糖尿病眼病的預(yù)防與中醫(yī)藥治療研究進(jìn)展

張煒悅，馬 捷，張 蔚，戴 寧，李芷悅，李 峰

糖尿病是一種以血糖升高為特征，由多種原因引起糖代謝紊亂的內(nèi)分泌疾病，而高血糖則是糖尿病相關(guān)眼病發(fā)生和發(fā)展的重要危險因素?，F(xiàn)如今，我國糖尿病發(fā)病率高達(dá)9.6%，居全球首位[1]。糖尿病眼病是常見的一種慢性糖尿病并發(fā)癥，可引起患者眼部多種疾病甚至失明。隨著我國糖尿病患病人數(shù)的不斷增加，糖尿病眼病的患病率也呈現(xiàn)出逐年增高趨勢[2]。糖尿病眼病臨床最常見的主要有糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病性白內(nèi)障以及糖尿病性青光眼，這3種常見糖尿病眼部并發(fā)癥均是導(dǎo)致糖尿病患者失明的主要原因，需要及早干預(yù)[3]。激光治療糖尿病視網(wǎng)膜病變是目前臨床被證實有效的方法，及時采用正確的激光治療能夠降低糖尿病視網(wǎng)膜病變患者視力損害的風(fēng)險，然而激光難免會造成視網(wǎng)膜組織損傷和疼痛等并發(fā)癥。中醫(yī)藥防治相關(guān)疾病已有數(shù)千年的歷史，研究結(jié)果表明，糖尿病患者除了定期進(jìn)行眼科檢查與治療外，盡早進(jìn)行中醫(yī)中藥治療可以延緩眼部并發(fā)癥的發(fā)生，或者減輕已經(jīng)出現(xiàn)的眼部并發(fā)癥的癥狀以及減緩病變的進(jìn)展。作者將糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病性白內(nèi)障、糖尿病性青光眼的預(yù)防以及中醫(yī)藥治療進(jìn)展作一綜述。

1 糖尿病眼病的預(yù)防

嚴(yán)格控制血糖是防治糖尿病眼病的根本措施[4]。糖尿病如果一旦確診，就應(yīng)及時進(jìn)行眼部檢查，定期隨訪。注意提高糖尿病患者對糖尿病眼病的認(rèn)識和防護(hù)的意識，了解糖尿病眼病發(fā)病的常見性、危害性和隱匿性，即使視力正常，也有可能已經(jīng)發(fā)生了并發(fā)癥，且病情嚴(yán)重者影響視力甚至導(dǎo)致失明。因此，采取綜合性預(yù)防措施進(jìn)行早期的防治非常有必要。

1.1 飲食護(hù)理 血糖的波動會加速眼部并發(fā)癥的產(chǎn)生，因而控制血糖是在糖尿病任何階段的預(yù)防和控制中不容忽視的重要環(huán)節(jié)[4]。飲食上需多食高纖維食物，如水果和蔬菜等；要注意控制主食攝入量，但避免造成饑餓狀態(tài)，盡量做到少食多餐；合理安排糖、脂肪、蛋白質(zhì)三大營養(yǎng)素的比例，既要做到選擇有原則又要力求多樣。

1.2 注意眼部病變 如有下列情況，應(yīng)立即請眼科醫(yī)生會診[4-5]：①眼壓增高；②難以解釋的眼部不適癥狀；③視網(wǎng)膜病變；④戴眼鏡后視力減退；⑤黃斑水腫；⑥其他可以危及視力的眼科病變。

1.3 糖尿病婦女孕期定時檢查眼底 糖尿病婦女應(yīng)在備孕前12個月內(nèi)到醫(yī)院進(jìn)行眼底檢查。懷孕后應(yīng)在第1個孕期內(nèi)再次檢查眼底，以后定期復(fù)查[5]。

