成功穿刺固定后500mL生理鹽水以>100滴/分滴入，患者無(wú)不適，繼以生理鹽水100mL+DDP10mg滴入,16:55患者出現(xiàn)煩躁、面色潮紅、氣緊，訴全身麻木、胸悶，伴惡心、嘔吐，考慮DDP過(guò)敏，管床醫(yī)生立即停止用藥，通知主管護(hù)士及上級(jí)醫(yī)生，組織搶救。護(hù)士立即給予吸氧，床旁心電監(jiān)護(hù)：T:36.5℃、P65次/分、R23次/分、BP148/88mmHg、SPO292%，建立靜脈雙通道，遵醫(yī)囑靜脈使用地塞米松10mgiv。17:00患者仍煩躁，呼吸困難加重,P64次/分、R28次/分、BP105/78mmHg、SPO282%，請(qǐng)ICU及心內(nèi)科急會(huì)診，改鼻導(dǎo)管吸氧為面罩吸氧7L/分，異丙嗪25mgim,葡萄糖酸鈣1giv，下病危。17:08患者仍煩躁，呼吸困難加重，P145次/分，R30次/分、BP72/36mmHg、SPO260%，立即予氫化可的松100mg+0.9%NS50mLivgtt，氨茶堿0.25g+0.9%NS100mLivgtt。通知檢驗(yàn)科急查血常規(guī)、DIC、血?dú)夥治?、心肌酶學(xué)、BNP,通知床旁心電圖檢查。17:15患者意識(shí)欠清，呼之不應(yīng)，面色蒼白，大汗淋漓，尿失禁約500ml，P61次/分，R31次/分、BP77/32mmHg、SPO270%，立即予腎上腺素1mgiv,阿托品0.5mgiv,保留尿管。17:20患者仍意識(shí)不清，呼之不應(yīng)， 瞳孔對(duì)光放射存在，P161次/分，R33次/分、BP76/43mmHg、SPO287%，給予多巴胺200mg+0.9%NS30mL以5mL/h泵入。17:26患者呼之能應(yīng)，P164次/分，R27次/分、BP70/43mmHg、SPO287%，調(diào)整多巴胺10mL/h泵入。17:30血壓測(cè)不出，調(diào)整多巴胺15mL/h泵入，予平衡液500mL快速滴入，調(diào)整面罩吸氧8L/分。17:35患者意識(shí)恢復(fù)，呼之能應(yīng)，P153次/分，R27次/分、BP81/53mmHg、SPO289%，調(diào)整多巴胺20mL/h泵入，17:45患者神志清楚，精神差，對(duì)答切題，能完成指令動(dòng)作，P149次/分，R27次/分、BP88/60mmHg、SPO290%，搶救成功，考慮患者為過(guò)敏休克，繼續(xù)予積極抗過(guò)敏治療，維持生命體征，患者于2016年3月31日出院。

案例2 2016年9月2日17:00卵巢癌患者羅某，55歲(登記號(hào)6235162)行腹腔化療，成功穿刺固定后500ml生理鹽水以>100滴/分滴入，患者無(wú)不適，17:05生理鹽水100mL+DDP10mg滴入，17:08灌注完畢，患者無(wú)不良反應(yīng)，17:09予生理鹽水500mL+DDP90mg腹腔灌注，在灌注液體剩余100mL左右(約17:18)患者自訴全身發(fā)冷、胸悶，考慮DDP過(guò)敏，管床醫(yī)生立即停止用藥，通知主管護(hù)士及上級(jí)醫(yī)生，組織搶救。17:19護(hù)士予吸氧，建立靜脈雙通道，床旁心電監(jiān)護(hù)：T36.5℃、P90次/分、R23次/分、BP68/52mmHg、SPO285%，遵醫(yī)囑立即予腎上腺素0.5mgih, 異丙嗪25mgim，地塞米松20mgiv。17:24患者意識(shí)尚清楚，呼之能應(yīng)，P120次/分、R25次/分、BP80/50mmHg、SPO288%，改面罩吸氧7L/分。17:29患者意識(shí)清楚，呼之能應(yīng)，P102次/分、R27次/分、BP73/48mmHg、SPO289%，再次給予腎上腺素0.5mgih，給予多巴胺200mg+0.9%NS30mL以10mL/h泵入，改面罩吸氧8L/分。17:35患者意識(shí)清楚，呼之能應(yīng)，P95次/分、R22次/分、BP90/50mmHg、SPO292%，搶救成功，考慮患者為過(guò)敏休克，繼續(xù)予積極抗過(guò)敏治療，維持生命體征，患者于2016年9月4日出院。

