579例急性心肌梗死患者臨床特點分析

廖雙華，鄭文武，劉 盼，黃冬梅，劉 茜，李 丹

急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction,AMl)是臨床常見的一種心血管病(CVD)[1]，是由于冠狀動脈急性閉塞、血流中斷引起的持久、嚴(yán)重的心肌缺血壞死。由于發(fā)病突然，常發(fā)生惡性心律失常、心力衰竭、猝死，嚴(yán)重威脅患者的生命健康[2]。隨著人民生活水平不斷提高，暴露于心血管疾病危險因素的機(jī)會增加，AMI發(fā)病率和死亡率逐漸升高。探索各種心血管疾病危險因素與AMI的關(guān)系，有的放矢地預(yù)防、治療和制定康復(fù)方案變得愈加重要。本文將探討AMI患者的發(fā)病特點及規(guī)律，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2014年1月—2017年4月住院的579例AMI患者的臨床資料為研究樣本，通過病史資料分析，探討AMI的危險因素、臨床特征及其相關(guān)性。排除標(biāo)準(zhǔn)：已知腫瘤或系統(tǒng)性疾病(結(jié)締組織病、腎病綜合征)患者，急、慢性嚴(yán)重感染患者，嚴(yán)重肝、腎功能不全患者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用全球統(tǒng)一定義[3]心臟標(biāo)記物的改變至少有一次數(shù)值超過參考上限的99百分位，并存在以下其中一項心肌缺血證據(jù):(1)臨床癥狀(AMI疼痛超過30min)；(2)心電圖出現(xiàn)新的心肌缺血變化(包括ST-T改變和左束支傳導(dǎo)阻滯)；(3)心電圖出現(xiàn)新的病理性Q波；(4)影像學(xué)顯示存活心肌喪失或室壁運(yùn)動異常。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計分析，計量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(X±s)表示，計數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；對大于3個分組的計數(shù)資料，當(dāng)P<0.05時兩兩比較，應(yīng)用四格表分割后的χ2進(jìn)行比較。以P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況 本組AMI患者中男性406例，女性173例，男性明顯多于女性，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；納入平均年齡65.25±12.11歲，其中60～79年齡段占比最高，占比60.3%，低年齡即年齡小于45歲40例，占比6.9%；來自城區(qū)的202例，鄉(xiāng)鎮(zhèn)的377例，鄉(xiāng)鎮(zhèn)患者明顯高于城區(qū)患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；發(fā)病季節(jié)中冬季發(fā)病率最高，占比29.7%，其次為春季28%，秋季23.3%，夏季為20%，見圖1。

圖1AMI患者年齡段占比分布情況(n)

2.2 發(fā)病情況 發(fā)病前無任何誘因患者最多(54.4%)，其次誘發(fā)因素主要為活動36.4%，受涼5.9%，其它3.4%；主訴主要癥狀：胸痛67.0%、呼吸困難9.8%、胸悶7.8%、心悸3.6%、劍突下疼痛3.1%、暈厥2.1%、其他(無、黑曚、嘔吐等)6.6%，其中胸痛、胸悶、呼吸困難占絕大部分(84.6%)；在急診治療中有293例(50.6%)采用急診PCI治療，男女治療差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.934)。

2.3 危險因素及合并癥分布 本研究中主要分析的相關(guān)危險因素有吸煙、飲酒、家族史、血脂異常，而其中吸煙、血脂異常為獨立的危險因素(P<0.01)，見表1。

表 1 AMI患者危險因素logistic回歸分析(n[%])

AMI患者中合并其他慢性疾病的有348例，分別為高血壓187例(53.7%)、高血壓+糖尿病63例(18.1%)、糖尿病44例(12.6%)、腦梗死10例(2.9%)、其他(12.7%)，見圖2。

2.4 冠脈造影檢查 本次579例AMI患者中，223例(38.5%)沒有行冠脈造影檢查；356例(61.5%)患者冠脈造影發(fā)現(xiàn)病變血管(以血管狹窄程度>50%以上為標(biāo)準(zhǔn)[4])，數(shù)量分布結(jié)果：多支(三支及以上)血管44.9%、LAD19.7%、LAD+RCA11.8%、LAD+LCX9.3%、LCX+RCA5%、RCA3.7%、LCX2.8%、無狹窄2.5%，見圖3。

