低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)原發(fā)性失眠癥的療效研究

沈秀梅，王志廣

隨著生活節(jié)奏的加快和社會(huì)壓力的增大，失眠癥的發(fā)生率越來越高。國外研究顯示，該病影響10～15%的成年人，全球約有20～30%的人被失眠困擾[1]?！?015年中國睡眠指數(shù)報(bào)告》指出：我國約有31.2%的人存在嚴(yán)重睡眠問題，長(zhǎng)期的睡眠障礙不僅降低生活質(zhì)量，影響工作和日常生活等社會(huì)功能，而且還會(huì)引發(fā)一系列軀體和精神疾病，如心血管、代謝性疾病、癌癥、抑郁癥等[2]。因此，重視和發(fā)展睡眠醫(yī)學(xué)是保障全民身心健康的重要措施。目前失眠癥的治療措施有藥物治療和非藥物治療[3]，由于藥物治療會(huì)導(dǎo)致一系列不良后果，故非藥物治療在失眠癥的治療地位越來越重要[4]。經(jīng)顱磁刺激治療失眠癥國內(nèi)外均已有研究，單純經(jīng)顱磁刺激治療失眠癥國內(nèi)報(bào)道甚少。為此，我們進(jìn)行了低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療原發(fā)性失眠癥的研究，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取本市精神衛(wèi)生中心睡眠門診2017年1月—2017年6月收治的98例原發(fā)性失眠癥患者為研究對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn)：符合ICD-10原發(fā)性失眠癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)各類精神疾病伴發(fā)的失眠，不寧腿綜合征，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征及各種異態(tài)睡眠；(2)正在服用各種助眠藥物的患者；(3)藥物濫用者；(4)有飲用濃茶、咖啡、吸煙量較大者；(5)伴有各種軀體疾病者；(6)妊娠婦女；(7)體內(nèi)安裝支架、起搏器及其他金屬者。98例患者按入院先后順序隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組。研究組49例，其中男20例，女29例；平均年齡(40.6±9.2)歲；平均病程(7.4±5.6)月；職業(yè)：農(nóng)民5例，職員10例，教師8例，個(gè)體經(jīng)營(yíng)者8例，醫(yī)師5例，護(hù)士5例，其他職業(yè)8例；文化程度：小學(xué)3例，初中20例，高中及相當(dāng)于高中16例，大專以上學(xué)歷10例。對(duì)照組49例，其中男22例，女27例；平均年齡(41.4±8.9)歲；平均病程(8.1±6.2)月；職業(yè)：農(nóng)民6例，職員9例，教師6例，個(gè)體經(jīng)營(yíng)者10例，醫(yī)師3例，護(hù)士8例，其他職業(yè)7例；文化程度：小學(xué)4例，初中19例，高中及相當(dāng)于高中14例，大專以上學(xué)歷12例。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p>0.05)。

1.2 研究方法 研究組使用rTMS治療，采用YRDCCY-I型經(jīng)顱磁刺激儀(武漢依瑞德制造)，8字形線圈，患者取坐位，刺激部位為右額葉背外側(cè)區(qū)，線圈放置與顱骨平行，刺激強(qiáng)度為80～130%運(yùn)動(dòng)閾值，刺激頻率為0.5～1Hz，刺激時(shí)間10～20s，間歇時(shí)間2～5s，重復(fù)次數(shù)48～100次，治療時(shí)間20m。入組后第2日治療，每周5次，連續(xù)4周。對(duì)照組給予假刺激，方法與研究組相同，操作時(shí)將輸出強(qiáng)度降低到20%，使之遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于大腦皮層產(chǎn)生生理反應(yīng)的強(qiáng)度[5]。