3 方 法

3.1 成立RCA小組 小組由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、主任、護(hù)理組長(zhǎng)、主治醫(yī)生及帶教老師組成，護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)。各成員接受RCA知識(shí)培訓(xùn)，對(duì)事件相關(guān)資料進(jìn)行確認(rèn)，與當(dāng)事關(guān)系人面談，以了解事情全貌。

3.2 風(fēng)險(xiǎn)程度矩陣評(píng)估(SAC) 對(duì)2起卵巢惡性腫瘤患者使用順鉑腹腔化療致過(guò)敏性休克事件進(jìn)行SAC分析，作為案例是否需要RCA的判定理由。根據(jù)香港醫(yī)院管理局在《不良事件管理辦法》中提出的不良事件分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，0級(jí)：事件在執(zhí)行前被制止；Ⅰ級(jí)：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害；Ⅱ級(jí)輕微傷害，生命體征無(wú)改變，需要進(jìn)行臨床觀察及微處理；Ⅲ級(jí)中度傷害，部分生命體征改變，需要進(jìn)一步臨床觀察及簡(jiǎn)單處理；Ⅳ級(jí)：重度傷害，生命體征明顯改變，需要提升護(hù)理級(jí)別及緊急處理；Ⅴ級(jí)：永久性功能喪失；Ⅵ：死亡。該2起事件SAC評(píng)估均為Ⅳ級(jí)，并且發(fā)生前后不到半年，非常有必要進(jìn)行RCA。

3.3 資料收集還原現(xiàn)場(chǎng) 收集2起卵巢惡性腫瘤患者使用順鉑腹腔化療期間致過(guò)敏性休克事件中當(dāng)班護(hù)士、醫(yī)生、病人、家屬的訪談資料；查看病歷資料。RCA小組將所有問(wèn)答內(nèi)容按照時(shí)間順序羅列成事件序列表，對(duì)比主次關(guān)系及找出異同點(diǎn)。

3.4 查找近端原因RCA小組根據(jù)收集的相關(guān)信息資料進(jìn)行討論，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，專(zhuān)人負(fù)責(zé)記錄，列出該2起卵巢惡性腫瘤患者使用順鉑腹腔化療期間致過(guò)敏性休克事件的各種近端原因，根據(jù)人、機(jī)、料、法、環(huán)等方面逐一列舉，采取繪制魚(yú)骨圖來(lái)找出近端原因[5]。

圖一順鉑腹腔化療致過(guò)敏性休克事件魚(yú)骨圖

3.5 確認(rèn)根本原因 列出近端原因后，小組成員逐一論證，清理各原因之間的聯(lián)系，發(fā)掘其隱藏的根本原因。通過(guò)以下3個(gè)問(wèn)題來(lái)區(qū)別根本原因與近端原因：(1)當(dāng)此原因不存在時(shí)，該問(wèn)題還會(huì)發(fā)生嗎？(2)如果原因被糾正，此問(wèn)題還會(huì)因相同因素而再次發(fā)生嗎？(3)原因糾正后還會(huì)導(dǎo)致類(lèi)似事件的發(fā)生嗎？答“否”者為根本原因，答“是”者則為近端原因[6]。

