時間節(jié)點管理在急診胸痛處置流程中應有的有效性

曾 美

急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction，A-MI)是臨床常見的急性心血管疾病，是嚴重威脅人類健康的多發(fā)疾病之一，不但病死率高，而且是導致心力衰竭的主要原因。 我國近幾年在心臟介入治療方面發(fā)展迅速，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneouscoronaryintervention，PCI)冠狀動脈再通率較高，已成為再灌注治療的重要方法[1]。 目前共識是：治療ST段抬高型心肌梗死(STsegmenteleva-tionmyocardialinfarction，STEMI)的最佳方法是急診直接PCI。迅速再通閉塞血管，實現(xiàn)心肌再灌注，不但可以挽救缺血心肌，縮小梗死面積，保護心功能，防止發(fā)生心室擴大重塑，還能預防心力衰竭，降低病死率，并且改善長期預后[2]。 美國心臟病學會(AHA)指南推薦，應將患者送達醫(yī)院就診至球囊擴張(door-to-balloon，DTB) 時間控制在 90min以內(nèi)，并且將這一指標作為主要質(zhì)量控制標準,使患者能從PCI再灌注中最大程度地獲益[3]。我院急診科2015年8掛牌正式成立胸痛中心，通過胸痛流程的正規(guī)化培訓和對各流程節(jié)點的嚴格時間管理，取得一定的成效?，F(xiàn)報告如下：

1 臨床資料與方法

1.1研究對象 2015年2月至2015年7月醫(yī)院急診接診胸痛患者150例，最后確診為心肌梗死并實施PCI手術(shù)的50例納入對照組.，其中男性39例,女性11例，年齡25-87歲，平均年齡56歲，發(fā)病至就診時間20min-72h。2015年8月-2016年1月共接診胸痛患者161例，實施胸痛流程和時間節(jié)點管理，最后確診為心肌梗死并行PCI手術(shù)的50例，納入觀察組，其中男性患者42例，女性患者8例，年齡27-86歲，平均年齡56.5歲，發(fā)病至就診時間20min-72h。納入標準 (1)臨床資料完整，(2)非創(chuàng)傷性，兩組患者在年齡、性別、病情等臨床資料比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 傳統(tǒng)救治流程，主要內(nèi)容如下：對胸痛患者快速簡單分診，通知醫(yī)生護士常規(guī)給予心電監(jiān)護，吸氧，通知心電圖室醫(yī)生做心電圖，遵醫(yī)囑給以建立靜脈通道，靜脈采血送檢驗科化驗心肌酶譜心肌標志物，口服阿斯匹林和氯吡格雷，積極進行心理支持治療，穩(wěn)定病人情緒，與心內(nèi)?？漆t(yī)生溝通安排手術(shù)治療，從發(fā)病到啟動PCI的總時間控制在90分鐘之內(nèi)。

1.2.2 觀察組 針對胸痛患者實施標準化流程，急診、檢驗、心電圖、超聲檢查、心內(nèi)科治療，實施無縫銜接，各節(jié)點實施時間管理。護士采取“定人、定崗、定時、定位”的模式進行 搶救[4]。 定人、定崗：兩名責任護士明確分工，每一項操作責任到人，合作完成患者的搶救及手術(shù)準備。定時：接診時間不超過3min,要求在患者進入搶救室后5min內(nèi)完成首次心電圖檢查,20min內(nèi)出胸痛三項結(jié)果，均由急診護士床旁完成；遵醫(yī)囑30min內(nèi)給予阿司匹林、氯吡格雷嚼服，90min內(nèi)實施PCI治療。 定位：搶救所需的所有物品、儀器等一律在規(guī)定位置存放。護士快速接診病人后置患者于胸痛床位,護士快速做首次床旁心電圖,通知醫(yī)生,并在患者左手建立生理鹽水淺靜脈留置針通道，同時抽血行床旁胸痛三項標本檢測，胸痛三項出結(jié)果時間控制在2Omin以內(nèi)；通知心內(nèi)科醫(yī)生到達時間不超過5min,確診為心肌梗死與家屬溝通后接受PCI手術(shù)的，通知導管室15min內(nèi)完成術(shù)前準備。患者可以在辦理住院的同時行PCI手術(shù)。從各流程節(jié)點進行嚴格時間把控,讓PCI啟動時間做到越早越好。

