闌尾切除術后慢性腹痛的診治體會

楊程

（江蘇省宿遷市沭陽縣中心醫(yī)院普外科 江蘇 宿遷 223600）

闌尾切除術是基層醫(yī)院常見的外科手術，闌尾切除術后的慢性腹痛雖不常見，但診斷有時很困難。我們對我院于2011年01月—2018年06月收治的15例闌尾切除術后慢性腹痛患者的臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)總結報告如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料

本組15例，男7例，女8例。年齡15～62歲，平均年齡31歲。單純性闌尾炎9例，急性化膿性闌尾炎2例，壞疽穿孔性闌尾炎伴局限性腹膜炎2例，闌尾周圍膿腫保守治療后手術的2例。開放手術13例，腹腔鏡闌尾切除2例。發(fā)病時間闌尾切除術后1個月至1年，病程3個月至兩年。

1.2 臨床表現(xiàn)

本組15例中腹痛發(fā)作時均無高熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀。8例呈間歇性右下腹疼痛且反復發(fā)作，查體右下腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音無亢進或減弱，無氣過水音；3例呈陣發(fā)性臍周腹痛伴腹脹，查體疼痛時腸鳴音亢進伴氣過水音；4例呈間歇性右側腹痛伴間斷腹瀉、粘液血便、黑便等排便異常。

1.3 診斷

詳細追問病史，有5例存在前次手術前即有間斷性排便次數(shù)增多，2例偶有粘液血便。術后腹痛呈間歇性右下腹疼痛且反復發(fā)作，后經腸鏡檢查明確為回盲部腫瘤的3例、盲腸憩室炎的2例、克羅恩病的2例共7例；根據(jù)陣發(fā)性臍周腹痛伴腹脹病史，查體疼痛時伴腸鳴音亢進，結合X線立位片及腸鏡檢查明確為粘連性腸梗阻的3例；經手術探查明確診斷的共5例，其中闌尾殘株炎1例、線結排異反應1例、大網(wǎng)膜盆腔粘連1例、升結腸腸脂垂過長扭轉1例、Meckel憩室1例。

2.結果

本組15例中再次手術治療的共11例，包括大網(wǎng)膜盆腔粘連行粘連松解+大網(wǎng)膜部分切除術的1例，闌尾殘株炎行闌尾殘株切除的1例，絲線排異行排異線結清除的1例、回盲部腫瘤行根治性右半結腸切除術的1例，盲腸憩室炎3例，行回盲部切除術的2例，行盲腸憩室切除的1例，Meckel憩室行小腸部分切除的1例。升結腸腸脂垂過長扭轉行腸脂垂切除1例，粘連性腸梗阻行粘連松解術1例；均恢復良好出院。經非手術治療好轉出院的共4例，包括粘連性腸梗阻2例?？肆_恩病2例轉消化內科治療痊愈出院，全組15例皆痊愈出院。

3.討論

闌尾炎是普外科常見的外科急腹癥之一，闌尾切除術也是基層醫(yī)院最常開展的普外科手術，闌尾切除術后的慢性腹痛患者再次就診時，常常會被簡單歸結為“腸粘連”予以對癥治療，致使部分患者反復承受慢性腹痛，延誤治療。通過對我院收治的15例闌尾切除術后慢性腹痛患者的臨床資料回顧性分析后我們體會到：導致闌尾切除術后慢性腹痛的病因各不相同，臨床表現(xiàn)也各有特點如盲腸憩室炎、Meckel憩室炎、闌尾殘株炎等回盲部炎性疾病多為右下腹局部疼痛，查體會有右下腹壓痛、局部肌緊張，血常規(guī)白細胞升高等類似急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)，經抗感染治療可好轉、后又反復再發(fā)；粘連性腸梗阻、大網(wǎng)膜盆腔粘連由于粘連牽拉、索帶壓迫腸管多呈陣發(fā)性腹部絞痛，查體壓痛部位不固定、腸鳴音活躍、亢進伴氣過水音等表現(xiàn)；回盲部腫瘤、克羅恩病由于病變發(fā)生在腸粘膜除了陣發(fā)性腹部絞痛，病史中多會有腹瀉、粘液血便、黑便等排便異常[1]。

3.1 診斷

（1）詳細追問病史包括前次手術情況，結合現(xiàn)在的臨床表現(xiàn)選擇合適的輔助檢查。（2）輔助檢查：血常規(guī)+CRP有助于對盲腸憩室炎、Meckel憩室炎、闌尾殘株炎、克羅恩病等炎性疾病的鑒別；腸鏡檢查有助于確診回盲部腫瘤、盲腸憩室炎，克隆恩病所致的慢性腹痛，并可同時對有糞石的盲腸憩室炎行沖洗治療，本組15例中7例經腸鏡檢查明確有腸道疾病，建議對闌尾切除術后慢性腹痛常規(guī)行腸鏡檢查[2]。但急性炎癥期或有急性腸梗阻表現(xiàn)的需延期腸鏡檢查。B超檢查有助于鑒別婦科疾病、泌尿系結石等所致的慢性腹痛，及右下腹炎性包塊推薦常規(guī)檢查。X線腹部立位片提示的腹部腸管脹氣，氣液平面有助于粘連性腸梗阻、大網(wǎng)膜盆腔粘連的診斷；CT檢查，對闌尾切除術后反復發(fā)生的慢性右下腹痛患者行下腹部CT薄層掃描可有助于回盲部腫瘤、盲腸憩室炎，克隆恩病的鑒別。（3）診斷不明、反復發(fā)作的慢性腹痛，可考慮手術探查。根據(jù)前次手術情況，也可行腹腔鏡探查。本組15例中有5例經手術探查明確，其中3例行腹腔鏡探查。分別為闌尾殘株炎1例、線結排異1例、大網(wǎng)膜盆腔粘連1例、升結腸腸脂垂過長扭轉1例、Meckel憩室炎1例。

3.2 治療

當闌尾切除術后慢性腹痛的診斷明確時治療方案即不再困難。回盲部惡性腫瘤行根治右半結腸切除術，良性腫瘤可回盲部切除術；單發(fā)的回腸、盲腸憩室可行單純憩室切除術，若憩室炎較重或為多發(fā)憩室需行回盲部切除或回腸部分切除術；癥狀輕微的盲腸憩室炎也可行腸鏡憩室沖洗等保守治療，若反復發(fā)作再行手術治療[3]；克羅恩病可先行內科系統(tǒng)規(guī)范化治療，出現(xiàn)穿孔、不能控制的出血等情況時方需手術治療；術后短期內的粘連性腸梗阻、癥狀輕微的闌尾殘株炎均先保守治療。

3.3 預防

（1）闌尾切除手術時，術前詳細詢問病史，認真、細致查體，當術中探查情況與臨床表現(xiàn)不一致時應擴大探查范圍以免誤診[4]。（2）當術中闌尾炎癥粘連較重時，闌尾殘端的處理需更加細致，辨清解剖結構，采用可吸收線結扎殘端，以免發(fā)生闌尾殘株炎和線結排異。荷包縫合時避免荷包盲腔的形成或不作荷包縫合，以免形成荷包膿腫。（3）當術中闌尾炎癥較重大網(wǎng)膜包裹時，切除闌尾后將包裹闌尾的部分炎性網(wǎng)膜切除以防網(wǎng)膜過長形成盆腔粘連導致術后慢性腹痛。