輸尿管鏡下鈥激光治療輸尿管結(jié)石導(dǎo)致輸尿管穿孔原因分析及防治體會(huì)

胡建渝

（宜賓市興文縣人民醫(yī)院泌尿外科 四川 宜賓 644400）

輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管結(jié)石已在臨床廣泛推廣，其導(dǎo)致輸尿管穿孔臨床上并不少見(jiàn)，處理不當(dāng)可致嚴(yán)重后果。我們對(duì)2015年10月—2017年5月經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)的358例臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中3例術(shù)中出現(xiàn)不同程度的輸尿管穿孔，現(xiàn)對(duì)其發(fā)生原因和防治方法進(jìn)行探討。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組358例中3例術(shù)中出現(xiàn)輸尿管穿孔；其中男2例，女1例；平均年齡52.5歲。單發(fā)結(jié)石2例，多發(fā)結(jié)石1例；均為輸尿管上段結(jié)石；結(jié)石直徑2.3～3.4cm；均合并輸尿管息肉及中、重度腎盂積水，多發(fā)結(jié)石患者結(jié)石上方輸尿管呈N型折疊畸形。

1.2 方法

在連續(xù)硬膜外麻醉下，患者取Motola截石位。首先在膀胱鏡下，用直徑0.0875cm(0.035in)斑馬導(dǎo)絲置入患側(cè)輸尿管，達(dá)到腎盂。再采用WOLF8/9.8硬性輸尿管鏡用導(dǎo)絲引導(dǎo)入鏡，同時(shí)60ml注射器進(jìn)行人工灌注沖洗。窺清結(jié)石后，將鈥激光傳導(dǎo)光纖經(jīng)輸尿管鏡操作腔道插入，粉碎結(jié)石。通常設(shè)置能量/頻率為 0.8～1.5J/8～10Hz。

2.結(jié)果

本組共發(fā)生輸尿管穿孔3例，穿孔發(fā)生率為0.84%，3例術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)石下方均被息肉包裹，輸尿管壁水腫明顯，除1例輸尿管呈N型折疊畸形術(shù)中改為開(kāi)放手術(shù)，其余2例均一次性碎石成功。碎石結(jié)束后，鏡頭穿越發(fā)現(xiàn)輸尿管壁可見(jiàn)大小約0.5cm穿孔，其中2例腹膜后積液，腰腹部隆起。發(fā)現(xiàn)后盡快結(jié)束手術(shù)，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下放置雙J管。術(shù)后4～8周拔除雙J管復(fù)查靜脈腎盂造影（IVP）無(wú)尿外滲等并發(fā)癥發(fā)生，提示患側(cè)輸尿管無(wú)狹窄和梗阻及結(jié)石殘留。

3.討論

本組358例中3例出現(xiàn)了不同程度的輸尿管穿孔，并發(fā)癥發(fā)生率0.84%，低于文獻(xiàn)報(bào)道。筆者認(rèn)為輸尿管鏡下鈥激光碎石引起輸尿管穿孔可能原因分析如下：（1）輸尿管結(jié)石合并息肉，因?yàn)橄⑷獍Y(jié)石導(dǎo)致了輸尿管腔內(nèi)炎性引起的狹窄以及燒灼息肉時(shí)的出血都嚴(yán)重影響手術(shù)中的視野，在處理息肉根部過(guò)程中最容易導(dǎo)致輸尿管穿孔；（2）結(jié)石合并輸尿管上段畸形，鈥激光碎石過(guò)程中易損傷輸尿管壁而穿孔，本組1例改為開(kāi)放手術(shù)；（3）水泵沖水壓力較大時(shí)可引起輸尿管腔道的擴(kuò)張，導(dǎo)致管壁變薄，鈥激光連續(xù)碎石過(guò)程中損傷到輸尿管壁致穿孔；（4）操作者經(jīng)驗(yàn)不足,另一方面，更重要的原因是術(shù)者對(duì)鈥激光工作機(jī)制不理解，錯(cuò)誤的操作導(dǎo)致?lián)p傷。鈥激光主要靠輻射熱機(jī)制氣化結(jié)石，術(shù)中通常加大鈥激光能量和頻率，結(jié)果容易使結(jié)石上移，為了避免結(jié)石上移而用導(dǎo)絲將石塊抵于輸尿管黏膜，這樣光纖往往離黏膜很近。術(shù)者操作時(shí)集中精力碎石忽略周?chē)つぃ菀字苯哟┩篙斈蚬鼙?。?）輸尿管鏡碎石時(shí)間過(guò)(＞30min)，輸尿管壁進(jìn)一步變薄而容易受損、穿孔。

