以多組顱神經(jīng)損害為首發(fā)癥狀的神經(jīng)梅毒1例報(bào)告

曹 娟， 李佳珍， 肖 蕭， 劉傳玉

神經(jīng)梅毒是梅毒蒼白螺旋體侵犯腦膜和或腦實(shí)質(zhì)引起的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳染性疾病。隨著青霉素類抗生素藥物的廣泛應(yīng)用，神經(jīng)梅毒的臨床癥狀越來(lái)越缺乏特異性。因此，不典型的神經(jīng)梅毒的病例報(bào)告日趨增多。本文報(bào)道1例以多組顱神經(jīng)損害為首發(fā)癥狀的神經(jīng)梅毒病例。

1 臨床資料

患者,男，48歲，因“眼瞼下垂2 w，言語(yǔ)不清、吞咽困難1 w”于2017年9月1日收入我院神經(jīng)內(nèi)科病房。患者2 w前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)眼瞼下垂，逐漸發(fā)展為雙側(cè)眼瞼下垂，右側(cè)眼瞼遮蔽三分之一瞳孔，左側(cè)眼瞼完全遮蔽瞳孔，伴視物不清及視物重影，自訴有晨清暮重現(xiàn)象，無(wú)飲水嗆咳、吞咽困難;無(wú)呼吸困難、意識(shí)障礙;無(wú)四肢活動(dòng)障礙。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行頭部CT檢查及頭部MRI均未見(jiàn)明顯異常，未予明確診斷，癥狀持續(xù)存在。1 w前患者出現(xiàn)言語(yǔ)不清、吞咽困難，偶有飲水嗆咳，近1～2 d出現(xiàn)肢體活動(dòng)無(wú)力，需家人攙扶行走，尚能持物。遂來(lái)我院。既往健康，無(wú)吸煙史，有嗜酒史20 y?；颊叻裾J(rèn)毒物接觸史。入院神經(jīng)內(nèi)科查體：神志清，精神正常，構(gòu)音不清。雙側(cè)眼瞼下垂，右眼瞼遮蔽瞳孔約三分之一，左眼瞼完全遮蔽瞳孔。雙瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對(duì)光反射正常。雙眼球居中固定，各方向均不能運(yùn)動(dòng)，無(wú)眼球震顫。面部感覺(jué)正常。額紋對(duì)稱，雙眼閉合無(wú)力，埋睫征消失，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，雙側(cè)鼓腮不能。雙耳粗測(cè)聽(tīng)力正常。構(gòu)音不清，雙軟腭動(dòng)度差，咽反射減退。轉(zhuǎn)頸及聳肩正常，伸舌偏右。四肢肌張力正常，四肢肌力5級(jí)。無(wú)不自主運(yùn)動(dòng)，雙手指鼻試驗(yàn)不準(zhǔn)，雙側(cè)輪替試驗(yàn)笨拙，雙側(cè)跟膝脛試驗(yàn)不準(zhǔn)，Romberg征不合作。全身深、淺感覺(jué)無(wú)異常。雙肱二頭肌反射未引出，雙膝腱反射未引出。雙側(cè)Babinski征陰性。頸軟，Kernig征(-)。

