以腰腿痛中醫(yī)藥服務(wù)為特色的家庭醫(yī)生中醫(yī)工作室建設(shè)探索

吳怡 董雄偉 楊志偉

（上海市松江區(qū)方松街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 201620）

家庭醫(yī)生制度（family doctor system）是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)的重要組成部分,是政府主導(dǎo)、社區(qū)參與、上級衛(wèi)生機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo),以基層衛(wèi)生機構(gòu)為依托,合理使用衛(wèi)生資源和適宜技術(shù),以健康為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍、需求為導(dǎo)向，解決社區(qū)主要問題、滿足社區(qū)基本衛(wèi)生需求為目的的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[1]。隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和家庭醫(yī)生制的深入開展，家庭醫(yī)生服務(wù)與中醫(yī)藥服務(wù)在社區(qū)衛(wèi)生中加速融合，中醫(yī)藥服務(wù)日益成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)包括家庭醫(yī)生工作的重要內(nèi)容。上海市松江區(qū)方松街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（以下簡稱中心）以創(chuàng)建全國示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和上海市中醫(yī)藥特色示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成功為契機，突出中醫(yī)藥特色，在推進(jìn)家庭醫(yī)生制的同時，通過建立“家庭醫(yī)生中醫(yī)工作室”（以下簡稱工作室），強化中醫(yī)藥技術(shù)和方法在家庭醫(yī)生中的綜合利用，讓社區(qū)居民享受中醫(yī)藥一站式服務(wù)，現(xiàn)將2017一年來取得成效總結(jié)如下。

1.社區(qū)基線調(diào)查

方松街道下轄25個居委會55個小區(qū)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心相關(guān)基本醫(yī)療覆蓋約18萬人。為了解家庭醫(yī)生工作室的基本需求，探索工作室建設(shè)基本標(biāo)準(zhǔn)。我中心在前期文獻(xiàn)查閱的基礎(chǔ)上，對轄區(qū)內(nèi)150名居民進(jìn)行抽樣調(diào)查和座談后發(fā)現(xiàn)，除了常見的原發(fā)性高血壓、糖尿病等慢性病外，轄區(qū)居民中有相當(dāng)比例人員曾有長期務(wù)農(nóng)、務(wù)工等重體力勞動史，目前對于“腰腿痛”診療有較大的需求。但是，他們對腰椎間盤突出癥等“腰腿痛”疾病的知曉率僅為20.66%，腰突癥的自我保健方法知曉率更低，僅為11.33%，而希望得到健康指導(dǎo)的人數(shù)達(dá)88%。對此，中心根據(jù)社區(qū)居民需求，結(jié)合自身特點和中醫(yī)特色，確立了以腰腿痛中醫(yī)藥服務(wù)為特色的家庭醫(yī)生工作室的建設(shè)方案。

2.夯實工作基礎(chǔ)

2.1 完善必要硬件

中心設(shè)有建筑面積550平方米的獨立中醫(yī)診區(qū)“中醫(yī)堂”，能保障工作室充足的辦公用房需求，擁有獨立的中藥房和煎藥室，中藥飲片390種。配備灸盒、紅外線、低頻、中頻、激光治療儀、離子導(dǎo)入儀、體外反博、中藥熏床、牽引床、四診診療儀等10余種治療設(shè)備。

2.2 保障人員配置

本中心集中優(yōu)勢力量，由1名上海市十佳家庭醫(yī)生和1名松江區(qū)首席家庭醫(yī)生對工作室進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和咨詢，同時全職配置中醫(yī)全科主治醫(yī)師2名，熟練掌握包括針、灸、推拿、火罐、中藥、藥熏、穴位注射、小針刀、穴位敷貼、耳穴壓貼、導(dǎo)引、梅花針、小兒捏脊在內(nèi)的13項中醫(yī)特色適宜技術(shù)。助手1名：由護士擔(dān)任，協(xié)助醫(yī)生完成健康教育、特殊人群隨訪、檔案維護、上門送藥等工作。參加過西學(xué)中培訓(xùn)的全科醫(yī)生1名，提供必要中西醫(yī)結(jié)合管理方案，公共衛(wèi)生人員1名。同時中心各級醫(yī)務(wù)人員視診療情況可隨時提供支援?；緷M足工作室的診療服務(wù)有序開展。

3.服務(wù)模式建立與運行

目前，本中心的家庭醫(yī)生制工作已有一定基礎(chǔ)，采用落實網(wǎng)格化管理，對25個居委會55個小區(qū)進(jìn)行區(qū)域劃分。按區(qū)域由家庭醫(yī)生、助手、協(xié)助組成的各團隊負(fù)責(zé)，已“1+1+1”簽約居民20046人，簽約對象本中心就診率60%。工作室在提供家庭病床、家庭健康評估及跟蹤隨訪基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮網(wǎng)格化管理的優(yōu)點，及時發(fā)現(xiàn)患者或易感人群，率先開展中醫(yī)藥慢病管理和腰腿痛防治等工作。