結(jié)合文獻(xiàn)，我們總結(jié)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)中致輸尿管穿孔的治療經(jīng)驗(yàn)，如何預(yù)防穿孔及處理對(duì)策分析如下：（1）首先保證輸尿管鏡在導(dǎo)絲或?qū)Ч艿囊龑?dǎo)下直視進(jìn)鏡，不要反復(fù)進(jìn)鏡；（2）安全的操作方法是整個(gè)碎石過(guò)程中必須保證光纖頭端在視野內(nèi)且離開(kāi)輸尿管壁0.5～1.0mm。Segura推薦的動(dòng)作是仿佛用光纖在結(jié)石表面“圖刷”，以此氣化而不是粉碎結(jié)石，并且避免在結(jié)石上鉆孔，這樣不僅會(huì)折斷光纖頭，還會(huì)無(wú)意中穿透結(jié)石擊穿輸尿管壁。鈥激光應(yīng)盡可能低能量、低頻率，否則容易引起結(jié)石后退以及損壞光纖，推薦能量/頻率為0.6～1.2J/5～15Hz。（3）對(duì)于輸尿管結(jié)石較大、較多的患者，為保證碎石術(shù)在輸尿管內(nèi)進(jìn)行，可以先將輸尿管導(dǎo)管或?qū)Ыz越過(guò)結(jié)石，插入腎盂內(nèi)留作輸尿管內(nèi)支架。即使發(fā)生了輸尿管穿孔，也可以根據(jù)留置內(nèi)支架管找到正確的輸尿管腔道，可以避免穿孔擴(kuò)大，以保障碎石手術(shù)的完成；（4）輸尿管上段結(jié)石的碎石，建議將鈥激光的頻率調(diào)至3～5Hz，并適當(dāng)降低灌注泵的水壓和流速使手術(shù)視野清晰，將患者的體位改為頭高腳低位，以保障在擊碎結(jié)石的的過(guò)程在輸尿管內(nèi)；（5）如遇輸尿管結(jié)石部“N”型折疊，如為腎積水所致，可將病人體位由平臥改為頭低腳高位，助手?jǐn)D壓腰部，放出腎盂內(nèi)的積水，如仍不能改善，改行開(kāi)放手術(shù)取石；（6）若發(fā)現(xiàn)輸尿管息肉較多、較大時(shí)，先處理結(jié)石前方影響視野的息肉，避免從息肉根部處理，先行碎石恢復(fù)輸尿管通暢放置輸尿管導(dǎo)絲或?qū)Ч芎?，再行處理剩余結(jié)石、息肉或狹窄；（7）輸尿管鏡操作時(shí)間盡量縮短，控制在30min以內(nèi)；（8）結(jié)石擊碎或碎片較大，爭(zhēng)取在直視下將輸尿管導(dǎo)管或雙J管越過(guò)穿孔處使其一端致腎盂內(nèi)引流，防止尿外滲和輸尿管狹窄。本組3例輸尿管穿孔術(shù)中留置雙J管后未出現(xiàn)尿外滲、尿瘺、腎周感染等并發(fā)癥。

輸尿管鏡鈥激光碎石致輸尿管穿孔后常規(guī)留置雙J管，可留置4～8周，拔管前常規(guī)行腹部平片或超聲檢查,了解排石情況或腎積水改善程度。

綜上所述，盡管輸尿管鏡鈥激光碎石是目前治療輸尿管結(jié)石有效的微創(chuàng)技術(shù)，但仍有可能發(fā)生輸尿管穿孔等并發(fā)癥。輸尿管結(jié)石合并息肉是鈥激光碎石致輸尿管穿孔的主要原因之一，術(shù)中輕巧操作是預(yù)防出現(xiàn)輸尿管穿孔的關(guān)鍵，早期及時(shí)開(kāi)放手術(shù)可以避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

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