糖尿病周圍神經(jīng)病變的危險因素及護(hù)理干預(yù)進(jìn)展

，，， ，

(南華大學(xué)護(hù)理學(xué)院，湖南 衡陽 421001)

據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟發(fā)布的2017世界糖尿病地圖統(tǒng)計，目前全世界有4.25億人被糖尿病所困擾，而中國是糖尿病成年患者數(shù)最多的國家，高達(dá)1.14億人，糖尿病已成為了威脅人們健康的常見病之一[1]。糖尿病周圍神經(jīng)病變(Diabetic peripheral neuropathy，DPN)是糖尿病最常見的并發(fā)癥之一，國內(nèi)一項關(guān)于DPN的大型流行病學(xué)研究調(diào)查了2萬余例糖尿病患者，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)病變發(fā)生率占60.9%[2]。 DPN發(fā)病時常表現(xiàn)為對稱性疼痛和感覺異常，下肢受累比上肢早，遠(yuǎn)端受累比近端早，有肢體麻木感。它的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，目前公認(rèn)是在高血糖的影響下，多種因素共同參與的結(jié)果。本文就DPN的相關(guān)危險因素和護(hù)理干預(yù)進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 危險因素

1.1生物學(xué)因素

1.1.1 年齡 年齡作為不可控因素，與DPN的發(fā)生發(fā)展呈正相關(guān)。當(dāng)糖尿病患者年齡≥61歲時，其發(fā)生DPN的幾率會高達(dá)52.6%[3]。這可能與隨著年齡增長，機(jī)體發(fā)生自然老化、各臟器功能減退、神經(jīng)細(xì)胞缺氧受損有關(guān)。因此，老年糖尿病患者應(yīng)學(xué)會自我檢查，掌握發(fā)生神經(jīng)病變時出現(xiàn)的癥狀，并進(jìn)行相關(guān)干預(yù)，以延緩DPN的進(jìn)程。

1.1.2 病程 病程是發(fā)生DPN的獨立危險因素。5年病程的糖尿病患者DPN發(fā)生率為16.7%，10年病程的上升至42%，15年病程以上DPN的發(fā)生率可高達(dá)62.9%[3]。國外的研究數(shù)據(jù)顯示，隨著年齡、病程的增加，糖尿病患者的神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢、波幅降低，這可能是發(fā)生DPN的原因之一[4]。由于DPN起病隱匿，患者在早期往往沒有感覺，在確診糖尿病后，患者應(yīng)定期進(jìn)行DPN篩查，以開展早期治療。

1.1.3 糖化血紅蛋白(Hemoglobin A1c,HbA1c) HbA1c是人體血液中紅細(xì)胞內(nèi)的血紅蛋白與血糖結(jié)合的產(chǎn)物，通過參與多元醇途徑來推動DPN的發(fā)展進(jìn)程，反映受檢者檢查前8～12周的平均血糖水平。研究表明，HbA1c水平與DPN發(fā)病率呈線性正相關(guān)，HbA1c水平每增長1%，糖尿病患者發(fā)生DPN的幾率就上升5.3%，HbA1c水平>8%的糖尿病患者發(fā)病率可達(dá)到52%[4]。隨著研究的深入，近兩年學(xué)者們提出HbA1c變異性是比平均HbA1c更精準(zhǔn)的預(yù)測指標(biāo)，長期隨訪觀察發(fā)現(xiàn)糖尿病患者的HbA1c變異性能更有效地預(yù)測其未來發(fā)生微血管和大血管并發(fā)癥的風(fēng)險[5]。長期血糖波動可能會激活氧化應(yīng)激，并增強全身炎癥標(biāo)志物的表達(dá)，從而導(dǎo)致DPN。因此，HbA1c變異性可能是與DPN風(fēng)險相關(guān)的潛在因素，需要更多前瞻性研究以證實HbA1c變異性與DPN之間關(guān)聯(lián)性的因果關(guān)系。