4 結(jié) 果

2起卵巢惡性腫瘤患者使用順鉑腹腔化療期間致過(guò)敏性休克事件的根本原因包括：化療藥物的毒副反應(yīng)、科室缺乏高危病人的評(píng)估篩選規(guī)范、科室缺乏使用順鉑腹腔化療的安全使用指引、醫(yī)護(hù)人員急救知識(shí)培訓(xùn)和演練不夠、急救藥品的準(zhǔn)備不完善、沒(méi)有對(duì)高危病人進(jìn)行預(yù)處理、護(hù)士觀察病情不及時(shí)等。

5 擬定和執(zhí)行改善對(duì)策

5.1 化療藥物的毒副反應(yīng) 科室醫(yī)護(hù)人員應(yīng)通過(guò)培訓(xùn)認(rèn)識(shí)并重視順鉑發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的特點(diǎn)，高度警惕過(guò)敏反應(yīng)的前驅(qū)癥狀，及時(shí)識(shí)別病情的進(jìn)展。順鉑過(guò)敏多發(fā)生在化療8個(gè)療程之后，極少數(shù)發(fā)生在初始化療時(shí)，有一半過(guò)敏反應(yīng)為中度到重度。順鉑過(guò)敏與藥物劑型和給藥途徑無(wú)關(guān)，膀胱灌注、腹腔灌注及靜脈注射均可發(fā)生[7]。該案例兩位卵巢癌患者化療療程都在8個(gè)療程以上，案例1的患者既往沒(méi)有順鉑過(guò)敏史，案例2的患者前次使用順鉑腹腔灌注后曾發(fā)生過(guò)輕度的過(guò)敏反應(yīng)，表現(xiàn)為：全身皮膚輕微瘙癢伴散在皮疹。

5.2 科室缺乏高危病人的評(píng)估篩選規(guī)范 對(duì)于已接受多期順鉑化療，尤其是曾發(fā)生過(guò)輕微過(guò)敏征兆的患者應(yīng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，同時(shí)應(yīng)注意患者其它鉑類(lèi)藥物過(guò)敏史的收集，如：卡鉑、奧沙利鉑等。針對(duì)高危人群進(jìn)行預(yù)處理措施，化療前和化療中使用受體拮抗劑和糖皮質(zhì)激素預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)[8]。案例1和2的患者在使用大劑量的順鉑腹腔灌注前，都使用了小劑量的順鉑10mg+0.9%NS腹腔灌注預(yù)實(shí)驗(yàn)，案例1的患者在預(yù)實(shí)驗(yàn)期出現(xiàn)過(guò)敏性休克，案例2患者是通過(guò)了預(yù)實(shí)驗(yàn)，無(wú)不良反應(yīng)后，進(jìn)行大劑量順鉑腹腔灌注時(shí)發(fā)生的休克，這就提示我們，僅有預(yù)實(shí)驗(yàn)是不夠的，還應(yīng)該針對(duì)高危人群在化療前和化療中使用受體拮抗劑和糖皮質(zhì)激素。

5.3 科室缺乏使用順鉑腹腔化療的安全使用指引 制定使用順鉑腹腔化療的安全使用指引：(1)嚴(yán)格把控腹腔灌注的適應(yīng)證和禁忌癥；(2)腹穿操作要嚴(yán)格；(3)腹水較多者應(yīng)盡量排空腹水再注藥，但每次排出量應(yīng)小于5000mL；(4)室溫過(guò)低時(shí)，可將灌注液加熱至42攝氏度左右再行灌注，可使患者感到舒適，又能起到簡(jiǎn)易熱化療的增敏作用；(5)注入化療藥物前可用0.9%NS250mL+地塞米松10mg+2%利多卡因10mL等藥物先行滴入，可減輕患者疼痛，預(yù)防過(guò)敏；(6)觀察灌注滴速應(yīng)>100滴/分,且滴入500mL后腹壁無(wú)隆起，患者無(wú)特殊不適，方可更換化療藥物滴注，滴速減慢時(shí)，可適當(dāng)調(diào)整針柄方向；(7)大劑量順鉑腹腔灌注前，可使用小劑量的順鉑10mg+0.9%NS腹腔灌注預(yù)實(shí)驗(yàn)，預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)；(8)化療藥物滴完后，用生理鹽水沖管后，再拔出穿刺針，可避免將化療藥物滯留于皮下；(9)大劑量的順鉑腹腔灌注后，護(hù)士應(yīng)遵醫(yī)囑及時(shí)使用利尿劑并進(jìn)行水化，行健康教育。

