血液透析患者中心靜脈導(dǎo)管血栓形成的相關(guān)因素分析及護(hù)理

胡娟

（安徽省六安市第二人民醫(yī)院血透室 安徽 六安 237001）

對(duì)于尿毒癥患者，血液透析是非常重要的一種替代治療的方式。血液透析的時(shí)候，通過(guò)建立一條穩(wěn)定的血管通路來(lái)保證血液透析的順利進(jìn)行，透析效果直接想象著患者的生活質(zhì)量。在臨床上，廣泛應(yīng)用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，其也被稱為患者的“生命線”，但對(duì)于難以建立內(nèi)瘺或者急診透析的患者來(lái)說(shuō)，首選的治療方式依舊是留置雙腔導(dǎo)管。此方法的并發(fā)癥有感染、血栓形成等。主要表現(xiàn)為血液透析時(shí)血流量不足，導(dǎo)管功能不良等，如果血栓形成，進(jìn)行溶栓治療會(huì)給患者帶來(lái)出血的風(fēng)險(xiǎn)，如果血栓脫落，有可能導(dǎo)致肺栓塞，患者存在猝死的可能，所以，預(yù)防導(dǎo)管血栓形成是非常重要的。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組30例患者中，男性16例，女性14例，年齡為15～70歲，其中，慢性腎炎12例，糖尿病腎病10例，高血壓腎病8例。

1.2 方法

1.2.1 加強(qiáng)心理護(hù)理 血液透析患者病情都比較嚴(yán)重，在置管前，患者往往會(huì)出現(xiàn)緊張焦慮情緒，這個(gè)時(shí)候，護(hù)理人員要及時(shí)和患者及其家屬進(jìn)行溝通，告知相關(guān)知識(shí)、步驟以及注意事項(xiàng)，提高配合度。

1.2.2 選擇適合的置入部位和導(dǎo)管材料 選擇血栓形成率低的導(dǎo)管材料，比如，硅膠導(dǎo)管等。置入部位一般選擇頸內(nèi)靜脈，因?yàn)檫@個(gè)地方血流量穩(wěn)定且充足，置管之后也不會(huì)影響患者的生活。

1.2.3 嚴(yán)格無(wú)菌操作 在置管的時(shí)候，嚴(yán)格實(shí)行無(wú)菌操作，減少出血、感染，完畢之后，用無(wú)菌敷料覆蓋傷口。置管之后，要注意保持置管局部的清潔和干燥，如果發(fā)現(xiàn)被污染或者潮濕就要及時(shí)更換。敷料要根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行選擇，比如，有空調(diào)的環(huán)境下， 可以使用透明敷料。

1.2.4 規(guī)范封管技術(shù) 護(hù)理人員要嚴(yán)格執(zhí)行封管操作規(guī)程，在透析完成之后，用生理鹽水及時(shí)清洗干凈導(dǎo)管內(nèi)的殘余血液。封管的時(shí)候，要邊推邊夾導(dǎo)管夾，以免血液回流，堵塞導(dǎo)管。對(duì)于高凝患者，護(hù)理人員要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，設(shè)定合理地超濾速度，以免加重高凝狀態(tài)。另外，封管液配置也要個(gè)體化。一般患者可以使用3125u/ml肝素鹽水封管，而對(duì)于高凝患者則使用肝素原液封管，對(duì)于有出血傾向的患者，使用20%枸櫞酸封管液[1]。

1.2.5 健康教育 在留管期間，護(hù)理人員要囑咐患者注意局部衛(wèi)生，不要做劇烈活動(dòng)，以免血液倒流，盡量穿寬松且前口式上衣，不要穿套頭式衣服。囑咐患者切忌不要扯、拽壓迫導(dǎo)管，以免血栓形成。