3.1 慢病管理為基礎(chǔ)，突出中醫(yī)特點

3.1.1 夯實慢病管理的中醫(yī)藥服務(wù) 工作室運用四診儀，完成轄區(qū)80%高血壓、糖尿病病人體質(zhì)辨識，并為患者提供一體化防治菜單，提供飲食調(diào)養(yǎng)、起居活動等指導(dǎo)，傳授四季養(yǎng)生、穴位按摩、足浴等中醫(yī)適宜技術(shù)。此外，在候診區(qū)為體質(zhì)辨識后的居民免費提供九種體質(zhì)適宜服用的體質(zhì)茶。2017年全年為469名65歲以上老年人，解讀體檢報告，并根據(jù)體檢結(jié)果，采取適當(dāng)?shù)闹嗅t(yī)養(yǎng)生防治指導(dǎo)方案。將中醫(yī)藥服務(wù)（體質(zhì)辨識、中醫(yī)適宜技術(shù)、中醫(yī)家庭病床等）運用于慢病管理中，建設(shè)工作室一年來，2017年“1+1+1”簽約總?cè)藬?shù)1208人，簽約居民覆蓋率32.2%。全年中醫(yī)門診量5631人次，較去年增長48.61%。中藥飲片處方數(shù)1699，比2016年增長56.01%。受二胎政策的影響，在了解轄區(qū)居民中醫(yī)需求后，2017年10月在工作室增設(shè)小兒推拿門診，為腦癱高危兒童、患腹瀉、便秘、發(fā)熱、小兒疳積等疾病的患兒提供中醫(yī)藥服務(wù)，2個月新增0～3歲兒童“1+1+1”簽約265人。

3.1.2 社區(qū)中醫(yī)藥推廣 組成由中醫(yī)醫(yī)師主要參與在內(nèi)的健康講師團，為社區(qū)居民進(jìn)行四季養(yǎng)生、九種體質(zhì)辨識與調(diào)養(yǎng)等中醫(yī)講座，全年舉辦中醫(yī)家庭醫(yī)生下社區(qū)主題活動2次。每月更換1次健康宣傳欄內(nèi)容。舉辦中醫(yī)健康咨詢活動4次。

3.2 做強腰腿痛中醫(yī)藥服務(wù)特色

3.2.1 防治結(jié)合，突出中醫(yī)藥特點 工作室在原有設(shè)備上添置電針儀6臺、藥熏床1臺、牽引床1臺、低頻溫?zé)嶂委焹x1臺。邀請上海市第六人民醫(yī)院針推傷科專家每周一次來站點為社區(qū)居民開設(shè)中醫(yī)藥治療腰腿痛特色門診，制定診療方案。采用患者分級管理，為56名需要上門服務(wù)的腰腿痛患者提供及時精準(zhǔn)的中醫(yī)藥診療服務(wù)，建腰腿痛中醫(yī)家庭病床8張。對于病情嚴(yán)重的患者，工作室通過本市“1+1+1”的服務(wù)平臺，將這部分患者轉(zhuǎn)診到上海市第六人民醫(yī)院、第一人民醫(yī)院南院等上一級醫(yī)院進(jìn)一步進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療。此外，工作室還組織居民參加中醫(yī)防治腰腿痛的健腰俱樂部活動，推廣電針結(jié)合自編健腰操特色項目，并根據(jù)冬夏季節(jié)腰腿痛中醫(yī)辨證的不同特點在候診區(qū)提供基于不同體質(zhì)腰腿痛易感人群的保健茶供患者免費飲用。

3.2.2 加強腰腿痛養(yǎng)生保健宣傳 健康教育工作有利于改善“生活方式病”[2]。針對社區(qū)居民對腰腿痛疾病了解少，但希望得到健康指導(dǎo)的需求迫切的問題。工作室在服務(wù)站點候診區(qū)播放中醫(yī)適宜技術(shù)以及傳統(tǒng)功法防治腰腿痛的宣傳片，并向轄區(qū)內(nèi)有需求的腰腿痛患者免費提供古今中醫(yī)防治腰腿痛文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫以供瀏覽。同時，成立健康教育講師團，制作了針對性的宣傳手冊，并通過講座、咨詢活動等方式進(jìn)行巡講。工作室建設(shè)1年來，分發(fā)了約600份宣傳手冊，受教育人群約1200人次。

4.持續(xù)提高診療服務(wù)能力

加強基層中醫(yī)藥服務(wù)，療效是關(guān)鍵。中心在工作室建設(shè)中一手抓人員培訓(xùn)和人才梯隊建設(shè)，一手抓診療經(jīng)驗總結(jié)提煉，以提高診療服務(wù)能力的目標(biāo)，保證工作室建設(shè)的可持續(xù)發(fā)展。通過滿意度測評，了解簽約居民不同服務(wù)需求。2017年，工作室患者滿意度測評達(dá)97%，較上年提高4個百分比。充分說明目前簽約的社區(qū)居民對中醫(yī)藥融入家庭醫(yī)生工作表示認(rèn)可[3]。

