兒童自發(fā)性支氣管破裂的內(nèi)科治療1例

張亞 陳述英（通訊作者） 李萬君

（泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 山東 泰安 271000）

患兒，男，8歲，因“胸痛2天余，加重伴咳嗽1天”入院?；純河诎l(fā)病前1天“玩過山車”后出現(xiàn)胸痛，家長未予重視，1天前胸痛加重，伴頭痛、氣喘，稍咳嗽，咳時有痰，食后嘔吐，自服“清開靈”等藥，效果不佳，就診于寧陽二院。胸片示：雙肺皮下氣腫，左側(cè)肺大泡？給予速尿20mg，甲潑尼龍60mg，多索茶堿80mg靜滴，沙丁胺醇、倍氯米松霧化吸入治療3次后，轉(zhuǎn)入我院PICU進一步診治?；純杭韧卸啻巍皻獯辈∈?，對“灰塵、花粉柳絮”等過敏。第一胎，第一產(chǎn)，已上小學(xué)3年級，智力發(fā)育及體格發(fā)育正常。飲食正常。按時預(yù)防接種。

1.入院查體

T 36.6℃，P 150次/分，R 50次/分，體重26kg。神志清楚，精神一般，半臥位，聲音嘶啞，呼吸急促。面色蒼黃。頸部、前胸部皮膚有握雪感。頭顱大小正常，無腫塊。眼瞼無浮腫，對光反射良好?？诖郊t潤，咽部充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。雙肺呼吸音粗，可聞及廣泛哮鳴音，心前區(qū)未觸及震顫，心率150次/分，律齊，心音有力，未聞及病理性雜音。服軟，肝脾肋下未觸及，四肢肌張力可。雙側(cè)跟腱反射正常，雙側(cè)病理征陰性，無腦膜刺激征。

2.入院后輔助檢查

血氣分析：PH 7.43，氧分壓：54mmHg，二氧化碳分壓：35mmHg。血常規(guī)：C反應(yīng)蛋白 25.70mg/L，白細(xì)胞 15.20×109/L，中性粒細(xì)胞計數(shù) 14.60×109/L，淋巴細(xì)胞計數(shù) 0.50×109/L。胸部CT示皮下氣腫、左側(cè)主支氣管破裂（口頭報告）。

3.診治過程

入院第一天，給予更昔洛韋抗病毒、布地奈德、沙丁胺醇霧化吸入化痰平喘等治療。下午15:30分，請胸外科醫(yī)師會診，給予胸骨上切跡皮下淺筋膜切開術(shù)，做一長約1.5cm皮膚切口，鈍性分離皮下至皮下淺筋膜，見少量氣泡自切口溢出。術(shù)后觸診患者頸部皮下氣腫范圍減小。入院第二天，患兒持續(xù)氧氣吸入，經(jīng)皮血氧飽和度95%以上，P 135次/分，陣發(fā)性咳嗽，有痰不能咳出，伴氣喘。半臥位，聲音嘶啞較前減輕，呼吸略促。頸部、前胸部、后上背部、腋窩皮膚有握雪感，咽部充血，雙肺可聞及哮鳴音。入院第三天，頸部、前胸部、腋窩皮膚有握雪感，皮下積氣有所減輕，咽部充血，雙肺可聞及哮鳴音及痰鳴音、少許濕啰音?？侷gE 1493IU/Ml；肺炎支原體IgM抗體1.05S/CO；ASO 10.6IU/mL；復(fù)查血常規(guī)示：CRP 2.50mg/L，WBC 9.80×109/L，PRL 158×109/L，N 89.4%。入院第四天，患兒咳嗽、甲潑尼龍、霧化減量，停病危改為病重。入院第六天，患兒行支氣管鏡檢查。氣管、隆突：粘膜充血。左肺：粘膜連續(xù)性完整，充血。左主支氣管近上、下葉支氣管開口處可見局限性隆起。內(nèi)鏡診斷：（1）左主支氣管局限性隆起。（2）支氣管內(nèi)膜炎癥（雙側(cè)，分泌物漂浮）。入院第十天，患兒神志清。肺功能示輕度阻塞性通氣障礙。復(fù)查胸部CT示：右前上胸壁少許積氣，前縱膈多發(fā)積氣，較前明顯吸收減輕，好轉(zhuǎn)出院。

4.討論

支氣管破裂在外傷中較為常見，但自發(fā)性則較少[1]，但隨著人們物質(zhì)水平的提高，一些驚險、刺激的娛樂活動以及體育項目的增加，氣管和支氣管破裂的發(fā)生率也有所增加。本例患兒是“玩過山車”后發(fā)生的支氣管破裂。

本例患兒考慮其主要與以下因素有關(guān)：（1）結(jié)合外傷性氣管支氣管破裂的發(fā)生機制[2]，根據(jù)患兒的病史及臨床表現(xiàn)，我們認(rèn)為本患兒的發(fā)生機制如下：①人體的各個器官包括肺部在極短時間內(nèi)突然發(fā)生減速時，在氣管隆突處容易形成很大的剪切力，這種剪切力則使內(nèi)壓高的支氣管部位發(fā)生斷裂；②壓力學(xué)說：聲門在受傷時突然關(guān)閉，支氣管壓力驟然升高，壓力向遠(yuǎn)側(cè)的小氣道傳送時在氣管分叉處會產(chǎn)生一種反向力，將壓力很高的支氣管部位折斷[3]。就本患兒而言，推測是過山車往下俯沖后突然減速，加之深吸氣后有屏氣動作，從而使氣道內(nèi)壓大于氣道所能承受的壓力，發(fā)生破裂。X線表現(xiàn)為：雙肺皮下氣腫，左側(cè)肺大泡？CT：口頭報告存在皮下氣腫，左側(cè)主支氣管斷裂。支氣管鏡：喉部：兩側(cè)聲帶正常。進入氣管：見位置正常，粘膜充血。隆突：位置正常，粘膜充血。左肺：各段支氣管位置正常，粘膜連續(xù)性完整，充血。左主支氣管近上、下葉支氣管開口處可見局限性隆起。內(nèi)鏡診斷：（1）左主支氣管局限性隆起。（2）支氣管內(nèi)膜炎癥。

雖經(jīng)患兒進行的纖維支氣管鏡檢查有明確的支氣管破裂，但患兒無明顯窘迫情況發(fā)生，皮下氣腫范圍較小，這種支氣管小破裂口，也可行保守治療。本例患兒左主支氣管破口＜1cm，患兒入院時呼吸困難，X線示皮下氣腫，無咯血，給予保守治療，以吸氧、引流、抗炎為原則，加之以祛痰、解痙、平喘、霧化吸入等治療，并給與皮下切開引流。臨床上如遇到這類病人，應(yīng)當(dāng)早診斷、早治療，早期診斷是救治成功的前提，合理的治療不僅是要求我們保證生命安全，更要保障生活質(zhì)量[4]。