1.1.4 血脂 糖尿病患者常出現(xiàn)血脂代謝異常，因此有學(xué)者提出脂代謝紊亂是DPN的誘因。實驗表明，高脂肪喂養(yǎng)的小鼠相對于低脂肪喂養(yǎng)的小鼠來說更容易出現(xiàn)糖尿病和周圍神經(jīng)病變，血脂異常的糖尿病患者發(fā)生DPN的概率是正?；颊叩?.23倍。臺灣省一項涉及3萬多人的大型回顧性隊列研究顯示，高甘油三酯和低密度脂蛋白均是DPN的危險因素[6]。美國一項全國性的關(guān)于青少年DPN的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，低水平的高密度脂蛋白可能是DPN發(fā)病機(jī)制中的關(guān)鍵參與者之一，而通過有氧運動、戒煙、體重管理和飲食控制等干預(yù)手段可以使高密度脂蛋白水平增加達(dá)20%，并能改善其血糖控制情況[7]。因此，這些干預(yù)手段可成為針對糖尿病患者的治療方法。目前而言，血脂異常與DPN的關(guān)聯(lián)基于發(fā)病機(jī)制的假說而產(chǎn)生，有必要進(jìn)行隨機(jī)對照試驗以驗證血脂正常對DPN結(jié)局的影響。

1.1.5 血漿同型半胱氨酸 血漿同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)是蛋氨酸在代謝過程中所產(chǎn)生的一種含硫氨基酸，高水平的Hcy會誘導(dǎo)氧化應(yīng)激并激活NO途徑損害血管內(nèi)皮細(xì)胞，進(jìn)而導(dǎo)致DPN。有研究顯示，血漿Hcy水平每增加1 μmol/L，DPN發(fā)生率將提高3%～5%，高水平Hcy患者發(fā)生的DPN風(fēng)險是低水平Hcy患者的2倍[8]。國外一項meta分析顯示，DPN患者的血漿總Hcy水平顯著增加，血漿Hcy是DPN的獨立危險因素，可作為DPN發(fā)展的潛在生物標(biāo)志物[9]。Hcy在細(xì)胞內(nèi)的兩條重要代謝途徑均需要維生素B12和維生素B6的參與，而雙胍類藥物會影響維生素B12的吸收，干擾Hcy的代謝，進(jìn)一步加重糖尿病患者的神經(jīng)病變。因此，長期使用二甲雙胍治療的糖尿病患者應(yīng)注意補充維生素B6、B12，以降低血漿Hcy水平，延緩DPN進(jìn)展。

1.1.6 其他 喬曉娜等[10]研究發(fā)現(xiàn)，處于高水平超敏C反應(yīng)蛋白(high sensitive C reaction protein，hs-CRP)的DPN患者較低水平hs-CRP患者發(fā)生DPN風(fēng)險升高。隨著hs-CRP的升高，脛后神經(jīng)運動神經(jīng)波幅及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度會降低。近年來，有學(xué)者提出腫瘤壞死因子-α可能是DPN的危險因素，與未發(fā)生DPN的糖尿病患者相比，發(fā)生DPN患者血清腫瘤壞死因子-α水平明顯升高，但仍需要更多前瞻性研究來證實腫瘤壞死因子-α與DPN之間的關(guān)聯(lián)。此外，高血壓、體質(zhì)指數(shù)BMI、吸煙、酗酒、缺乏運動、超重等心血管危險因素也已被證明是DPN的獨立危險因素[3,7]。

1.2心理因素雖然DPN在心理方面受到的關(guān)注與生物方面比較相對較少，但在過去十年中進(jìn)行的研究已經(jīng)開始闡明DPN與抑郁和自我管理等社會心理結(jié)局之間的關(guān)系。越來越多的證據(jù)表明，DPN是抑郁癥的危險因素和預(yù)測指標(biāo)，合并抑郁癥的糖尿病患者發(fā)生周圍神經(jīng)病變的幾率也會更高[3]。合并抑郁癥會降低糖尿病患者包括飲食管理、藥物治療、運動、生活方式在內(nèi)的自我管理能力，導(dǎo)致相關(guān)危險因素發(fā)生風(fēng)險的上升，進(jìn)而誘發(fā)DPN[11]。DPN也從多個方面影響患者抑郁癥狀的發(fā)生。有學(xué)者分析發(fā)現(xiàn)DPN的存在會導(dǎo)致患者的睡眠質(zhì)量下降，而睡眠障礙與患者的抑郁發(fā)生情況呈正相關(guān)[11]。DPN患者易發(fā)生糖尿病足，導(dǎo)致行走不便，而步行障礙也是影響DPN患者抑郁癥嚴(yán)重程度的因素。另外，對DPN患者進(jìn)行為期5年的縱向研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥狀持續(xù)加重的患者缺乏規(guī)律運動，運動可能會抑制抑郁癥狀的發(fā)展，這提示醫(yī)護(hù)人員要為DPN患者制定合適的運動計劃。痛性DPN是神經(jīng)病變的常見類型之一，以疼痛為主訴，極大影響了患者的生活質(zhì)量，易導(dǎo)致抑郁、焦慮癥狀的產(chǎn)生。心理干預(yù)與痛性DPN綜合管理相結(jié)合的干預(yù)方法能有效緩解痛性DPN患者的疼痛情況，但目前還缺乏相關(guān)干預(yù)研究來評估DPN疼痛管理中心理干預(yù)的效果。