圖2AMI患者合并其他慢性疾病情況分布圖(n)

圖3AMI患者冠脈造影病變部位分布(n)(n)

2.5AMI合并高血壓、糖尿病特征分析AMI患者在合并慢性疾病中以高血壓、糖尿病為主要合并癥，故將患者分為AMI、AMI+HBp和AMI+DM三個組，分析AMI合并慢性病之間的臨床特征是否存在明顯差異，對臨床診療及預(yù)后評估有著重要價值。

2.5.1 危險因素分布 三組患者在性別、飲酒、家族史、血脂異常中差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義，P值均>0.05；三組患者年齡(P<0.01)、吸煙(P=0.007)、既往診斷冠心病(P=0.027)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；年齡：AMI組與AMI+HBp組、AMI+DM組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，F(xiàn)值分別為16.816、4,259，P值分別為<0.01、0.04；AMI+HBp與AMI+DM組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，F(xiàn)=0.161P=0.689；吸煙：AMI組與AMI+HBp組、AMI+DM組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，χ2值分別為6.409、6.141，P值分別為0.011、0.013；AMI+HBp組與AMI+DM組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，χ2=0.859P=0.354；既往診斷冠心?。篈MI組與AMI+HBp組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，χ2=6.67，P=0.01，AMI組與AMI+DM組、AMI+HBp組與AMI+DM組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，χ2值分別為2.02、0.39，P值分別為0.055、0.533，見表2。

2.5.2 住院期間不良事件情況 入院后三組患者發(fā)生心律失常、感染情況差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05；發(fā)生心衰(P=0.009)、低血壓(P=0.011)、再次發(fā)生梗死(P=0.045)、病死率(P=0.045)中差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。發(fā)生心衰：AMI組與AMI+HBp組、AMI組與AMI+DM組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，χ2值分別為6.96、5.25，P值分別為0.008、0.022，AMI+HBp組與AMI+DM組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，χ2=1.23，P=0.672；發(fā)生低血壓：AMI組與AMI+HBp組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，χ2=9.05，P=0.002，AMI組與AMI+DM組、AMI+HBp組與AMI+DM組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，χ2值分別為0.46、1.53，P值分別為0.494、0.215；再次梗死：AMI組與AMI+HBp組、AMI組與AMI+DM組、AMI+HBp組與AMI+DM組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，χ2值分別為2.9、1.94、0.08，P值分別為0.088、0.132、0.779；病死率：AMI組與AMI+HBp組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，χ2=6.01，P=0.013，AMI組與AMI+DM組、AMI+HBp組與AMI+DM組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，χ2值分別為1.12、1.91，P值分別為0.29、0.167，見表3。

表3 AMI、AMI+HBp、AMI+DM患者住院期間不良事件統(tǒng)計

2.5.3 臨床指標(biāo) 入院檢查結(jié)果比較：TG(P=0.007)、HDL-C(P=0.048)、UA(P=0.008)、Cr(P=0.001)，三組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，其中AMI組TG、Cr水平較其余兩組低(P<0.05)，HDL-C較其余兩組高(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，見表4。