1.4 中藥預(yù)防 在糖尿病發(fā)病早期，首先應(yīng)辨證用藥糾正其陰虛、氣虛、濕熱傾向，其次謹(jǐn)防瘀血痹阻經(jīng)脈，在還未出現(xiàn)明顯瘀血證候之時，適當(dāng)加入活血化瘀之品，既可預(yù)防或減緩瘀血證的產(chǎn)生，也可防止眼底并發(fā)癥的發(fā)生[6]。

2 糖尿病視網(wǎng)膜病變中醫(yī)藥治療

糖尿病視網(wǎng)膜病變是以視網(wǎng)膜血管閉塞性循環(huán)障礙為主要病理改變的致盲性眼病[7]。糖尿病視網(wǎng)膜病變屬中醫(yī)“消渴內(nèi)障”范疇[8]。初起自覺視物昏渺、蒙昧不清，稱為視瞻昏渺。段俊國等[9]根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)家的研究，總結(jié)糖尿病視網(wǎng)膜病變基本病機(jī)演變過程為氣陰兩虛-肝腎陰虛-陰陽兩虛，其中包含3個主要致病因素為瘀、郁、痰。

2.1 辨證論治 目前現(xiàn)代醫(yī)家對糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床辨證分型觀點尚不統(tǒng)一，袁超英[10]根據(jù)糖尿病中醫(yī)防治指南分型及治療原則，將糖尿病視網(wǎng)膜病變分為3型：①氣陰兩虛，絡(luò)脈瘀阻型，方用生脈散合枸菊地黃丸加減；②肝腎虧虛、目絡(luò)失養(yǎng)型，方用六味地黃丸加減；③陰陽兩虛、血瘀痰凝型，偏陰虛者方用左歸丸，偏陽虛者方用右歸丸。楊婧等[11]和周云云等[12]臨床以活血化瘀、祛痰通絡(luò)為主，以補(bǔ)益氣血、益肝腎明目為輔，并將糖尿病視網(wǎng)膜病變分為4型：①陰虛血瘀型，方用桃紅四物湯合自擬通絡(luò)駐景丸；②氣血兩虛、脈絡(luò)瘀阻型，方用補(bǔ)陽還五湯合六君子湯；③氣陰兩虛、痰瘀互結(jié)型，方用自擬通絡(luò)駐景丸合生脈散、二陳湯；④陰陽兩虛、痰瘀蘊結(jié)型，方用自擬通絡(luò)駐景丸合金匱腎氣丸、溫膽湯。南征等[13]結(jié)合糖尿病視網(wǎng)膜病變分期，將其分為3型：①陰虛燥熱型，多見于糖尿病視網(wǎng)膜病變的第Ⅰ期，取增液湯合白虎湯滋陰生津，清熱潤燥；②肺腎氣陰兩虛型，多見于單純性糖尿病視網(wǎng)膜病變的第Ⅱ期，取生脈散合杞菊地黃湯補(bǔ)肺益氣，滋補(bǔ)腎陰；③陰陽兩虛型，多見于增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變，取金匱腎氣丸育陰溫陽，活血散結(jié)。

2.2 分期論治 高靜[14]將糖尿病視網(wǎng)膜病變分為早中晚3期，認(rèn)為病機(jī)為陰虛燥熱、氣陰兩虛，或陰陽兩虛，瘀血證貫穿始終，并日趨嚴(yán)重。觀察糖尿病視網(wǎng)膜病變患者分別早期給予自擬滋陰止血湯，中晚期給予自擬滋養(yǎng)明目湯。程益春將糖尿病視網(wǎng)膜病變分為急性出血期與緩解期，治法以涼血止血為先，待血止而留瘀時，再治以健脾益氣、補(bǔ)腎滋陰固其本，活血化瘀以促進(jìn)出血的吸收[15]。急性出血期常選用寧血湯、十灰散、二至丸等涼血止血。注意活血與止血并用，活血不破血、止血不留瘀。緩解期常酌選歸脾湯、參苓白術(shù)散健脾益氣；知柏地黃湯、杞菊地黃丸、明目地黃丸滋補(bǔ)肝腎。