1.2.6 血栓形成后的處理 一般有兩種方法：第一，尿激酶封管法。這個(gè)方法是臨床比較常用的溶栓方法。導(dǎo)管堵塞的時(shí)候，先用注射器抽出導(dǎo)管內(nèi)的封管液或者血液，然后配制符合管腔容量的尿激酶溶液，0.5～1小時(shí)之后，再用注射器將被溶解的血凝塊和纖維蛋白抽出，一次無(wú)效可以進(jìn)行多次[2]。之后再進(jìn)行常規(guī)透析。第二，尿激酶微泵注射法。9萬(wàn)單位的尿激酶和100ml生理鹽水相容，用兩個(gè)50ml的注射器抽取尿激酶溶液，再接上延長(zhǎng)管，兩者分別和患者的動(dòng)靜脈管口連接，以12.5ml/h～25mlh的速度泵入，之后再進(jìn)行常規(guī)透析。需要注意的是，尿激酶泵入患者體內(nèi)，會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，所以，對(duì)于凝血功能障礙的患者一定要慎用。

2.結(jié)果

在30例患者中，有6例發(fā)生堵管，經(jīng)過(guò)溶栓之后恢復(fù)正常透析，1例患者溶栓無(wú)效，給予更換血液透析通路措施。

3.討論

導(dǎo)管血栓形成的相關(guān)因素主要有：

第一，導(dǎo)管的材料。材料的質(zhì)地會(huì)影響微生物的附著和血栓的形成。目前公認(rèn)硅膠導(dǎo)管和聚氨基甲酸酯導(dǎo)管血栓形成率較低，是比較好的導(dǎo)管材料。

第二，導(dǎo)管部位。置管的部位一般有鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈以及股靜脈。目前，頸內(nèi)靜脈是臨床上的置管首選位置，操作容易、并發(fā)癥較少，尤其可以提供較高的血流量。

第三，導(dǎo)管次數(shù)和留置時(shí)間[3]。在導(dǎo)管留置的過(guò)程中，對(duì)血管內(nèi)膜會(huì)造成損傷，從而局部血小板聚集，很容易激活凝血系統(tǒng)，最終形成血栓。在留置的過(guò)程中，導(dǎo)管會(huì)被機(jī)體視為異物，時(shí)間越長(zhǎng)，就更容易形成血栓。另外，如果患者劇烈運(yùn)動(dòng)，也會(huì)增加血栓形成的可能。第四，導(dǎo)管感染。血栓形成和導(dǎo)管感染是正相關(guān)的，因此，要減少導(dǎo)管感染的發(fā)生。第五，血液高凝狀態(tài)。血栓的形成和患者自身的高凝狀態(tài)是有密切關(guān)系的。比如，對(duì)于惡性腫瘤患者來(lái)說(shuō)，血栓形成的幾率會(huì)隨著腫瘤的惡性程度提高而增長(zhǎng)。第六，封管液的濃度。封管液濃度不足或者過(guò)低，也是血栓形成的重要因素[4]。

雖然導(dǎo)致中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)血栓形成的因素比較多，但通過(guò)具體分析這些因素，醫(yī)生和護(hù)理人員可以給予患者針對(duì)性的護(hù)理方法，對(duì)患者采取健康教育、正確有效的封管、血栓形成后及時(shí)處理等措施，降低血栓的發(fā)生率，進(jìn)而降低患者的痛苦，減輕患者的醫(yī)療支出，提高患者的治療效果和生活質(zhì)量。

[1]曹艷.腎病血液透析患者中心靜脈導(dǎo)管血栓及纖維鞘形成的護(hù)理研究[J].當(dāng)代護(hù)士(下旬刊)，2016，(09):106-107.

[2]王穎.維持性血液透析患者中心靜脈導(dǎo)管預(yù)防血栓形成的護(hù)理[J].血栓與止血學(xué)，2016，22(01):107-109.

[3]馬麗波.護(hù)理干預(yù)對(duì)腎病患者血液透析中心靜脈導(dǎo)管血栓及纖維鞘形成的影響[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2015，27(24):115-116.

[4]李劍瑩.維持性血液透析患者血管通路現(xiàn)狀及影響因素分析[D].安徽醫(yī)科大學(xué)，2015.