2 護(hù)理干預(yù)

2.1常規(guī)護(hù)理措施美國的DCCT (Diabetes Control and Complications Trial)隨訪研究顯示，強化降糖治療對延緩DPN的進(jìn)展有著顯著療效，血糖控制不佳可能是引發(fā)DPN的根本原因。但隨著研究的深入，國內(nèi)外多項臨床試驗表明，單一控制血糖不能有效降低DPN發(fā)病率，需要聯(lián)合飲食護(hù)理、藥物護(hù)理、運動管理、健康教育、心理護(hù)理共同治療。為DPN患者建立個體化食譜能增強治療效果。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的體重、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、勞動強度、合并其他并發(fā)癥情況來為患者制定專屬的飲食方案，美國糖尿病協(xié)會(American Diabetes Association，ADA)提倡DPN患者選擇低熱量、低脂肪飲食和地中海飲食[3]。治療DPN的對癥藥物主要包括降糖藥、神經(jīng)修復(fù)類藥物、抗氧化藥及擴(kuò)血管藥，甲鈷胺是目前應(yīng)用最廣泛的治療DPN的神經(jīng)修復(fù)類藥物。痛性DPN患者常疼痛難忍，藥物鎮(zhèn)痛是針對痛性DPN最根本有效的疼痛管理方法。綜合各個國家所發(fā)布的痛性DPN防治指南，能有效緩解患者疼痛的藥物包括抗驚厥藥、抗抑郁藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥等，但痛性DPN的治療存在較大個體化療效差異，醫(yī)師應(yīng)結(jié)合患者的疼痛評估和藥學(xué)評估，制定個體化藥物治療方案。國外研究發(fā)現(xiàn)，運動能促進(jìn)微血管擴(kuò)張、氧化應(yīng)激衰減和神經(jīng)營養(yǎng)介質(zhì)的釋放，從而促使2型糖尿病患者的神經(jīng)纖維再生，主張飲食調(diào)整與運動相結(jié)合共同防治DPN[8]。

2.2護(hù)理新進(jìn)展

2.2.1 生物學(xué)干預(yù) 馬香香[12]建立了糖尿病血糖波動大鼠模型，進(jìn)行為期12周的實驗，發(fā)現(xiàn)血糖在波動狀態(tài)下時,糖尿病大鼠的神經(jīng)病變狀況加重，機(jī)制可能與血糖波動可加重氧化應(yīng)激及炎癥水平有關(guān)，這提示護(hù)理人員應(yīng)重視將DPN患者血糖維持在一平穩(wěn)狀態(tài)。無論是糖尿病患者還是DPN患者均易在夜間發(fā)生血糖波動，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視睡前血糖的監(jiān)測，以降低夜間低血糖發(fā)作的風(fēng)險，減少對治療效果的影響。過去，研究人員將防治DPN的重點放于血糖監(jiān)控，近年來，以生活方式和血糖控制為重點的干預(yù)措施被國內(nèi)外所提倡。糖尿病預(yù)防計劃的數(shù)據(jù)表明，積極的生活方式如合理飲食、堅持運動和體重管理與表皮內(nèi)神經(jīng)纖維密度的增加顯著相關(guān)，并能改善痛性DPN的疼痛情況[8]。在肥胖和超重的糖尿病患者中，適度的體重減輕被證明可以改善其血糖控制情況，ADA發(fā)布的2017年糖尿病指南中提到，可從生活方式干預(yù)、藥物治療和代謝手術(shù)三個方面為糖尿病合并肥胖患者提供治療新策略[3]。高血壓是DPN的危險因素之一，約有75%的糖尿病患者合并高血壓，控制血壓可明顯減少糖尿病患者微血管事件的發(fā)生并延緩DPN的發(fā)展，ADA建議應(yīng)將糖尿病合并高血壓患者的血壓控制在140/90 mmHg以下[3]。DPN患者常并發(fā)足部病變，有效防治糖尿病足的關(guān)鍵在于足部管理。健康教育和定期的足部追蹤可以減少足部并發(fā)癥的發(fā)生率，針對足部病變的早期干預(yù)可以減緩甚至逆轉(zhuǎn)并發(fā)癥的進(jìn)展。

