70歲以上高齡食管癌患者圍手術(shù)期治療的體會(huì)

劉昌平 鐘一鳴

（江油市人民醫(yī)院胸心外科 四川 綿陽(yáng) 621700）

食管癌是胸我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，隨著我國(guó)社會(huì)老齡化的進(jìn)展，70歲以上的高齡食管癌患者發(fā)病率逐漸升高[1]，此類患者常伴多器官功能不全，或合并其他慢性疾病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。我科從2010年1月—2017年1月手術(shù)治療70歲以上高齡食管癌患者共69例，現(xiàn)將圍手術(shù)期的治療體會(huì)總結(jié)如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

69例患者中男性50例，女性19例。年齡71～90歲，平均年齡76.2歲，所有患者術(shù)前均經(jīng)病理確診為鱗狀細(xì)胞癌，其中食管上段癌9例，中段癌21例，下段癌39例。術(shù)前伴其他器官功能不全和慢性疾病者58例，其中合慢性阻塞性肺疾病或輕中度肺功能不全者27例，合并高血壓病12例，合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病者6例，合并糖尿病者7例，心律失常者7例，腦血管疾病1例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

均完善上消化道造影、胸腹部CT、胃鏡檢查，以初步判斷病變范圍、局部浸潤(rùn)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況；常規(guī)行肺功能檢查、心電圖、心臟彩超，必要時(shí)冠脈造影評(píng)估心肺功能。吸煙者術(shù)前戒煙10天，術(shù)前對(duì)合并癥進(jìn)行積極處理，包括呼吸訓(xùn)練、調(diào)控血壓、調(diào)控血糖等。

1.3 手術(shù)方法

69例患者根治性切除者63例，探查6例。其中頸胸腹三切口7例，經(jīng)左胸弓上吻合23例，經(jīng)左胸弓下吻合33例。2012年3月后52例患者均作管狀胃-食管吻合。術(shù)中常規(guī)留置胃腸減壓管與空腸營(yíng)養(yǎng)管。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后心電監(jiān)護(hù)、氧飽和度監(jiān)測(cè)2～3天，常規(guī)予以抗感染、化痰、平喘解痙、營(yíng)養(yǎng)支持、有效陣痛等治療，按時(shí)翻身拍背，鼓勵(lì)咳嗽排痰，必要時(shí)纖維支氣管鏡吸痰。術(shù)后禁食10天，術(shù)后第3日開(kāi)始經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管流食，視情況輸入人血白蛋白，術(shù)后10天經(jīng)口流食，術(shù)后監(jiān)測(cè)血壓、血糖、肝腎功。

2.結(jié)果

手術(shù)時(shí)間1.5～3.5小時(shí)，平均2.3小時(shí)，無(wú)術(shù)中死亡病例。術(shù)后順利出院67人，死亡2人：1例因術(shù)后急性心肌梗死搶救無(wú)效死亡，1例肺部感染呼吸衰竭死亡。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥者33例，其中肺部感染21例，心律失常8例，心肌梗死1例，切口感染3例，吻合口瘺1例，胃排空障礙2例，合并兩種并發(fā)癥者3例。術(shù)后平均住院時(shí)間16.3天。術(shù)后TNM分期（第八版）I期11例，Ⅱ期32例，Ⅲ期20例。

3.討論

外科手術(shù)是非晚期食管癌的主要治療方式，隨著我國(guó)老齡化的進(jìn)展，超過(guò)70歲的高齡食管癌患者逐漸增多。此類患者術(shù)前常伴有多器官功能不全或其他慢性疾病，其代償能力下降，對(duì)手術(shù)、麻醉、失血的耐受力差，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率明顯增加[2]。針對(duì)此類患者的術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)方式選擇，麻醉，術(shù)后管理就顯得尤為重要。我們的體會(huì)如下：

70歲以上高齡食管癌患者的術(shù)前準(zhǔn)備里，我們認(rèn)為最重要的是心肺功能的評(píng)估改善以及對(duì)合并基礎(chǔ)疾病的控制。我們的具體措施包括：（1）術(shù)前詳細(xì)地詢問(wèn)病史，仔細(xì)的體格檢查和全面的輔助檢查，以充分評(píng)估患者的病情，利于合理選擇手術(shù)患者及選擇手術(shù)方式。（2）戒煙10天以上，術(shù)前鍛煉腹式呼吸、深呼吸，予以祛痰劑霧化吸入，指導(dǎo)患者掌握正確咳嗽排痰方法。（3）對(duì)于高血壓、糖尿病患者術(shù)前控制血壓在150/80mmHg以下，血糖控制在8～10mmol/L以下[3]。（4）對(duì)于冠心病患者，術(shù)前完善冠脈造影，必要時(shí)行冠脈支架植入；對(duì)于慢性心律失?；颊?，必要時(shí)術(shù)前植入臨時(shí)起搏器。（5）糾正術(shù)前低蛋白血癥，調(diào)節(jié)酸堿電解質(zhì)平衡。

根據(jù)患者腫瘤位置，大小，胸腔內(nèi)情況決定手術(shù)方式，但此類高齡患者不適合采用時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大的手術(shù)，若手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生幾率將明顯上升。我們盡量選擇了小切口開(kāi)胸手術(shù)，術(shù)中盡量避免對(duì)肺的搓揉，制作管狀胃以提高術(shù)后生存質(zhì)量[4]；對(duì)于腫瘤位置較高需要行三切口手術(shù)的患者，先采用簡(jiǎn)化根治手術(shù)，盡量縮短手術(shù)時(shí)間。麻醉力求平穩(wěn)，盡量減少麻醉誘導(dǎo)時(shí)間，使用對(duì)呼吸系統(tǒng)抑制作用小的麻醉藥物，量宜小。術(shù)中高頻、低潮氣量通氣，及時(shí)吸出氣管內(nèi)痰液。

高齡食管癌患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥等幾率明顯升高，本報(bào)告中69例患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥33例（47.8%）。其中呼吸道并發(fā)癥最為常見(jiàn)，對(duì)此我們的經(jīng)驗(yàn)是：（1）術(shù)前有效的呼吸馴良；（2）術(shù)后有效陣痛，鼓勵(lì)患者自主咳嗽；（3）早期下床活動(dòng)，予以霧化吸入+靜脈用藥化痰。（4）對(duì)于咳嗽排痰困難者早期纖維支氣管鏡吸痰，必要時(shí)氣管切開(kāi)。術(shù)后對(duì)監(jiān)護(hù)心臟情況，連續(xù)觀察心電圖、血壓變化，及時(shí)予以處理。術(shù)后及時(shí)予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)輸入白蛋白，術(shù)后10天經(jīng)口流食，并根據(jù)患者情況逐漸過(guò)渡到半流食、軟食。

Miyata等[5]報(bào)道80歲以上高齡食管癌患者術(shù)后3年生存率為29.3%.Pultrum等[6]認(rèn)為高齡食管癌患者的手術(shù)死亡率和長(zhǎng)期生存率可以控制在可接受范圍內(nèi)，所以單獨(dú)的年齡因數(shù)并不是食管癌手術(shù)禁忌，適當(dāng)?shù)膰g(shù)期治療是保證高齡食管癌患者手術(shù)成功的關(guān)鍵因數(shù)，尤其是心肺功能的調(diào)節(jié)對(duì)患者手術(shù)安全十分重要。

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[4]馬景華，嚴(yán)磊，朱冰，等.胃管狀成形術(shù)對(duì)食管癌患者術(shù)后生活質(zhì)量的影響[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志.2013，17(19):54-56.

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