2例腸系膜上動(dòng)脈夾層的圍手術(shù)期護(hù)理

蔡雙紅 蘇連花

（1中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院介入血管外科 廣東 廣州 510630)

（2中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科 廣東 廣州 510080）

腸系膜上動(dòng)脈（Superior mesenteric artery，SMA）夾層系動(dòng)脈腔內(nèi)的血液滲入動(dòng)脈壁中層與外層之間形成夾層血腫，沿動(dòng)脈壁延伸剝離導(dǎo)致血管嚴(yán)重?fù)p害的一種急癥[1]，是臨床上少見的疾病，主要表現(xiàn)為突發(fā)腹痛，是一種少見的極危重的急腹癥。現(xiàn)就我科收治的兩例患者圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料

選自我科一年來收治的兩例患者，均為男性，年齡均＞50歲，有高血壓病史及吸煙嗜好。表現(xiàn)為突發(fā)上腹部疼痛、腹瀉伴惡心、嘔吐由急診收入院。入院后均經(jīng)動(dòng)脈造影及腹部CT增強(qiáng)掃描明確診斷為腸系膜上動(dòng)脈夾層。

1.2 治療方法

兩例均行腸系膜上動(dòng)脈近段夾層腔內(nèi)修復(fù)及支架植入術(shù)，術(shù)后予抗凝、擴(kuò)張血管及抗血小板治療。術(shù)后復(fù)查CT顯示支架管腔通暢，只是遠(yuǎn)側(cè)有部分分支狹窄。兩例患者均恢復(fù)良好，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

2.護(hù)理

2.1 術(shù)前常規(guī)護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 因患者起病突然，腹痛劇烈，對疾病知識不了解，缺乏思想準(zhǔn)備，容易表現(xiàn)出緊張、恐懼、焦慮、抑郁及激動(dòng)等情緒，故護(hù)士應(yīng)從入院時(shí)就熱情招待，安置患者，主動(dòng)、熱情、耐心與患者交談，詳細(xì)向患者講解疾病相關(guān)知識、發(fā)病原因、治療方法及過程、疾病轉(zhuǎn)歸及需要患者注意和配合的事項(xiàng)，安慰鼓勵(lì)患者，使患者消除緊張焦慮心理，積極配合治療。

2.1.2 病情觀察護(hù)理 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，注意觀察腹部情況，有無腹脹、腹痛，是否由于夾層累及導(dǎo)致供血障礙而出現(xiàn)的腸道的缺血壞死。需要監(jiān)測肝、腎功能，記錄尿量，觀察四肢動(dòng)脈搏動(dòng)和四肢運(yùn)動(dòng)情況。予床邊心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測心率、四肢血壓等生命體征，嚴(yán)格控制血壓，給予血管擴(kuò)張劑和B受體阻滯劑并觀察要藥后反應(yīng)。

2.1.3 飲食護(hù)理 由于本病有慢性腸缺血的可能，對患者進(jìn)食后有無出現(xiàn)餐后痛以及其持續(xù)時(shí)間、影響因素等同樣是腹部癥狀的觀察及護(hù)理中的重要內(nèi)容，因此我們要對患者做好飲食指導(dǎo)及自我病情觀察指導(dǎo)。必要時(shí)予以禁食，腸外營養(yǎng)、臥床休息，并向患者講解禁食目的及重要性，取得患者配合。并告知患者如腹部情況好轉(zhuǎn)，可給予易消化、無刺激性的流質(zhì)飲食，少食多餐。根據(jù)腹脹腹痛情況及時(shí)調(diào)整飲食，可逐漸過渡到高蛋白營養(yǎng)食品，并注意食物搭配，多食蔬菜水果雜糧，少食動(dòng)物脂肪及膽固醇含量較多的食物。

