乳腺癌改良根治及胸腔鏡下內(nèi)乳淋巴清掃術(shù)的配合

周紅梅 甄建立 劉艷玲 王致遠

（中山大學腫瘤防治中心 廣東 廣州 510060）

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，對女性身心健康造成嚴重威脅。手術(shù)治療是乳腺癌最主要的治療方法，術(shù)后配合放化療以避免復發(fā)，提高患者存活率。隨訪結(jié)果顯示，不論腋窩淋巴結(jié)病理狀態(tài)如何，內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者20年的無瘤 生存率顯著降低[1]。內(nèi)乳淋巴鏈是乳腺癌腋窩淋巴結(jié)之外重要的淋巴引流部位。內(nèi)乳淋巴結(jié)狀態(tài)是乳腺癌重要的獨立預后指標，明確乳腺癌內(nèi)乳前哨淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移，可為輔助治療提供可靠依據(jù)。隨著科技的進步和醫(yī)療技術(shù)的提高，我院乳腺科2017年完成的45例乳腺癌改良根治術(shù)及輸液港植入術(shù)及胸腔鏡下內(nèi)乳淋巴結(jié)清掃術(shù)，達到診斷和治療雙重目的，現(xiàn)將手術(shù)配合報告如下。

1.臨床資料

45例患者均為女性，年齡30歲～69歲，平均年齡45歲，其中左乳腺癌35例，右乳腺癌20例，術(shù)前穿刺活檢結(jié)果為侵潤性導管癌，無手術(shù)禁忌癥。

2.方法

2.1 麻醉方法

氣管插管復合全麻

2.2 手術(shù)方法

先進行常規(guī)的乳腺癌改良根治術(shù)，之后用低滲的滅菌水沖洗切口。此類患者術(shù)后還需要化療藥物輔助治療，此時醫(yī)生會為患者行“輸液港植入術(shù)”，安裝在患側(cè)。既方便患者術(shù)后化療使用，又為下一步的胸腔鏡內(nèi)乳淋巴清掃術(shù)提供堅強的后盾。之后在患側(cè)胸壁上開三個小口，分別是第四肋間的腋中線上，第三和第五肋間的腋前線上。用Trocra打孔后植入胸腔鏡，對第1到第4肋間的內(nèi)乳淋巴結(jié)進行清掃。

3.手術(shù)配合

3.1 術(shù)前配合

3.1.1 病人準備 術(shù)前一晚十點以后禁食禁水，做好各種檢查和檢驗。

3.1.2 術(shù)前訪視 乳腺癌患者及家屬都有不同程度的顧慮，擔心療效、預后及手術(shù)費用。術(shù)前一晚巡回護士去病房看望患者，為患者介紹手術(shù)室環(huán)境，手術(shù)過程，為患者列舉成功案例，消除患者的顧慮和焦慮。

3.1.3 儀器準備 威力電刀、超聲刀、視頻成像系統(tǒng)

3.1.4 體位物品 吊手架、托手板、長條豬油膏2個，約束帶。

3.1.5 無菌物品

基礎(chǔ)物品：乳腺儀、胸部敷料包、手術(shù)衣、夾紗、盆、橡膠引流管2條、4-0寶勝線、皮膚釘、22及11號刀片、2-0絲線、清潔片、消融電極、長短超聲刀各一把。

腔鏡器械：stroz30度鏡、保溫瓶、保護套2個、小紗條、分離鉗、電凝鉤、腔鏡吸頭、LT300、Y型沖洗管、1000ml的生理鹽水，Trocra

3.2 術(shù)中配合

3.2.1 巡回護士的配合 在患者等候處核對患者信息，無誤后將患者接進手術(shù)間，注意保暖，妥善約束患者，可與患者交談，減輕患者焦慮。與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生一起進行三方安全核查，無誤后協(xié)助麻醉師麻醉?；颊邲]有意識后進行術(shù)前留置尿管。醫(yī)生于術(shù)前15分鐘在腫塊周圍注射4ml亞甲藍使前哨淋巴結(jié)染色。與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生一起安置體位，給予平臥位，患側(cè)手外展，豬油膏放在患側(cè)肩背部，使患側(cè)稍抬高。術(shù)中行胸腔鏡內(nèi)乳淋巴清掃時，為了不妨礙醫(yī)生操作，需拆下托手板，醫(yī)生將患者手向上環(huán)抱頭部，并用皮鉗固定住。手術(shù)時間比改良根治術(shù)長45分鐘左右，注意床單平整干燥。與洗手護士清點器械物品，包括開臺前，關(guān)閉切口前后。注意此手術(shù)在關(guān)閉胸腔前需要清點一次。嚴密關(guān)注手術(shù)進度，及時添加所需物品。標本時準備好沖洗水，沖洗時準備開輸液港，準備倒生理鹽水150ml給臺上。跟洗手護士一起連接好攝像頭和冷光源。內(nèi)乳淋巴結(jié)清掃完準備掛1000ml的鹽水沖洗胸腔。密切觀察患者的生命體征，尿量等。

3.2.2 洗手護士的配合 核對患者信息，手術(shù)切口部位，手術(shù)方式。提前備好手術(shù)用物，做好自身準備后提前20分鐘外科洗手整理器械臺，與巡回護士進行開臺前點數(shù)。常規(guī)吊手消毒鋪巾，按手術(shù)步驟依次連接好電刀吸機、超聲刀、電凝鉤、鏡頭。常規(guī)配合切下乳腺大體標本和腋窩淋巴結(jié)后，低滲水沖洗切口，更換新的夾紗，用干凈無瘤的鉗來配合放置輸液港。放好后用4-0的寶勝線將底座固定在胸壁上。用中彎鉗分離肋間肌，刺破壁層胸膜后用Trocra沿破口處進入胸腔。第一個孔作為鏡孔，后面兩個孔在鏡子的直視下用同樣的方法刺入。（刺破胸膜前先通知麻醉行健側(cè)肺通氣，以免損傷肺組織）鏡頭對準白色的夾紗對白平衡，鏡頭伸進保溫杯內(nèi)泡熱水，以免冷鏡頭進入胸腔后因溫度差異而視野模糊。用長超聲刀或電凝鉤剪開縱膈胸膜，胸骨旁找到內(nèi)乳動脈，鈦夾夾閉內(nèi)乳動脈兩端，斷之。接著清掃內(nèi)乳淋巴結(jié)。清完從Trocra內(nèi)取出標本打開腔鏡吸頭沖洗胸壁內(nèi)，查找有無出血，用電凝鉤止血取出Trocra，4號絲線縫合肋間肌，縫最后一針時請麻醉師雙肺通氣，排除胸腔氣體后關(guān)閉胸腔。放兩條橡膠引流管在腋下及胸壁，皮膚釘縫合皮膚，貼好敷料。

4.結(jié)果

45例手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)，手術(shù)時間120至150min，術(shù)中出血量50至100ml，術(shù)后隨訪無氣胸及感染的發(fā)生，患者滿意度較高。

5.討論

（1）內(nèi)乳淋巴結(jié)清掃是繼乳癌改良根治術(shù)之后，務必嚴格遵守無瘤原則。（2）備好開胸物品，以備意外中轉(zhuǎn)開胸。（3）整個手術(shù)過程做好腔鏡器械的管理，尤其是鏡頭的保護。（4）熟練掌握手術(shù)方法及配合步驟能縮短手術(shù)時間。