1.3 觀察指標(biāo) 應(yīng)用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)(PSG)、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)量表評(píng)估患者主、客觀睡眠改善情況，判斷療效；焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)定患者心理狀況改善情況。于入組前及治療四周后上述指標(biāo)各評(píng)定一次，將評(píng)定結(jié)果進(jìn)行比較。多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)室內(nèi)溫度保持在22℃左右，為避免首夜效應(yīng)的影響，對(duì)每位患者進(jìn)行連續(xù)兩夜的測(cè)查，以第二夜的數(shù)據(jù)為研究數(shù)據(jù)，在測(cè)查中如發(fā)現(xiàn)原發(fā)性失眠癥以外的疾病即剔除研究。PSG測(cè)量指標(biāo)為：(1)睡眠總時(shí)間；(2)入睡時(shí)間；(3)覺醒時(shí)間；(4)睡眠效率，睡眠總時(shí)間/總記錄時(shí)間；(5)睡眠結(jié)構(gòu)：非快速眼動(dòng)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期睡眠、快速眼動(dòng)睡眠。PSQI評(píng)定每位患者近1月的睡眠質(zhì)量，本量表由19個(gè)自評(píng)和5個(gè)他評(píng)條目構(gòu)成，總分范圍為0～21分，要求被試者在5～10分內(nèi)完成問卷調(diào)查，得分越高表示睡眠越差。焦慮自評(píng)量表(SAS)是一個(gè)含有20個(gè)項(xiàng)目，分為4級(jí)評(píng)分的自評(píng)量表，用于評(píng)出焦慮病人的主觀感受，根據(jù)患者最近一星期的實(shí)際情況進(jìn)行評(píng)定，SAS的主要統(tǒng)計(jì)指標(biāo)為總分，標(biāo)準(zhǔn)分越高，癥狀越嚴(yán)重。

1.4 安全性評(píng)估 在rTMS治療過程中記錄患者發(fā)生的不良事件，治療前后測(cè)查患者的心率、血壓和心電圖。本研究中PSG測(cè)查、PSQI、SAS均為盲式評(píng)定，評(píng)定者不參與臨床治療過程。本研究方案經(jīng)臨沂市精神衛(wèi)生中心醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均簽署書面知情同意書。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)一分析。計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用X±S表示，兩組指標(biāo)比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 研究組完成研究46例，脫落3例；對(duì)照組完成39例，脫落10例，兩組共計(jì)完成85例，脫落原因均為患者自感無效。

2.2 兩組治療前后SAS、PSQI、PSG和睡眠結(jié)構(gòu)比較 治療前兩組患者SAS評(píng)分、PSQI評(píng)分、入睡時(shí)間、覺醒時(shí)間、總睡眠時(shí)間和睡眠結(jié)構(gòu)等方面比較均無差異；治療后研究組各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)有明顯改善，而觀察組各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)無明顯變化；兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較差異顯著(P<0.05)，見表1。

2.3 兩組患者安全性分析 所有患者在治療過程均無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，治療組出現(xiàn)4例早期刺激部位輕微疼痛，但能耐受，繼續(xù)治療后疼痛減輕或消失；觀察組3例對(duì)噪音有反應(yīng)，但能耐受，不影響治療。兩組患者治療前后心率、血壓、心電圖均無明顯變化。