2.1.4 疼痛護(hù)理 疼痛是動(dòng)脈夾層的突出特征，患者均有不同程度的腹痛，當(dāng)病人出現(xiàn)疼痛難忍時(shí)應(yīng)給予適當(dāng)鎮(zhèn)痛，并分散病人注意力，指導(dǎo)看書、聽音樂等使病人處于安靜狀態(tài)，避免由于疼痛及情緒緊張引起血壓升高導(dǎo)致瘤體破裂。

2.1.5 體位與活動(dòng) 保持環(huán)境安靜，臥床休息，限制活動(dòng)，尤其是劇烈活動(dòng)，告知病人不要突然起身、坐下或轉(zhuǎn)身等，避免任何碰撞、外傷、禁止按摩、擠壓、熱敷腹部，防止動(dòng)脈瘤破裂。告知病人絕對戒煙。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病情觀察 術(shù)后繼續(xù)心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測生命體征。特別是血壓監(jiān)測，術(shù)前高血壓、手術(shù)低溫、術(shù)后疼痛、意識不清等都可引起術(shù)后血壓增高，血壓高容易引起手術(shù)吻合口滲血、縫線撕脫，所以術(shù)后血壓必須予以嚴(yán)格控制；術(shù)后保溫、鎮(zhèn)痛藥物可以防止由于血壓收縮、疼痛、緊張引起的血壓高，還可以給予血管擴(kuò)張藥物如硝普鈉、硝酸甘油等，一般血壓控制在收縮壓120mmHg左右。如果由于術(shù)中及術(shù)后滲血多，血容量不足引起低血壓應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量，避免血壓低于正常致支架內(nèi)繼發(fā)血栓的概率增加。

2.2.2 腹部及并發(fā)癥觀察 腸系膜上動(dòng)脈夾層常見并發(fā)癥為腸系膜上動(dòng)脈栓塞、夾層破裂出血、術(shù)中發(fā)生腸系膜上動(dòng)脈痙攣或繼發(fā)血栓形成，均表現(xiàn)為腹痛或腹痛加重。因此，術(shù)后護(hù)士要嚴(yán)密觀察腹痛的部位、范圍、性質(zhì)、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、患者有無惡心、嘔吐等伴隨癥狀，腹部體征；觀察記錄大便次數(shù)、量、顏色、性狀。一旦出現(xiàn)腹痛由陣發(fā)性轉(zhuǎn)為持續(xù)性、劇烈難忍、血便伴腸鳴音減弱或消失，壓痛、反跳痛、肌緊張，腹穿抽出血性腹水考慮有腸壞死跡象，患者往往死于多臟器衰竭、短腸綜合征、感染性休克，護(hù)士應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并立即告知醫(yī)師進(jìn)行緊急處理。

2.2.3 體位與活動(dòng) 術(shù)后回病房應(yīng)取平臥位，腹股溝穿刺制動(dòng)24h，保持肢體伸直，不可彎曲。注意避免體位改變致砂袋移位 劇烈咳嗽、屏氣、用力排便等腹內(nèi)壓增高的因素。腸系膜上動(dòng)脈夾層術(shù)后由于腹痛、腹瀉，應(yīng)延長臥床時(shí)間，過早運(yùn)動(dòng)可能會(huì)導(dǎo)致腸蠕動(dòng)增快誘發(fā)并發(fā)癥的發(fā)生，如支架移位、血管破裂、血管內(nèi)膜過度增生等。24h后可以解除繃帶和紗布，床上適當(dāng)活動(dòng)。48h患者可開始下床活動(dòng)。護(hù)士要注意觀察并記錄肢體血運(yùn)情況，缺血、疼痛程度。如出現(xiàn)四肢動(dòng)脈搏動(dòng)觸診不清、肢體發(fā)涼、蒼白、皮溫降低等情況應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)，避免出現(xiàn)嚴(yán)重的下肢急性缺血并發(fā)癥。平時(shí)可教會(huì)患者肢體活動(dòng)，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)，提高活動(dòng)耐力。（1）步行：患肢輕度缺血時(shí)期，適當(dāng)?shù)男凶?，可促進(jìn)患肢側(cè)支血液循環(huán)，緩解缺血癥狀。（2）指導(dǎo)病人進(jìn)行Buerger運(yùn)動(dòng)，方法：病人平臥，先抬高患肢45度以上，維持1～2分鐘，再在床邊下垂2～3分鐘，然后放置水平位2分鐘，并作足部旋轉(zhuǎn)、伸屈運(yùn)動(dòng)。反復(fù)作上述鍛煉20分鐘，每天數(shù)次。