輔助檢查：入院后行新斯的明試驗(yàn)陰性，查血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、甲狀腺功能、心梗3項(xiàng)、BNP、血?dú)夥治觥⒋蟊愠Ｒ?guī)、尿常規(guī)、血清葉酸+維生素B12、男腫瘤系列大致正常。傳染病檢查：梅毒特異性抗體(+)。血清梅毒篩查RPR滴度：1∶32(+)、梅毒螺旋體抗體明膠凝集試驗(yàn)(TP-PA)：陽(yáng)性。腰椎穿刺：壓力110 mmH2O。腦脊液常規(guī)：外觀無(wú)色透明，無(wú)凝塊，白細(xì)胞24×106/L，單個(gè)核細(xì)胞95.8%，多個(gè)核細(xì)胞4.2%。腦脊液生化：葡萄糖3.87 mmol/L，氯123.8 mmol/L，蛋白416.2 mg/L。腦脊液細(xì)菌學(xué)檢查：未見(jiàn)抗酸桿菌、未見(jiàn)一般細(xì)菌、未見(jiàn)隱球菌。腦脊液梅毒篩查RPR滴度：1∶2(+);梅毒螺旋體抗體明膠凝集試驗(yàn)(TP-PA)：陽(yáng)性。(入院前)頭部CT：頭部CT平掃未見(jiàn)異常。頭部MRI：腦組織左右對(duì)稱，腦膜、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)未見(jiàn)明顯異常信號(hào)影。腦室系統(tǒng)無(wú)擴(kuò)大變形，中線結(jié)構(gòu)居中。腦溝、腦裂、腦池正常。MRA：顱內(nèi)各動(dòng)脈走行自然，未見(jiàn)擴(kuò)張及狹窄。胸部CT：(1)左肺上葉纖維灶；(2)胸腺區(qū)密度略增高，內(nèi)斑點(diǎn)狀稍高密度影；(3)肝多發(fā)囊腫，右腎囊腫。(入院后)頭部增強(qiáng)MRI：(1)頭部MRI掃描未見(jiàn)明顯異常，增強(qiáng)后未見(jiàn)明顯異常強(qiáng)化灶；(2)雙側(cè)中耳乳突炎(輕度)。肌電圖示：左下肢神經(jīng)源性損害(左脛、腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度減慢，波幅正常)，低高頻重頻刺激無(wú)遞增、遞減現(xiàn)象。

診療經(jīng)過(guò)：患者入院后完善傳染病檢查后發(fā)現(xiàn)梅毒特異性抗體陽(yáng)性，進(jìn)一步完善血清及腦脊液梅毒RPR+TP-PA檢查，結(jié)果均陽(yáng)性。追問(wèn)患者冶游史，承認(rèn)2 y前曾有過(guò)不潔性交史。結(jié)合患者冶游史，血清及腦脊液梅毒RPR及TPPA陽(yáng)性，腦脊液細(xì)胞數(shù)升高。診斷為：神經(jīng)梅毒。給予青霉素每日2400 萬(wàn)U，分6次靜脈滴注，連用14 d，然后肌注芐星青霉素240 萬(wàn)U每周一次，共3次。為抑制赫氏反應(yīng)的發(fā)生，治療前3 d同時(shí)加用潑尼松10 mg tid 口服。給予青霉素治療1 w后，患者吞咽困難較前減輕，咽反射恢復(fù)正常，雙側(cè)眼瞼下垂較前有所好轉(zhuǎn)，最大睜眼可露出三分之二瞳孔。給予青霉素靜注2 w后，患者醫(yī)囑離院，囑其院外繼續(xù)抗梅毒治療，肌注芐星青霉素240萬(wàn)U每周一次，共3次。出院后2個(gè)月復(fù)診，患者視物模糊較前明顯好轉(zhuǎn)，雙側(cè)眼瞼已無(wú)下垂，雙眼可向各方向轉(zhuǎn)動(dòng)，無(wú)視物成雙，言語(yǔ)清晰，進(jìn)食無(wú)困難、飲水無(wú)嗆咳，四肢肌力正常，無(wú)共濟(jì)失調(diào)，生活自理。

2 討 論

神經(jīng)梅毒是由于蒼白密螺旋體侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)、腦膜和脊髓損害的一組臨床綜合征。根據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，每年約有1200萬(wàn)新發(fā)的梅毒病例，神經(jīng)梅毒的發(fā)病率也在增加[1]，據(jù)有關(guān)調(diào)查統(tǒng)計(jì)，如梅毒患者得不到及時(shí)治療，約20%可發(fā)生無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒，10%可發(fā)生有癥狀神經(jīng)梅毒[2]。神經(jīng)梅毒的早期誤診和漏診率較高，臨床表現(xiàn)形式多樣，特異性癥狀少，以至被稱為“偉大的模仿者”[3]。