表4 AMI、AMI+HBp、AMI+DM患者臨床指標(biāo)比較

3 討 論

本研究中男性AMI患者明顯高于女性，考慮主要與女性雌激素有抗動脈粥樣硬化這一保護(hù)作用有關(guān)[5]。同時，女性吸煙人數(shù)相對較少，其危險因素也相對較少。本研究AMI患者以中老年為主，但需注意的是本研究中有40例患者年齡在45歲以下，AMI有年輕化的趨勢[6]。所以，冠心病的預(yù)防要從青少年開始，關(guān)注生活行為方式，開展針對性的健康教育，對延緩冠脈病變發(fā)生發(fā)展，減少心肌梗死發(fā)生率具有積極作用。本研究中AMI鄉(xiāng)鎮(zhèn)患者較城區(qū)患者數(shù)量多，與往年調(diào)查統(tǒng)計結(jié)果相反，考慮可能與鄉(xiāng)鎮(zhèn)生活水平提高、生活方式轉(zhuǎn)變更快以及本地區(qū)地理位置及城鄉(xiāng)范圍、人口數(shù)量區(qū)別大有關(guān)。AMI發(fā)病與氣候條件相關(guān)，具有明顯的季節(jié)性，高發(fā)時期均是氣溫較低且溫差變化大的時期[7]。本研究AMI發(fā)病以冬春季為高發(fā)期(特別是12、1、3月)，可能與本地區(qū)氣候變化有關(guān)。本研究AMI患者發(fā)病以活動為主要誘發(fā)因素，以胸痛為主要癥狀，但也有相當(dāng)比例的患者無明顯誘發(fā)因素，且癥狀不典型，甚至無癥狀。結(jié)果提示：門診、臨床診療時需仔細(xì)、全面和系統(tǒng)，盡可能減少誤診、漏診。

年齡、性別是AMI發(fā)生的非可控性危險因素，在臨床工作中，更有意義的是可控性危險因素。本研究發(fā)現(xiàn)：吸煙、血脂異常是AMI發(fā)病的兩個獨立危險因素。吸煙通過誘發(fā)炎癥、氧化應(yīng)激作用等引起冠脈粥樣硬化[8]，損傷血管內(nèi)皮，促進(jìn)血小板聚集，抑制內(nèi)纖溶系統(tǒng)激活，導(dǎo)致急性動脈內(nèi)血栓形成。此外，還易引起冠脈痙攣[9]，這與本研究中少部分患者冠脈造影檢查提示血管無狹窄，考慮為單純冠脈痙攣所致心肌梗死；脂質(zhì)代謝異常是動脈粥樣硬化重要的危險因素。本組AMI患者中血脂代謝異常的比例達(dá)到61.5 %，比西班牙GWTG-CAD研究的 42.9 %[10]及自新加坡急性心肌梗死注冊研究的 49.6 %[11]還高，這可能與當(dāng)?shù)仫嬍巢町愊嚓P(guān)。因此，及時篩查出血脂異常人群，對心肌梗死高危人群強(qiáng)化他汀類藥物治療意義重大；高血壓、糖尿病同樣是AMI的主要危險因素。我國人群高血壓的知曉率、治療率、控制率較低，這導(dǎo)致更多的心血管事件和并發(fā)癥發(fā)生。本研究中AMI合并高血壓患者比例為53.7%，對照國內(nèi)外大型AMI注冊研究的資料[11]，這一比例更是高達(dá)60.5%～69%，考慮本研究中有部分患者發(fā)生AMI前已出現(xiàn)血壓升高而未能及時發(fā)現(xiàn)，待AMI發(fā)生后心肌廣泛壞死、心排血量急劇下降導(dǎo)致血壓不再升高有關(guān)，糖尿病患者由于存在胰島素抵抗、凝血Ⅷ因子增高、血小板功能增強(qiáng)等導(dǎo)致心血管事件的發(fā)生[12]。研究發(fā)現(xiàn)接近一半AMI患者為多支血管病變，而這部分患者中危險因素多在 2個及以上。相對而言，單支病變及雙支病變者的危險因素則以1～2個為主，說明危險因素的多少與冠脈病變的嚴(yán)重程度成正相關(guān)，通過有效地控制危險因素的個數(shù)可以有效延緩冠脈病變的發(fā)生發(fā)展。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)青中年患者以單純AMI較多，老年患者常合并高血壓、糖尿病等，單純AMI患者中吸煙患者較多，多為初發(fā)心梗，住院期間不良事件發(fā)生率及病死率明顯低于合并高血壓、糖尿病者。因青中年患者全身情況及耐受性等均優(yōu)于老年患者，在積極藥物治療及開通血管、解除堵塞等手術(shù)治療后病情恢復(fù)一般較好，而合并高血壓、糖尿病患者住院期間不良事件發(fā)生率及病死率相當(dāng)。因此，嚴(yán)密監(jiān)測和規(guī)范控制血壓、血糖，二級預(yù)防意義重大。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極引導(dǎo)AMI患者改善生活方式，識別并管理風(fēng)險因素，預(yù)防并控制AMI的發(fā)生。

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