1.3 觀察指標 接診時間、首次心電圖時間、胸痛三項出結(jié)果時間、啟動導管室的時間、搶救成功率。

1.4 統(tǒng)計學處理 計量資料的比較采用兩獨立樣本t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

觀察組患者在接診時間、首次心電圖時間、胸痛三項出結(jié)果時間、PCI急診啟動時間均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 兩組患者在接診時間、首次心電圖時間、胸痛三項出

3 討 論

3.1 規(guī)范化胸痛患者處理流程培訓，提高了急診心梗患者的確診率，縮短了診斷時間。AMI發(fā)病突然，病情發(fā)展快，早期病死率高，流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)[5]AMI死亡的患者約50%在發(fā)病后1小時內(nèi)猝死于院外，死因主要是心律失常。通過對胸痛患者中AMI患者的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，可有效提高搶救成功率，減少死亡率。通過對胸痛流程的規(guī)范化培訓，對護士實施急診床旁心電圖和床旁胸痛三項檢測的規(guī)范化培訓，減少了中間環(huán)節(jié)，做到檢查、治療、護理同步進行，使搶救時間最短效果最佳。

3.2 時間節(jié)點管理在標準化胸痛流程的應用，縮短了AMI患者在急診科的停留時間，對行PCI贏得了寶貴的時間。節(jié)點管理就是把一項較復雜的工作按時間或任務分割細化成多個節(jié)點，讓工作人員知道自己在每個節(jié)點的職責和任務，提高工作效率和經(jīng)營水平[6]?；谛赝椿颊叩牧鞒虝r間節(jié)點管理，通過對各節(jié)點的嚴格時間控制，使AMI患者在從接診時間到行PCI手術(shù)時間均控制在90min以內(nèi)，達到了國家胸痛中心的要求，也凸顯了急診救治的整體水平。

3.3 基于胸痛流程的時間節(jié)點管理，提高了患者和家屬的滿意度，提升了急診護士護理水平。隨著社會的迅猛發(fā)展，AMI患者發(fā)病率高，男性患者多于女性患者，中青年患者占了較大的比例，這部分患者作為社會和家庭的主要力量，對患者康復的期望值高。通過時間節(jié)點的嚴格控制，提高了搶救的成功率，同時也提升了急診護理水平。

[1]宋莉，顏紅兵，楊進剛，等. 不同臨床路徑對ST段抬高心肌梗死 患者就診至球囊擴張時間影響的研究[J]. 心肺血管病雜志，2011，30(2)：99-102.

[2]安健，李保，王敬萍，等. 新型急診綠色通道模式對急性心肌梗 死患者行直接PCI術(shù)療效的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2009，7(10)：1150-1152.

[3]ANTMANEM,HANDM,ARMSTRONGPW,etal. 2007focusedupdateoftheACC/AHA2004guidelinesforthemanagementofpa-tientswithST-elevationmyocardialinfarction:areportoftheAmericancollegeofcardiology/Americanheartassociationtaskforceonpracticeguidelines[J].Circulation, 2008, 117 (2): 296-329.

[4]程寶珍，張小紅，牛娟.急診全程優(yōu)化護理在搶救急性心肌梗死患者中的應用[J]. 護理學雜志，2012，27(5)：9-11.

[5]高潤霖，朱文玲，胡大一，等．急性心肌梗死診斷和治療指南[J]． 中華心血管病雜志，2001，29(12) ：710-725.

[6]潘靜君,王志亮,朱辛等.節(jié)點成本管理法的實踐[J].經(jīng)營與管理,2011(2):60-62.