老年患者發(fā)生ICU綜合征的原因分析與護(hù)理進(jìn)展

顧穎

（上海市浦東新區(qū)合慶社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 浦東 201201）

引言

1966年，McKegney首次報(bào)道了因ICU監(jiān)護(hù)引起精神障礙的病例，提出ICU綜合征的概念。1985年，日本學(xué)者黑澤尚提出ICU綜合征的新概念，即在ICU監(jiān)護(hù)的患者意識清醒2～3天后出現(xiàn)譫妄狀態(tài)和其他病癥，并且這些表現(xiàn)在轉(zhuǎn)入普通病室后3～4天依然存在的，稱為ICU綜合征[1]。ICU綜合征的發(fā)生可加重原發(fā)疾病，增加術(shù)后并發(fā)癥和病死率，導(dǎo)致患者康復(fù)延遲或死亡[2]。

老年人是特殊的群體，身體的各種機(jī)能在衰退，再加上各種慢性疾病，伴隨著城市人口的老齡化，所以老年患者的就醫(yī)人數(shù)也在不斷攀升，也使得入住ICU的65歲以上老年患者的比例已超過50%。因此如何預(yù)防和減少老年病人發(fā)生ICU綜合征，制定有針對性的護(hù)理措施至關(guān)重要。

1.臨床表現(xiàn)

1.1 情感障礙

多數(shù)表現(xiàn)為恐懼、焦慮、抑郁等，甚至輕生等念頭。

1.2 行為動作障礙

行為動作失常，如亂叫、撕衣毀物、打人罵人等。

1.3 譫妄狀態(tài)

最常見，表現(xiàn)為煩燥不安、言語錯(cuò)亂、幻聽幻視等。

1.4 思維障礙

如思維破裂、妄想等。

1.5 智能障礙

老年患者在ICU監(jiān)護(hù)中(或后)發(fā)生的癡呆，也屬智能障礙范疇。

1.6 其他癥狀

如失眠、頭痛、便秘或腹瀉、皮膚異樣感等。

2.原因及分析

2.1 個(gè)體因素

患者年齡、文化層次以及對疾病認(rèn)識不足及性格內(nèi)向、疾病認(rèn)知水平等個(gè)體因素差異，容易發(fā)生ICU綜合癥。

2.2 疾病因素

ICU患者的病情都是危重、瞬息萬變的，而老年患者往往基礎(chǔ)疾病多，加劇了患者生理和心理健康的損害，使患者常常感到面臨死亡的危險(xiǎn)。如周一思[3]認(rèn)為具有腦血管疾病、藥物中毒、術(shù)后并發(fā)癥等基礎(chǔ)疾病患者，這些都大大地增加了ICU綜合征的發(fā)生。

2.3 環(huán)境因素

病人往往在意識不清的時(shí)候被送入ICU，由于ICU環(huán)境的特殊性，到處都是一些重癥監(jiān)護(hù)儀，等患者醒來容易發(fā)生文化休克[4]，從而產(chǎn)生一系列的緊張恐懼心理。

2.3.1 視聽感覺超負(fù)荷 ICU患者病情危重，需要24小時(shí)的監(jiān)護(hù)[5]，每日入眼所見的都是密集的監(jiān)護(hù)儀與治療器械，持續(xù)性的燈光照射對日、夜的定向感大大降低及醫(yī)護(hù)人員忙碌工作的身影， 身邊其他患者痛苦的呻吟聲及危重病人的搶救與死亡這些都給患者造成了心理壓抑。Kahn等[6]認(rèn)為ICU室影響患者休息的突發(fā)搶救、家屬哭喊聲、儀器警報(bào)聲等噪聲這些都造成了患者視聽感覺超負(fù)荷，更容易讓意識清醒的患者產(chǎn)生恐懼、緊張、焦慮的心理反應(yīng)。

2.3.2 與親友隔離 監(jiān)護(hù)病房的患者因病情危重，抵抗力極弱，為了防止交叉感染，不允許家屬時(shí)刻陪護(hù)與照顧?；颊邥心吧⒓拍?、恐懼、被遺棄之感，出現(xiàn)分離性焦慮。也沒能及時(shí)得到外界和親友的信息，特別是老年患者就會拒絕治療與護(hù)理。

2.3.3 溝通障礙 監(jiān)護(hù)室醫(yī)護(hù)人員因終日忙于各種重大搶救及日常治療護(hù)理，不能與患者有效溝通；另外，有些患者由于疾病原因，如氣管插管及氣管切開行呼吸機(jī)輔助呼吸的患者，均可因與醫(yī)護(hù)人員溝通無效，導(dǎo)致正常的需求也無法滿足產(chǎn)生各種消極情緒，尤其是全麻或昏迷初醒期患者[7]。