傳統(tǒng)意義上講，神經(jīng)梅毒被認(rèn)為是晚期或3期梅毒的表現(xiàn)，但是由梅毒螺旋體引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵襲可以發(fā)生的感染后的任何階段，因此不只是3期梅毒的表現(xiàn)[4]。隨著青霉素類抗生素藥物的廣泛應(yīng)用，神經(jīng)梅毒的典型臨床癥狀已經(jīng)發(fā)生改變，越來(lái)越缺乏特異性，可歸納為以下癥候群：即神經(jīng)精神癥狀，包括精神病、譫妄和癡呆、卒中、眼睛病變、急性和無(wú)痛性脊髓疾病、癲癇發(fā)作、顱神經(jīng)或腦干癥狀，臨床癥狀可單一發(fā)生，也可相互重疊[5]。神經(jīng)梅毒分為5種類型，其中梅毒性腦膜炎易引起顱神經(jīng)麻痹，尤其是靠近顱底的腦膜炎癥[6]，可引起視神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)、聽(tīng)神經(jīng)等顱神經(jīng)受累[7]，國(guó)外有相關(guān)報(bào)道，神經(jīng)梅毒可影響多個(gè)顱神經(jīng)[4,8,9]，國(guó)內(nèi)報(bào)道較少[10]。本例顱神經(jīng)損害的患者分別侵犯了動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)、面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)等多對(duì)顱神經(jīng)，因該患者以“雙側(cè)眼瞼下垂、言語(yǔ)不清、吞咽困難”起病，早期也被診斷為其他疾病，完善腦脊液TPPA、RPR后才得到確診。

目前神經(jīng)梅毒的診斷尚無(wú)金標(biāo)準(zhǔn)，腦脊液檢查是神經(jīng)梅毒必不可少的檢查手段。美國(guó)疾病控制中心(CDC)指出，梅毒診斷需要陽(yáng)性血清學(xué)非梅毒螺旋體和梅毒螺旋體試驗(yàn)[11]。如果懷疑有神經(jīng)梅毒，則應(yīng)進(jìn)一步行腦脊液檢查，并結(jié)合陽(yáng)性血清學(xué)和臨床體征或癥狀的情況下，升高的腦脊液細(xì)胞數(shù)或蛋白質(zhì)以及腦脊液VDRL陽(yáng)性可診斷為神經(jīng)梅毒[11]。腦脊液VDRL實(shí)驗(yàn)?zāi)壳氨徽J(rèn)為是診斷神經(jīng)梅毒的標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)[12]。Castro[13]等研究發(fā)現(xiàn)，VDRL、RPR對(duì)神經(jīng)梅毒的敏感性分別為70.8%、75%；特異性分別為99%、99.3%，認(rèn)為RPR可代替VDRL作為神經(jīng)梅毒的診斷方法。國(guó)內(nèi)的一些研究也認(rèn)為腦脊液RPR和TPPA檢查完全可以替代VDRL[14]。在無(wú)條件做VDRL實(shí)驗(yàn)時(shí)RPR可代替VDRL用于神經(jīng)梅毒的診斷。本例腦脊液TPPA、RPR檢查均陽(yáng)性，腦脊液細(xì)胞數(shù)輕度升高，且排除了其他原因引起顱神經(jīng)損害的可能，故神經(jīng)梅毒診斷明確。

目前，青霉素G仍是神經(jīng)梅毒的推薦治療藥物，成人常規(guī)劑量：水劑青霉素，1800～2400萬(wàn)U/d，每4 h靜脈滴注300～400萬(wàn)U或持續(xù)靜脈滴注，連續(xù)10～14 d，然后以芐星青霉素G240萬(wàn)U每周一次肌內(nèi)注射，持續(xù)1～3 w。為抑制赫氏反應(yīng)，可以在應(yīng)用青霉素前1 d服用潑尼松(10 mg/次、兩次/d，連續(xù)3 d)。經(jīng)正確的治療大部分患者恢復(fù)效果很好。

神經(jīng)梅毒發(fā)病率雖逐年增高，但由于其早期臨床表現(xiàn)多樣，極易誤診。神經(jīng)梅毒的首發(fā)癥狀表現(xiàn)多種多樣，以往報(bào)道的病例中，神經(jīng)梅毒引起的單一顱神經(jīng)病變較為常見(jiàn)，多組顱神經(jīng)同時(shí)受損的報(bào)道則較為少見(jiàn)，因此對(duì)于不明原因的顱神經(jīng)麻痹患者，需進(jìn)行神經(jīng)梅毒的篩查，以減少神經(jīng)梅毒的誤診和漏診率。

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