表1 兩組患者治療前后PSQI、SAS、PSG和睡眠結(jié)構(gòu)比較

3 討 論

國內(nèi)外對(duì)睡眠障礙從心理、社會(huì)、生物學(xué)方面做了大量研究，內(nèi)容涵蓋睡眠的生物學(xué)機(jī)制和各類睡眠-覺醒障礙的病理生理機(jī)制、臨床評(píng)估、診斷、治療及預(yù)防等方面，但目前尚存在一些問題和不足[2]。首先是失眠癥的病因假說缺乏明確的證據(jù)支持，故大多數(shù)治療僅對(duì)部分患者有效并可能產(chǎn)生不良反應(yīng)；其次是大多數(shù)患者所選擇的治療手段不一[6]；第三是失眠常常與軀體、精神等疾病共患。因此，尋求對(duì)失眠癥安全、有效、便捷的治療方式顯得尤為重要。既往對(duì)失眠癥的治療措施主要有認(rèn)知行為治療和藥物治療，由于長(zhǎng)期使用催眠藥會(huì)導(dǎo)致一系列不良后果，而認(rèn)知行為治療見效慢，患者的依從性較差，故上述治療措施均有不足之處。張彬主編的《中國失眠障礙診斷和治療指南》中已將物理治療作為治療失眠癥的措施之一。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激是一種安全、無創(chuàng)傷、無疼痛的新型認(rèn)知神經(jīng)科學(xué)技術(shù)，它利用時(shí)變磁場(chǎng)使大腦皮層產(chǎn)生感應(yīng)電流，通過改變大腦皮層神經(jīng)細(xì)胞的動(dòng)作電位而影響腦內(nèi)代謝和神經(jīng)組織的電位活動(dòng)，進(jìn)而對(duì)刺激區(qū)域及相關(guān)區(qū)域產(chǎn)生影響，所產(chǎn)生的生物學(xué)效應(yīng)可持續(xù)到刺激停止后的一段時(shí)間。一般來說，高頻(>5Hz)rTMS對(duì)大腦皮層的興奮具有促進(jìn)作用，而低頻(≤15Hz)rTMS則對(duì)大腦皮層的興奮性產(chǎn)生抑制，基于它能調(diào)節(jié)大腦皮層的興奮性而被廣泛地應(yīng)用于精神病學(xué)的臨床診斷與治療[7-8]。由于低頻(≤15Hz)rTMS能夠抑制大腦皮層的興奮性，可促進(jìn)5羥色胺(5-HT)和-氨基丁酸(GABA)的釋放[9]，而5-HT是引起睡眠的重要神經(jīng)遞質(zhì)[10]，GABA又是哺乳動(dòng)物中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)重要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)[11]。低頻rTMS通過調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)與睡眠相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)而改善機(jī)體睡眠-覺醒周期，從而改善睡眠[12]。

近年來，國內(nèi)外神經(jīng)精神病學(xué)界開始關(guān)注rTMS對(duì)失眠癥的研究。Kunze等將rTMS用于兩位初期慢性失眠患者發(fā)現(xiàn)：患者失眠潛伏期均縮短，總睡眠時(shí)間與REM睡眠均有延長(zhǎng)[13]。國內(nèi)劉運(yùn)洲等[14]研究顯示：rTMS能夠提高睡眠質(zhì)量。顧平等[15]、馬鑫等[16]、李凝等[17]、杜忠德等[18]、劉海波等[19]將rTMS用于不同疾病的患者均對(duì)睡眠有改善。余正和等使用rTMS聯(lián)合唑吡坦治療原發(fā)性失眠取得了較好的療效。單純由重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療失眠癥的研究國內(nèi)尚無報(bào)道，本研究率先單一使用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療失眠癥，以此來評(píng)價(jià)本治療方法對(duì)失眠癥的療效，研究中使用了客觀監(jiān)測(cè)指標(biāo)(PSG)、主觀監(jiān)測(cè)指標(biāo)(PSQI)來評(píng)價(jià)本方法對(duì)失眠的療效，并對(duì)患者因失眠所致焦慮前后進(jìn)行了對(duì)照研究。

本研究目的是探討單一使用rTMS對(duì)原發(fā)性失眠癥的治療效果。為防止因rTMS對(duì)患者的暗示作用，我們使用了真刺激與假刺激的對(duì)照研究，并對(duì)研究者使用PSQI、PSG評(píng)定和監(jiān)測(cè)，以便從主客觀確定原發(fā)性失眠癥患者治療情況，以防誤診。同時(shí)，對(duì)失眠伴發(fā)的焦慮進(jìn)行治療前后的對(duì)照評(píng)定，關(guān)注了患者的心理變化，更能客觀地說明rTMS改善睡眠給患者帶來的變化。研究結(jié)果顯示：治療后研究組各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)均明顯改善，而觀察組各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)無明顯改善，兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較差異有顯著性意義(P<0.05)。所有患者在治療過程均無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，兩組患者治療前后心率、血壓、心電圖均無明顯變化。本研究表明：?jiǎn)渭兪褂胷TMS治療原發(fā)性失眠癥安全有效，值得臨床推廣。

本研究存在樣本量較小，觀察時(shí)間較短，未設(shè)藥物或認(rèn)知行為治療對(duì)照組等不足，今后有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間及與藥物或認(rèn)知行為治療進(jìn)行對(duì)照研究。

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