2.3.4 醫(yī)護(hù)人員因素 如果醫(yī)護(hù)人員在床旁肆意討論病情，或者看到多名醫(yī)生同時(shí)到床旁查房：譬如主任查房、教學(xué)查房、專家會診等均會增加患者的焦慮和不安全感。據(jù)汪穎[8]報(bào)道：在ICU期間對患者休息影響的最大因素依次是醫(yī)護(hù)人員經(jīng)常來進(jìn)行查房、治療操作打攪休息(31.0%)自身管道束縛太多影響休息(27.8%)，監(jiān)護(hù)室內(nèi)各種治療儀器使用發(fā)出噪音太大影響休息(20.9%)，ICU病房晝夜不關(guān)燈影響休息(17.7%)?；颊哂凶銐虻乃吲c休息可以減少ICU綜合征的發(fā)生。

2.3.5 生活能力的缺陷 ICU患者大多病情危重，加上各種監(jiān)護(hù)儀及器械導(dǎo)管的受限，生活無法自理。有時(shí)對于行為行動失常的病人如亂叫、打人罵人等，被迫使用約束帶，阻止他們的過激行為，使其更好配合治療，大大限制了活動范圍，發(fā)生明顯的心理反應(yīng)如逆反，恐懼等也導(dǎo)致ICU綜合癥的發(fā)生。

2.4 手術(shù)因素

一些重大的手術(shù)，譬如心、腦、腎等重要臟器的手術(shù)都可導(dǎo)致ICU綜合癥的發(fā)生。

2.5 藥物及體液因素

如鎮(zhèn)痛藥利多卡因治療心律不齊，靜脈滴注速度達(dá)4mg/min，大部分患者出現(xiàn)譫妄等精神癥狀[9]?？垢腥舅幬铮^孢類、青霉素等）也有神經(jīng)精神系統(tǒng)副作用，特別是患者在合用了糖皮質(zhì)激素后，會使神經(jīng)精神系統(tǒng)產(chǎn)生欣快、興奮等副作用?？垢哐獕核?、抗膽緘能藥阿托品，另外體內(nèi)電解質(zhì)平衡失調(diào)可使中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能發(fā)生紊亂。

2.6 經(jīng)濟(jì)因素

某些來自貧困家庭患者和老年患者的經(jīng)濟(jì)條件差，由于ICU治療及護(hù)理產(chǎn)生的一系列龐大的醫(yī)療費(fèi)用，使患者及家屬帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理承受力，患者甚至?xí)芙^治療，自曝自棄，消極厭世。肖朝霞等[10]調(diào)查研究表明，患者的家庭收入、醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷比例與ICU患者的焦慮及ICU綜合征的發(fā)生有影響。

3.針對一系列的原因分析，制定相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)

3.1 嚴(yán)密觀察病情

早期評估患者精神障礙發(fā)生的危險(xiǎn)因素，高科技的中央監(jiān)測儀嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化，盡可能發(fā)現(xiàn)先兆，時(shí)刻注意病情的變化。積極治療原發(fā)疾病，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 改善環(huán)境

保持ICU室內(nèi)環(huán)境安靜、整潔，光線適宜。各種引流管固定妥善，引流通暢，各儀器設(shè)備定點(diǎn)放置，定期檢查維修[11]。房間墻壁上可適當(dāng)掛些圖畫；應(yīng)設(shè)有窗戶和鐘表并置于患者視野范圍內(nèi)，以保持時(shí)間概念，改善其感覺的缺失。合理安排治療時(shí)間，把各項(xiàng)重要的治療盡量排在白天，晚上給與充足的休息，有利于體力的恢復(fù)。碰上突發(fā)的重大搶救場面，患者床單位之間用屏風(fēng)或者床簾隔開，以免對老年患者心理感受帶來消極影響。

3.3 充分表達(dá)人文關(guān)懷

關(guān)懷可以使人快樂和希望，可以提高人體免疫功能和促進(jìn)健康。因此，在護(hù)理過程中要盡量滿足病人的合理需求，通過甜美的笑容和溫暖的語言及各種恰當(dāng)肢體語言輕撫握手表達(dá)對患者關(guān)愛，從而改善消極心理，穩(wěn)定情緒。老年患者記憶力減退，多與患者雙向交流，讓其多給于反饋信息，來提高記憶能力。充分表達(dá)人文關(guān)懷，改善患者的消極心理，從而增加戰(zhàn)勝疾病的信心，減少ICU綜合癥的發(fā)生[12]。

