腹腔鏡肝囊腫開窗引流術(shù)94例治療體會

王存生 龐天驕 周樹理 張晉崗

（武警山西總隊(duì)醫(yī)院 山西 太原 030006）

肝囊腫是普外科臨床常見病之一，是一種肝臟的良性疾病，總體可分為非寄生蟲性和寄生蟲性囊腫以及染色體顯性遺傳性多囊。當(dāng)囊腫較小、數(shù)量較少時，偶發(fā)食欲不振、噯氣、惡心等不適；若囊腫較大時，會出現(xiàn)上腹部無痛性腫塊、腹圍增加、肝區(qū)脹痛、消瘦等癥狀，一般而言肝囊腫的臨床癥狀不明顯而容易被忽略，故前來就診的大多數(shù)患者均為體檢時發(fā)現(xiàn)。肝囊腫發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前認(rèn)為是由于在胚胎發(fā)育過程中，胎兒肝內(nèi)的迷走膽管和淋巴管發(fā)生異常或因炎性上皮增生阻塞局部淋巴管進(jìn)而導(dǎo)致管腔內(nèi)分泌物排泄障礙形成肝囊腫。2005年6月至2018年6月我科行腹腔鏡肝囊腫開窗引流術(shù)94例，均取得較滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.一般資料

94例患者中，男58例，女36例，年齡為26～79歲，平均年齡為41歲；單發(fā)性囊腫18例，多發(fā)性囊腫76例；位于肝左葉21例，肝右葉35例，左右葉均有38例；囊腫直徑為0.8～28.6cm，平均9.8cm，10cm以上47例，合并膽囊結(jié)石87例。

2.手術(shù)方法

氣管插管、全身麻醉后，患者取仰臥位頭高30°，在臍部下緣將Veress氣腹針刺入腹腔，充入CO2建立氣腹，腹壓達(dá)13～15mmHg（1.720kPa），在臍下緣作10mm小切口，將10mm腹腔鏡穿刺器戳入腹腔作為觀察孔，置入腹腔鏡探查腹腔情況，在腹腔鏡直視下，于劍突下偏右側(cè)做10mm切口置入10mm腹腔鏡穿刺作為主操作孔，根據(jù)腹腔鏡探查囊腫的位置和數(shù)目情況選擇在左肋緣下鎖中線或右肋緣下鎖中線置入5mm穿刺器作為第二操作孔。觀察肝囊腫的位置、大小及顏色，初步判斷囊腫是否與肝內(nèi)膽管相通，尋找囊腫的最薄處，用電鉤燒開一小洞，囊液涌出，用吸引器吸凈囊液，將腹腔鏡鏡頭伸入囊腔內(nèi)觀察，若為多房囊腫，用電鉤將隔膜切開，充分引流并吸凈囊液；若囊液呈墨綠色膽汁樣，說明囊腔與膽管相通，此時情況較為復(fù)雜，切忌盲目使用電凝，避免膽管損傷，必要時應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)；若囊腔內(nèi)有異常腫物，要取活檢進(jìn)一步診斷。吸凈囊液后用電鉤盡可能多地切除囊壁，使囊腔開放以達(dá)到充分引流的目的。手術(shù)過程中要保留血管及膽管結(jié)構(gòu)，避免膽管損傷及大出血。用無水酒精紗條填塞囊腔以破壞分泌囊液的內(nèi)皮細(xì)胞，5min后取出，吸去無水酒精，用生理鹽水沖洗，如此重復(fù)3次。囊腫巨大、多發(fā)囊腫、囊腫位置較深不利于引流者，可留置引流管。合并膽囊結(jié)石的患者，同時行膽囊切除術(shù)。

3.討論

肝囊腫病程發(fā)展緩慢、臨床癥狀不明顯，當(dāng)增大到壓迫肝臟時會出現(xiàn)腹痛、腹脹、黃疸、腹部包塊甚至門脈高壓等癥狀。傳統(tǒng)方法有開腹囊腫開窗術(shù)、超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺囊腫抽液術(shù)等。開腹手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、并發(fā)癥多，抽液術(shù)容易復(fù)發(fā)，不能在根本上治療疾病。自1991年腹腔鏡肝囊腫開窗術(shù)首次報(bào)道以來，因其結(jié)合了開腹與抽液術(shù)的優(yōu)點(diǎn)于一身，逐漸成為治療肝囊腫的首選。2005年6月至2018年6月我科行腹腔鏡肝囊腫開窗引流術(shù)94例，均取得較滿意的效果，總結(jié)出以下幾點(diǎn)心得體會：（1）嚴(yán)格把握適應(yīng)癥。腹腔鏡下的操作視野及手術(shù)器械具有一定的局限性，最佳適應(yīng)癥為邊緣性的肝囊腫，淺部囊壁離肝表面距離應(yīng)≤1cm；禁忌癥為身體無法耐受手術(shù)、囊腫與膽道相通、合并肝臟腫瘤、淺部囊壁離肝表面距離應(yīng)≥2cm、囊腫與膈肌廣泛粘連。（2）降低囊腫復(fù)發(fā)的關(guān)鍵在于破壞分泌囊液的內(nèi)皮細(xì)胞，術(shù)中要盡可能多地切除囊壁，然后釆用無水乙醇處理凝固破壞囊壁蛋白。若為巨大型肝囊腫，放囊液時不宜過快，以防因囊內(nèi)壓力降低致囊璧血管擴(kuò)張出血。（3）囊腫巨大、多發(fā)囊腫、囊腫位置較深不利于引流者，可在創(chuàng)面最低處置引流管，徹底引流，防止術(shù)后粘連，密切觀察有無活動出血和膽漏。（4）遇有難以控制的出血及膽漏應(yīng)中轉(zhuǎn)開腹。

綜上所述，腹腔鏡下行肝囊腫開窗引流術(shù)具有創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快、不易復(fù)發(fā)等優(yōu)點(diǎn)，只要嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，術(shù)中操作得當(dāng)，均能取得滿意的效果，值得在臨床中廣泛應(yīng)用。