2.2.2 心理干預(yù) DPN對患者機(jī)體和心理功能衰退、睡眠質(zhì)量、參與日?；顒雍途蜆I(yè)具有深遠(yuǎn)和廣泛的影響。痛性DPN所導(dǎo)致的認(rèn)知功能障礙和心理問題還會提高患者發(fā)生跌倒、殘疾的潛在風(fēng)險，極大地影響了患者的日常生活。除了藥物治療和生活方式干預(yù)外，心理干預(yù)已被證明是多學(xué)科方法延緩DPN進(jìn)展的最有價值的工具。

(1)認(rèn)知行為療法：Rucker JL等[13]的研究結(jié)果顯示，DPN患者的整體認(rèn)知能力差和抑郁癥狀之間呈正相關(guān)，提示可以通過改善DPN患者的認(rèn)知能力達(dá)到緩解抑郁癥狀的目的。行為認(rèn)知療法(cognitive behavioral therapy，CBT)就是一組通過改變患者不良認(rèn)知，以消除患者的負(fù)面情緒和行為的心理療法。近期的一項系統(tǒng)評價的結(jié)果顯示CBT對糖尿病患者的抑郁癥狀有正面影響，并能減輕糖尿病相關(guān)痛苦，但需要更大樣本量和長期隨訪的對照研究以進(jìn)一步驗證CBT療法的有效性[14]。CBT被廣泛用于治療痛性DPN，主要通過減少疼痛所致的自我感覺的改變、改善對疼痛處理的自我效能感知來緩解慢性疼痛[13]。近年來，計算機(jī)化的認(rèn)知行為療法(computerized cognitive-behavioral therapy, CCBT)得到了普及。CCBT是一種使用計算機(jī)提供交互式CBT課程的干預(yù)方式，交互式程序如網(wǎng)頁、動畫、視頻等可以幫助患者理解CBT基本原則和治療方法，并能針對特定情況或問題作出反應(yīng)，以確保用適合患者的速度完成對新思維和行為方式的培訓(xùn)[14]。CCBT的優(yōu)點在于能夠為患者提供更多治療方式以供選擇，并迅速獲得有效的心理健康服務(wù)，可作為DPN患者進(jìn)行心理干預(yù)的新途徑。

(2)正念療法：正念療法是目前在西方國家廣泛使用的一種新型心理治療方法，已被證實能輔助治療多種慢性病和心理疾病，包括正念減壓療法(Mindfulness-based Stress Reduction，MBSR)和正念認(rèn)知療法(mindfulness-based cognitive therapy，MBCT)。該療法通過訓(xùn)練正念，即訓(xùn)練患者的思想、情緒和主觀感受等來幫助患者積極面對疾病或不良刺激，緩解患者的負(fù)性情緒。Whitebird等[15]對38名糖尿病患者實施正念減壓療法，發(fā)現(xiàn)他們在糖尿病相關(guān)痛苦、自我效能、血糖控制方面有顯著提高。正念減壓療法為糖尿病患者提高自我管理能力、改善心理健康提供了一種新方式。Tovote等[16]研究發(fā)現(xiàn)，接受正念認(rèn)知療法或行為認(rèn)知療法的糖尿病患者與對照組相比，抑郁癥狀顯著減少，說明正念認(rèn)知療法和行為認(rèn)知療法均能有效干預(yù)糖尿病患者的抑郁癥狀，但哪種方法療效更好尚無定論，未來可能需要更多相關(guān)研究比較這兩種方法的優(yōu)劣性。由于興起時間短，雖然西方國家已經(jīng)將正念療法用于糖尿病及其并發(fā)癥的輔助治療措施，我國目前仍缺乏相關(guān)研究；并且大部分相關(guān)研究的樣本量小、干預(yù)時間短，正念療法能夠控制糖尿病的負(fù)性情緒及延緩并發(fā)癥這一觀點尚存在爭論，因此，需要更多長時間、高質(zhì)量、大樣本的隨機(jī)對照試驗來證明正念療法用于治療糖尿病及其并發(fā)癥的有效性。