5.4 醫(yī)護(hù)人員急救知識(shí)培訓(xùn)和演練不夠 我科腹腔化療多為輪轉(zhuǎn)醫(yī)生進(jìn)行操作，作為教學(xué)單位輪轉(zhuǎn)醫(yī)生又多為進(jìn)修醫(yī)生，他們?cè)谵D(zhuǎn)入化療病房前幾乎未接受過(guò)系統(tǒng)的婦科化療相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，加之科室年輕護(hù)士比例大，病情觀察和急救處理能力較差。針對(duì)這一現(xiàn)狀，我科室對(duì)新入職的護(hù)士以及輪轉(zhuǎn)醫(yī)生定期進(jìn)行急救知識(shí)培訓(xùn)和急救情景演練。

5.5 急救藥品的準(zhǔn)備不完善 我科搶救車(chē)備藥14種，不包括異丙嗪、葡萄糖酸鈣、氫化可的松等常用抗過(guò)敏藥物，搶救車(chē)中多巴胺備藥只有5支，解決不了臨床急救所需。同時(shí)我院床位緊張，病房床位擁擠而搶救車(chē)體積過(guò)大，不便于推送至床旁。針對(duì)這一現(xiàn)狀，我們?cè)O(shè)計(jì)了過(guò)敏專(zhuān)用應(yīng)急箱，應(yīng)急箱小巧，便于固定在醫(yī)生的腹腔灌注治療車(chē)上，里面配備藥物：腎上腺素2支、多巴胺10支、異丙嗪1支，氫化可的松10支、葡萄糖酸鈣2支，平衡液500mL1袋、5%GS250mL1袋。過(guò)敏專(zhuān)用應(yīng)急箱標(biāo)示清楚，同時(shí)配備簡(jiǎn)明的搶救流程指引卡，有專(zhuān)人管理，定期檢查，及時(shí)補(bǔ)充。

5.6 護(hù)士觀察病情不及時(shí) 腹腔灌注為醫(yī)生操作，護(hù)士因治療多，工作量大，沒(méi)有關(guān)注腹腔化療過(guò)程中，患者的自覺(jué)癥狀及病情變化，案例1和2均為醫(yī)生發(fā)現(xiàn)過(guò)敏癥狀出現(xiàn)后再通知護(hù)士協(xié)同搶救，因此我們的改善對(duì)策是：醫(yī)生執(zhí)行腹腔灌注時(shí)，主管護(hù)士應(yīng)在場(chǎng)觀察病人用藥反應(yīng)并進(jìn)行腹腔化療后的健康宣教。

6 體 會(huì)

根本原因分析著眼于改進(jìn)系統(tǒng)，而不是懲罰個(gè)人。從而使管理者的管理理念由“過(guò)錯(cuò)在人”轉(zhuǎn)變?yōu)椤斑^(guò)錯(cuò)在系統(tǒng)”[9]。通過(guò)對(duì)2起卵巢惡性腫瘤患者使用順鉑腹腔化療致過(guò)敏性休克的根因分析和對(duì)策擬定，我科管理者轉(zhuǎn)變了管理理念，通過(guò)頭腦風(fēng)暴法極大地提高了醫(yī)護(hù)人員的主動(dòng)參與安全管理的積極性，強(qiáng)化了醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)間的合作關(guān)系，培養(yǎng)了醫(yī)護(hù)人員風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力和處理能力，從根本上制定預(yù)防措施，尋找系統(tǒng)缺陷，從而避免類(lèi)似事件再次發(fā)生，確?；颊叩挠盟幇踩岣吲R床醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，有效促進(jìn)患者康復(fù)。

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