2.3 針刺療法 針刺療法可調(diào)節(jié)代謝、改善血流變及局部循環(huán)[16-17]，因此被廣泛應(yīng)用于糖尿病的治療中。研究表明，根據(jù)視網(wǎng)膜病變具體類型選穴針刺，具有較好的臨床效果。針刺脾俞能夠調(diào)節(jié)血糖，為治療糖尿病臨床常用穴位之一；膈俞為八會穴之“血會”，因而針刺膈俞能起到活血化瘀、改善微循環(huán)的作用，同時對血糖、血壓具有一定的調(diào)節(jié)作用[18]。王志燕[19]將68例糖尿病視網(wǎng)膜病變患者隨機(jī)分為2組，治療組34例予針刺治療，取穴:脾俞，睛明，膈俞，足三里，球后。對照組34例予明目地黃丸，結(jié)果治療組總有效率85.29%，對照組總有效率61.76%，針刺治療組總有效率明顯優(yōu)于對照組。臨床針?biāo)幗Y(jié)合治療糖尿病視網(wǎng)膜病變報道較多，如李錦等[20]將120例非增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變患者，隨機(jī)分為2組，治療組60例，給予自擬中藥聯(lián)合針刺，自擬方劑為降糖方加減，有益氣養(yǎng)陰活血之功。針刺取穴：攢竹、四白、睛明、風(fēng)池、足三里、三陰交、合谷、外關(guān)、肝俞、脾俞、腎俞。對照組60例予羥苯磺酸鈣分散片治療，結(jié)果治療組總有效率91.7%，對照組總有效率76.6%。說明針刺結(jié)合中藥有較好療效，優(yōu)于單純西藥治療。另有針刺配合激光治療糖尿病視網(wǎng)膜病變，王巧玲[21]將58例糖尿病視網(wǎng)膜病變患者隨機(jī)分為治療組32例，給予激光治療加用針刺治療，針刺取穴：睛明、攢竹、魚腰、瞳子髎、四百、承泣、絲竹空、太陽、上星。對照組26例，單用激光治療，3個月后比較療效，結(jié)果治療組總有效率87.50%，對照組總有效率69.23%，證明激光配合針刺治療糖尿病視網(wǎng)膜病變效果優(yōu)于單用激光治療。

2.4 中藥離子導(dǎo)入療法 離子導(dǎo)入治療采用“同性相斥”的原理，將藥物中高效的無機(jī)化合物或有機(jī)化合物的藥物離子、帶電膠體微粒導(dǎo)入到眼內(nèi)，使高效藥物因子直接到達(dá)病灶組織，由于不受血-房水屏障及血-視網(wǎng)膜屏障的阻擋，因此藥物的作用時間、局部濃度及吸收效率遠(yuǎn)高于普通的給藥方式[22-23]。吳媛媛[24]觀察中藥聯(lián)合離子導(dǎo)入治療82例糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅳ期玻璃體積血的患者，隨機(jī)分為觀察組41例，實施中藥聯(lián)合離子導(dǎo)入治療，離子導(dǎo)入自擬方的主要藥物為玄參、三七、茺蔚子、決明子等，治則為清熱養(yǎng)陰，活血明目。對照組41例，給予口服沃麗汀進(jìn)行治療，結(jié)果觀察組總有效率為89.04%，對照組總有效率為71.05%，觀察組患者玻璃體積血和視力改善情況均優(yōu)于對照組。戴淑香[25]采用耳穴貼壓聯(lián)合中藥離子導(dǎo)入法治療氣虛血瘀型糖尿病視網(wǎng)膜病變，將60例糖尿病視網(wǎng)膜病變患者隨機(jī)分為治療組30例，治療組給予耳穴貼壓及中藥離子導(dǎo)入治療，耳穴貼壓取肝、脾、內(nèi)分泌、耳迷走神經(jīng)反射點、眼，配合中藥離子導(dǎo)入方補(bǔ)氣活血化瘀。對照組30例，給予和血明目片治療，結(jié)果治療組總有效率86.7%高于對照組60.0%，耳穴貼壓聯(lián)合中藥離子導(dǎo)入治療可有效改善氣虛血瘀型糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的臨床癥狀、視力及眼底情況，療效確切。