2.2.4 用藥護(hù)理 術(shù)后為預(yù)防支架內(nèi)血栓形成，常規(guī)會(huì)使用抗凝及抗血小板藥物，本區(qū)2例術(shù)后皮下注射低分子肝素并口服阿司匹林和波立維。因此，護(hù)士須注意觀察出血情況并教會(huì)患者自我觀察。觀察有無皮膚、黏膜、消化道、泌尿系統(tǒng)出血傾向及后腹膜血腫，觀察有無腹痛加重、腰痛、頭痛、血尿、黑便等癥狀，定時(shí)監(jiān)測血常規(guī)及凝血功能，隨時(shí)調(diào)整藥物。在操作技術(shù)上，嚴(yán)格要求護(hù)士應(yīng)提高輸液成功率，要求注射部位、注射方法及按壓時(shí)間準(zhǔn)確，并指導(dǎo)患者平時(shí)使用軟毛牙刷。

2.2.5 基礎(chǔ)護(hù)理 做好基礎(chǔ)護(hù)理工作，根據(jù)疾病的不同階段、患者精神狀態(tài)以及認(rèn)知能力做好患者及家屬的宣教。由于大部分為中老年患者，病程中以臥床為主，易引起褥瘡、肺部感染等，因此，護(hù)士應(yīng)定時(shí)協(xié)助病人翻身、按摩受壓部位皮膚。協(xié)助病人做好生活、飲食護(hù)理，遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者由禁食到流質(zhì)、半流質(zhì)，軟食等逐漸改變，防止加重腸道缺血。

2.3 出院指導(dǎo)

2.3.1 指導(dǎo)患者建立健康生活習(xí)慣，指導(dǎo)進(jìn)食低鹽、清淡、低膽固醇、低脂肪、高維生素飲食。

2.3.2 適當(dāng)活動(dòng)，避免過勞或情緒激動(dòng)，禁止吸煙與飲酒，控制體重，定時(shí)測量血壓。

2.3.3 動(dòng)脈血管腔內(nèi)治療的患者，需要長期口服抗凝及抗血小板藥物，護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥，做好藥物宣教，教會(huì)患者自我觀察出血傾向及其他病情觀察，一旦有出血應(yīng)立即停藥并立即就診。

2.3.4 護(hù)士應(yīng)告知患者下次復(fù)診時(shí)間、地點(diǎn)及聯(lián)系電話，囑患者定期來診復(fù)查。

3.小結(jié)

腸系膜上動(dòng)脈夾層是臨床上一種罕見的疾病，腹痛常為急性發(fā)作，病情進(jìn)展速度快，治療不及時(shí)、護(hù)理不到位將帶來嚴(yán)重的后果。早期作出明確的診斷并對癥治療、及時(shí)恰當(dāng)?shù)氖┬惺中g(shù)、術(shù)前后嚴(yán)密的病情觀察及采取有效的護(hù)理措施對患者的治療、恢復(fù)、改善預(yù)后顯得尤為重要。所以護(hù)士應(yīng)熟練掌握疾病的病情觀察、具有應(yīng)對疾病快速變化的能力、具有隨時(shí)做出護(hù)理診斷、采取及時(shí)有效的護(hù)理措施的能力、具有協(xié)助醫(yī)生有效、直接、快速的治療的能力，以我們專業(yè)的、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)提高治療的效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生，使患者早日康復(fù)。