護(hù)理信息化管理

胡彥昌

（湖北省隨州市曾都醫(yī)院 湖北 隨州 441300）

1.護(hù)士工作站平臺(tái)系統(tǒng)

1.1 護(hù)士站每臺(tái)電腦均配備有醫(yī)囑系統(tǒng)，護(hù)士從醫(yī)囑系統(tǒng)界面可直視病人入院、轉(zhuǎn)床、轉(zhuǎn)科、出院情況。醫(yī)師和護(hù)士可利用多臺(tái)電腦同時(shí)工作，互不影響，同一時(shí)間可以下達(dá)多條醫(yī)囑，并且同一時(shí)間得到及時(shí)處理。護(hù)士接收醫(yī)囑后，由計(jì)算機(jī)打印出來，取代了以往的手工轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑，打印的醫(yī)囑單格式規(guī)范，字跡清晰，便于存檔，既規(guī)范了操作人員的行為，也減少了人為干預(yù)和隨意變更醫(yī)囑的現(xiàn)象。各項(xiàng)檢查和化驗(yàn)項(xiàng)目可通過計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)中心直接錄入，計(jì)價(jià)，并由相關(guān)科室點(diǎn)擊確認(rèn)，完成收費(fèi)。

1.2 醫(yī)生將需要檢驗(yàn)的化驗(yàn)項(xiàng)目錄入電腦，醫(yī)囑確認(rèn)生成后即可打印出化驗(yàn)的條碼，并提示用什么顏色的試管。有效地控制了標(biāo)本采集用錯(cuò)試管的問題，也可以省略掉反復(fù)核對(duì)醫(yī)囑的過程。

1.3 以護(hù)士工作站信息系統(tǒng)為依托，日常病區(qū)所用各類藥品，耗材均有電腦系統(tǒng)記錄、匯總，給臨床提供方便、快捷的準(zhǔn)確數(shù)據(jù)，護(hù)士長利用信息系統(tǒng)的查詢功能能更好地進(jìn)行病區(qū)各項(xiàng)管理(月科室護(hù)理質(zhì)量自查上報(bào)、壓瘡上報(bào)、缺陷上報(bào)等)。

2.電子病歷管理系統(tǒng)

2.1 臨床病歷錄入系統(tǒng)包括：（1）病人的姓名、性別、入院、出院、轉(zhuǎn)科等基本信息管理；（2）病人的各種病程記錄；（3）病人的各種檢查記錄；（4）病人的各種護(hù)理記錄。護(hù)理記錄書寫時(shí)，護(hù)士只需在計(jì)算機(jī)上點(diǎn)擊護(hù)理記錄模板，在設(shè)計(jì)好的護(hù)理表格上書寫、保存、打印即可完成護(hù)理資料的收集工作。醫(yī)生在電腦上就可以查詢患者的生命體征，再也不用抱著厚厚的病歷反復(fù)翻閱了，護(hù)理記錄的信息化既減輕了護(hù)士的工作量和壓力，又方便了醫(yī)生的查詢與使用，還能完美地呈現(xiàn)在病歷中。過去護(hù)理文書書寫檢查重點(diǎn)放在點(diǎn)線規(guī)范、文字合理和眉欄缺項(xiàng)上，弱化了異常體征的觀察與處理，如今，把護(hù)理文書的質(zhì)量檢查重點(diǎn)放在護(hù)理記錄的客觀性、合理性、及時(shí)性，體現(xiàn)了護(hù)理工作的特點(diǎn)。

2.2 護(hù)理電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)已成為醫(yī)院高效病案管理的關(guān)鍵。質(zhì)控部利用電子病歷管理系統(tǒng)可以隨時(shí)查詢到各護(hù)理單元的信息，如住院病人總數(shù)、病人病情及病程記錄、檢驗(yàn)資料查詢、護(hù)理記錄等，通過對(duì)病人的綜合信息的掌控來進(jìn)行全院護(hù)理文書質(zhì)量的時(shí)時(shí)監(jiān)控。

2.3 電子病歷輔助系統(tǒng)通過醫(yī)院信息管理系統(tǒng)和輔助檢查系統(tǒng)將各科室的信息匯集在一起，不僅能記錄病人病史、病程、診療情況等，還可以記錄CT、MRI、超聲等影像網(wǎng)片和聲像動(dòng)態(tài)，完成以病人為中心的信息集成。

3.護(hù)理信息化管理工作中常見錯(cuò)誤與分析

3.1 醫(yī)囑信息錄入差錯(cuò)

個(gè)別醫(yī)師對(duì)管理系統(tǒng)軟件掌握不完全，錄入不規(guī)范或隨意性太大，在輸入電腦時(shí)往往有時(shí)間、濃度、劑量、用法上的錯(cuò)誤，造成無法領(lǐng)藥或領(lǐng)錯(cuò)藥，使患者治療延誤。

3.2 醫(yī)囑信息執(zhí)行差錯(cuò)

醫(yī)師新開醫(yī)囑或停止醫(yī)囑未及時(shí)通知護(hù)士，或者護(hù)士已接收醫(yī)囑，但未及時(shí)修改執(zhí)行單或輸液單，當(dāng)班護(hù)士未及時(shí)進(jìn)行核對(duì)，造成患者多服或漏服藥，多治療或漏治療的現(xiàn)象，也是醫(yī)囑執(zhí)行中最常見的差錯(cuò)。

3.3 權(quán)限管理意識(shí)淡薄

護(hù)士的用戶名與密碼保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，出現(xiàn)互用的現(xiàn)象。

4.管理對(duì)策

4.1 加強(qiáng)護(hù)理管理培訓(xùn)力度，提高操作應(yīng)用水平，定期對(duì)新護(hù)士及低年資護(hù)士進(jìn)行相關(guān)操作培訓(xùn)，對(duì)常見錯(cuò)誤進(jìn)行演示，真正做到人人掌握，杜絕差錯(cuò)的發(fā)生。

4.2 加強(qiáng)口令管理制度 加強(qiáng)法律意識(shí)，養(yǎng)成人離機(jī)時(shí)推出醫(yī)囑系統(tǒng)的好習(xí)慣。

護(hù)理信息化管理體系的建立，大大減輕了醫(yī)護(hù)人員的工作強(qiáng)度，達(dá)到了把時(shí)間還給醫(yī)護(hù)人員，把醫(yī)護(hù)人員還給病人的目的。因此，必須以持續(xù)改進(jìn)的理念，加強(qiáng)護(hù)理安全管理，完善護(hù)理流程，減少護(hù)理差錯(cuò)及缺陷的發(fā)生率，使醫(yī)院護(hù)理的現(xiàn)代化管理更上新臺(tái)階。