3 糖尿病性白內(nèi)障的中醫(yī)藥治療

糖尿病性白內(nèi)障相當(dāng)于中醫(yī)的“園翳內(nèi)障”。魏軍平[26]將其分以下證候：①真陰虧損：表現(xiàn)頭暈?zāi)垦！⒁曃锊磺?、耳鳴腰酸、憔悴虛弱。方用：駐景補(bǔ)腎明目丸加減。②脾胃虛弱：表現(xiàn)精神萎靡、肢體倦怠、面黃肌瘦、食納不香。多采用補(bǔ)脾益氣升陽的藥味，主要有人參、茯苓、白術(shù)、黃芪、升麻等。

4 糖尿病性青光眼的中醫(yī)藥治療

糖尿病性青光眼屬于中醫(yī)的“綠風(fēng)內(nèi)障”，分為以下證候[26]：①風(fēng)熱上擾：表現(xiàn)頭痛難忍、眼珠發(fā)脹、氣輪紅赤、黑睛混濁、瞳神散大、視物不清，伴有惡心嘔吐。方用：還陰退翳丸加減。②陰虛火旺：表現(xiàn)頭目脹痛、瞳散視昏、心悸耳鳴、口苦咽干。方用：加味明目地黃丸加減。③肝脾兩虛：表現(xiàn)眼球脹痛、視物不清、頭痛泛惡、神疲乏力、食納不香。方用：調(diào)中益氣湯加減。④脾腎兩虛：表現(xiàn)反復(fù)發(fā)作、視力銳減、面熱足冷、神疲乏力。方用：還睛補(bǔ)腎丸加減。

5 小結(jié)

中醫(yī)藥治療糖尿病眼病取得了良好的效果，臨床上日趨重視和關(guān)注。然而，仍存在諸多問題：①較中醫(yī)藥治療延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變進(jìn)展、提高視力、改善癥狀的療效而言，中醫(yī)藥對于糖尿病性白內(nèi)障以及糖尿病性青光眼等糖尿病眼病的效果稍遜一籌，相關(guān)臨床試驗資料較少，僅有辨證經(jīng)驗方面記載；②糖尿病眼病早期多無臨床癥狀，而中醫(yī)治療講究辨證論治，從客觀上來說，在糖尿病眼病的早期階段，利用中醫(yī)治療難度較大；且中醫(yī)對于糖尿病視網(wǎng)膜病變辨證分型不統(tǒng)一，難以有效發(fā)揮中醫(yī)辨證治療的優(yōu)勢；③臨床試驗研究的嚴(yán)謹(jǐn)性有待進(jìn)一步提高，有的樣本量較小，有的病例選擇和療效判斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一；④缺乏藥理學(xué)研究。目前雖有研究提示針?biāo)幗Y(jié)合、中西醫(yī)結(jié)合等聯(lián)合療法療效優(yōu)于單純中醫(yī)、中西醫(yī)治療，但對單味中藥或中藥有效成分提取物缺乏藥理、毒理等系統(tǒng)研究。

因此，作者認(rèn)為應(yīng)該加強(qiáng)中醫(yī)藥對于糖尿病性白內(nèi)障以及糖尿病性青光眼的治療研究，逐步拓展中醫(yī)藥在糖尿病眼病方面的治療范疇；遵循中醫(yī)辨證論治理論，研究探索統(tǒng)一分型原則和方案；加強(qiáng)臨床試驗設(shè)計水平，開展多中心大樣本臨床觀察，增加藥理研究，規(guī)范療效判定標(biāo)準(zhǔn)，重視療效客觀化；發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢，嘗試新的劑型，加強(qiáng)對單味中藥、中藥有效成分的化學(xué)研究并加以推廣應(yīng)用，全方面努力從而提高糖尿病眼病的診療水平。