3.4 了解患者生活背景

了解老年患者病前文化、生活背景情況，針對性的實(shí)施干預(yù)，以提高老年患者的認(rèn)知能力[13]。對于入室時(shí)清醒和治療后一旦清醒的老年患者應(yīng)爭取時(shí)間用通俗易懂語言盡快與其交流，客觀冷靜正視自己病情。做好ICU的入室宣教，盡快適應(yīng)新的環(huán)境，身邊的多種導(dǎo)管及監(jiān)測儀器是更及時(shí)準(zhǔn)確的反應(yīng)病情的變化，為醫(yī)生的治療判斷提供依據(jù)?？刂撇⒔档驮缙诟兄系K的發(fā)生，從而減少ICU綜合征的發(fā)生。

3.5 提高護(hù)理操作品質(zhì)

ICU老年患者因病情危重及多變，使得各種治療及護(hù)理操作機(jī)會多，加重了患者的痛苦及心理負(fù)擔(dān)。所以護(hù)理人員在治療操作前，要耐心詳細(xì)的做好解釋工作，一切以尊重患者為前提；操作過程中動作嫻熟，輕柔，以降低因操作粗暴帶來的疼痛。善于詢問有無不適，密切觀察病人的面色，一旦有異常立即停止。操作后感謝患者的積極配合，交代注意事項(xiàng)以及對于我們護(hù)理操作的理解。

3.6 舒適護(hù)理

醫(yī)務(wù)人員對老年患者實(shí)施必要的治療和護(hù)理操作時(shí)，盡量集中進(jìn)行，以免打擾休息。體位擺放要舒適，冬天要注意保暖。兩床單位可用屏風(fēng)或床簾隔開，避免隱私的暴露，照顧到患者的自尊需要。如發(fā)現(xiàn)有大小便時(shí)應(yīng)及時(shí)處理或更換衣服，預(yù)防褥瘡及肺部感染；有約束帶的患者保持肢體的功能位，密切觀察末端血流情況，定時(shí)松綁約束帶。

3.7 心理護(hù)理

大多數(shù)的老年患者擔(dān)心看病貴的問題，尤其低收入家庭，我們要在盡可能的情況下，為患者節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，打消患者的顧慮，減輕經(jīng)濟(jì)上的心理壓力。同時(shí)也要做好家屬的安慰，鼓勵(lì)家屬多親近照顧患者，給予更多的關(guān)愛，盡量滿足病人心理需求。

3.8 對患者家屬進(jìn)行探視教育

家屬探視并不是造成院內(nèi)感染的主要因素，允許家屬探視，增加患者的歸屬感，減輕患者的孤獨(dú)及遺棄感[14]，增加戰(zhàn)勝疾病的信心。適度的開放ICU探視，讓家屬親友多陪伴患者，給予心理上的支持與安慰。

3.9 提高自理能力

護(hù)理人員除了做好常規(guī)的護(hù)理，還應(yīng)對患者講解通俗易懂相關(guān)的醫(yī)學(xué)護(hù)理知識，隨著病情的好轉(zhuǎn)，鼓勵(lì)做力所能及的自我護(hù)理。如吃飯、穿衣、肢體活動等，循序漸進(jìn)提高自理能力，擺脫重病帶來的悲觀、消極情緒，從而產(chǎn)生存在感，增加戰(zhàn)勝疾病信心。

3.10 音樂療法

音樂療法自古希臘，羅馬時(shí)代末期開始應(yīng)用，起初只用于心身疾病、神經(jīng)病，老年癡呆等，現(xiàn)已逐漸擴(kuò)展到醫(yī)學(xué)其他領(lǐng)域[15]。護(hù)理人員可以在患者休息期間選擇喜歡的輕音樂，將音量調(diào)至適宜，不影響他人。閉上眼睛使全身心投入音樂中。在常規(guī)護(hù)理上配合音樂療法能顯著降低患者譫妄、抑郁等ICU綜合征發(fā)生。

4.小結(jié)

臨床工作中，ICU綜合征患者日益受到醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注，作為護(hù)理人員是與患者接觸最密切的群體，應(yīng)密切觀察患者的各種心理變化，然后根據(jù)患者不同的心理需求實(shí)施針對性的心理護(hù)理；根據(jù)患者不同心理特點(diǎn)，給予不同心理支持、疏導(dǎo)及宣教。對于已發(fā)生ICU綜合征患者分析其主要原因和影響因素，制定合理的護(hù)理計(jì)劃，采取針對性的護(hù)理措施，把危險(xiǎn)因素控制到最低點(diǎn)?？傊?，早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)、明確診斷、對癥處理是對預(yù)防ICU綜合征發(fā)生，縮短ICU患者住院時(shí)間，提高患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵，是我們長期奮斗的目標(biāo)。

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