(3)心理社會支持：醫(yī)護(hù)人員、家庭、社會給予DPN患者恰當(dāng)?shù)闹С趾蛶椭?，能減輕患者的心理障礙。研究表明，社會支持水平與患者自我護(hù)理行為呈正相關(guān)，來自家人的支持對患者控制血糖水平和HbA1c水平起積極作用[17]。當(dāng)患者無法感知社會支持時，其抑郁水平可能會上升，不利于其疾病進(jìn)程的控制。然而現(xiàn)階段，糖尿病患者的社會支持狀況并不理想，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)鼓勵患者家屬加強對患者的關(guān)心與支持。同伴支持也是社會支持的一種，大量證據(jù)表明，在糖尿病患者中實施同伴支持教育，發(fā)揮優(yōu)秀病友的模范帶頭作用，建立“病友互助團(tuán)隊”，能增強患者的歸屬感及對抗疾病的信心，提高患者的自我管理和治療依從性。

2.2.3 綜合干預(yù) 系統(tǒng)化的綜合護(hù)理干預(yù)能顯著改善患者的心理健康，提高其自我管理行為。與之相對應(yīng)的干預(yù)方法如互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理、中醫(yī)護(hù)理等，為DPN患者的護(hù)理提供了新途徑。

(1)互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理：互聯(lián)網(wǎng)的高速發(fā)展促使了新型醫(yī)療信息化服務(wù)模式的出現(xiàn)。在發(fā)達(dá)國家，將互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)應(yīng)用于患者健康管理和護(hù)士臨床工作的護(hù)理方式已經(jīng)趨于成熟，在我國仍處于起步階段[18]。隨著云技術(shù)、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用、人們對自身健康重視度的提高，許多電子健康如電子血糖儀、智能APP逐漸出現(xiàn)，DPN患者的血糖監(jiān)控和健康知識宣教變得相對方便，而糖尿病論壇的興起也為同伴支持、信息共享提供了新途徑[19]。但互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理在國內(nèi)的應(yīng)用也存在局限性，一是由于國內(nèi)關(guān)于這種護(hù)理模式的實踐研究范圍存在局限性，僅在小區(qū)域內(nèi)簡單實現(xiàn)信息共享，該模式能否普遍適用尚待驗證，二是用戶個人隱私數(shù)據(jù)保護(hù)方面存在困難。

(2)中醫(yī)護(hù)理：在我國，中醫(yī)已經(jīng)廣泛用于治療DPN，涵蓋中藥、針灸、按摩等經(jīng)典治療方法的中醫(yī)療法已被證實可有效治療DPN。在國外，動物實驗和床旁實驗也證明了中醫(yī)在DPN治療方面的功效。臨床研究表明，中藥可以降低氧化應(yīng)激，替代自主神經(jīng)損傷，并減少神經(jīng)性疼痛[20]。此外，針灸足三里、脾俞、腎俞、三陰交可以降低血糖，改善血液循環(huán)，修復(fù)受損神經(jīng)。與西醫(yī)傳統(tǒng)藥物治療相比，中醫(yī)治療費用低、針對性強、患者接受程度高。在西藥治療DPN的同時輔以中醫(yī)方法護(hù)理，能取得不錯的療效。然而，目前復(fù)合型中醫(yī)護(hù)理人才十分缺乏，中醫(yī)護(hù)理DPN的推廣和發(fā)展還有很長一段路要走。

3 總結(jié)與展望

DPN會導(dǎo)致患者身體功能障礙，心理壓力增大和生活質(zhì)量下降，其發(fā)病廣，危害大，極大地影響了患者的生活質(zhì)量和生存質(zhì)量。隨著糖尿病患者人群的日益龐大，DPN這一常見并發(fā)癥已經(jīng)引起醫(yī)護(hù)人員、患者及家庭的重視。高血糖是DPN的病因，危險因素包括年齡、病程、HbA1c、心血管相關(guān)危險因素等。隨著新醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，DPN患者心理因素方面逐漸被研究人員關(guān)注，抑郁也被認(rèn)為是DPN的危險因素之一。DPN尤其是痛性DPN患者易發(fā)生抑郁、焦慮等負(fù)性情緒，生活方式的改變和心理干預(yù)能有效緩解患者的疼痛和抑郁癥狀。但由于大部分研究的樣本量有限，因此，還需要更多長時間、高質(zhì)量、大樣本的隨機(jī)對照試驗并結(jié)合質(zhì)性研究來證明心理干預(yù)治療糖尿病及其并發(fā)癥的有效性。