4.1 持續(xù)開展人員培訓(xùn)：

中心與上海市第六人民醫(yī)院、上海市第一人民醫(yī)院南院、長海醫(yī)院等上級醫(yī)院建立培養(yǎng)協(xié)作關(guān)系，進(jìn)行中醫(yī)適宜技術(shù)推廣，提高工作室的中醫(yī)藥服務(wù)水平，掌握腰腿痛中醫(yī)藥服務(wù)的優(yōu)勢技術(shù)。培訓(xùn)形式由集中理論授課、座談討論會、實踐操作、微信遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)交流等。培訓(xùn)內(nèi)容包括中醫(yī)藥對腰腿痛的認(rèn)識、針灸推拿中藥骨傷等中醫(yī)藥適宜技術(shù)治療腰腿痛的特點、日常生活中如何來預(yù)防腰腿痛的發(fā)生以及社區(qū)居民基于腰腿痛預(yù)防的功法鍛煉等。

4.2 總結(jié)社區(qū)腰腿痛中醫(yī)藥診療經(jīng)驗

工作室重視診療經(jīng)驗的總結(jié)與提煉，工作室負(fù)責(zé)人參與完成《上海市基層中醫(yī)藥適宜技術(shù)操作指南》獲第七屆上海中醫(yī)藥科技獎著作獎。2名醫(yī)生參與編撰《中醫(yī)藥服務(wù)特色項目集成》一書并擔(dān)任上海市中醫(yī)藥學(xué)會適宜技術(shù)分會理事，加強了學(xué)術(shù)交流層次。

5.體會與思考

國外新近經(jīng)驗證實,家庭醫(yī)生制服務(wù)的實施,對改善居民的健康水平和控制醫(yī)療衛(wèi)生總費用不合理增長具有十分重要的作用[4]，中醫(yī)藥的顯著療效和特色優(yōu)勢決定了其參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的必然性[5]。

而以中醫(yī)藥服務(wù)為特點的家庭醫(yī)生工作室，更有利于發(fā)揮中醫(yī)捷、廉、優(yōu)的特點。工作室建設(shè)工作實施1年來，取得了一定成效。一是中醫(yī)藥服務(wù)氛圍漸濃：一方面是醫(yī)務(wù)人員采用中醫(yī)方法開展診療服務(wù)的主動性增強了，學(xué)習(xí)熱情更高。另一方面，通過下沉式的宣傳指導(dǎo)，社區(qū)居民對中醫(yī)藥服務(wù)的知曉率有所提高，越來越多的社區(qū)居民來到工作室咨詢相關(guān)信息，要求接受中醫(yī)藥服務(wù)。二是中醫(yī)藥服務(wù)能力的提升：通過業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和醫(yī)療實踐，醫(yī)務(wù)人員對中醫(yī)藥技能的掌握種類更多，熟練程度更好。療效的提高也使社區(qū)居民對中醫(yī)藥服務(wù)滿意度提高，有利于中醫(yī)藥服務(wù)的社區(qū)推廣。但是也應(yīng)看到，由于工作室建設(shè)時間不長，新的組織，制度運行仍需要磨合完善，相關(guān)工作仍待進(jìn)一步推進(jìn)和深化，數(shù)據(jù)收集統(tǒng)計等工作還有待進(jìn)一步挖掘。關(guān)于建設(shè)中的體會，我們在工作過程中必須牢牢把握夯實慢病管理和樹立腰腿痛治療品牌為核心目標(biāo)，以療效為基礎(chǔ)，擴大宣傳力度，依托醫(yī)務(wù)人員的主觀能動性，把建設(shè)工作做好。同時以此為起點，認(rèn)真總結(jié)，把工作室建設(shè)作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的長期工作。

目前來看，中醫(yī)家庭醫(yī)生工作室以團隊協(xié)作的方式，優(yōu)化了診療服務(wù)流程和資源配置，加強了基層社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)藥服務(wù)能力，有利于中醫(yī)藥服務(wù)與家庭醫(yī)生工作的有機結(jié)合，使社區(qū)居民得到方便可及的系統(tǒng)性中醫(yī)藥服務(wù)。在下一步推廣上，可結(jié)合轄區(qū)疾病譜特點和醫(yī)務(wù)人員特長優(yōu)化配置，加強人員培訓(xùn)，在以提供中醫(yī)藥基本醫(yī)療、預(yù)防保健、家庭病床服務(wù)的基礎(chǔ)上，逐步形成一個個如中醫(yī)康復(fù)、小兒推拿、導(dǎo)引保健等各具特色的中醫(yī)家庭醫(yī)生工作室。