高清腹腔鏡在子宮內(nèi)膜癌手術(shù)中的應(yīng)用

賈坤 張宇 孫瑋 吳曉民 姜守忠(通訊作者)（黑龍江省雞西雞礦醫(yī)院婦科 黑龍江 雞西 158100）

子宮內(nèi)膜癌作為常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅廣大婦科患者的身心健康。在發(fā)達(dá)國(guó)家，子宮內(nèi)膜癌占女性腫瘤發(fā)病的第4位，是女性死亡原因第7位[1]。長(zhǎng)期以來(lái)，手術(shù)治療是子宮內(nèi)膜癌的主要治療方式。

近年來(lái)，腹腔鏡器械不斷發(fā)展更新，尤其是高清腹腔鏡的出現(xiàn)，結(jié)合超聲刀技術(shù)做為一種高效精準(zhǔn)的手術(shù)器械，具有定位精確、對(duì)周圍組織損傷小、出血少、視野清晰、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)而廣泛應(yīng)用于腔鏡手術(shù)。我院自2015年1月至2017年6月間采用高清腹腔鏡行子宮內(nèi)膜癌根治手術(shù)的86例患者，對(duì)治療效果進(jìn)行綜合分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

我院2015年1月至2017年7月間臨床確診子宮內(nèi)膜癌患者 86 例，年齡 33～65 歲，術(shù)前均經(jīng)病理證實(shí)為子宮內(nèi)膜樣腺癌，均在高清腹腔鏡下行全子宮及雙附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，必要時(shí)行廣泛全子宮切除術(shù)及最大程度上的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，術(shù)后輔助以放化療。

1.2 手術(shù)器械

高清腹腔鏡、氣腹機(jī)、顯示器、單極電鉤、雙極電凝、超聲刀及腹腔鏡下常用器械。因超聲刀是以55.5k Hz 的超聲頻率進(jìn)行機(jī)械振蕩，使組織內(nèi)水汽化，蛋白氫鍵斷裂，細(xì)胞崩解，組織被切開(kāi)或凝固，對(duì)周圍組織損傷輻射較小，廣泛用于盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)中。

1.3 手術(shù)方法

建立外周靜脈通道，用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，選取頭低足高的膀胱截石位，常規(guī)腹部與會(huì)陰部消毒后鋪巾，在患者臍孔上5cm穿刺，向患者腹腔內(nèi)注入CO2氣體至腹腔內(nèi)達(dá)到12mmHg的壓力，之后置入10mm Trocar和腹腔鏡，直視下分別在患者下腹各穿刺置入左下5mm、左上10mm、右下5mm Trocar，做為手術(shù)操作孔。助手進(jìn)行留置尿管導(dǎo)尿術(shù)及正確放置舉宮杯。探查其腫瘤，抽取腹水查找癌細(xì)胞，應(yīng)用雙極電凝并剪斷處理子宮韌帶及宮旁組織。應(yīng)用單極電鉤打開(kāi)腹膜膀胱反折并下推膀胱，將闊韌帶前后葉分離，充分暴露骨盆漏斗韌帶，并對(duì)其進(jìn)行離斷，之后沿髂外動(dòng)脈向患者遠(yuǎn)心端分離，使用超聲刀邊推邊剪的方法切除髂內(nèi)、髂外、閉孔、腹股溝深淋巴結(jié)，將其置入取物袋內(nèi)。應(yīng)用超聲刀清掃盆腔淋巴結(jié)效果好，將淋巴組織進(jìn)行先凝后切，除陰道殘端處需縫合外，整個(gè)手術(shù)過(guò)程不需縫合。

2.結(jié)果

手術(shù)過(guò)程順利，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，術(shù)中無(wú)輸血，每臺(tái)手術(shù)時(shí)間約100～150分鐘，術(shù)后恢復(fù)快，無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)。術(shù)后隨訪1-36個(gè)月，患者無(wú)明顯并發(fā)癥出現(xiàn)。

3.討論

子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)方式主要取決于病灶范圍：（1）病灶局限于宮體行全子宮及雙附件切除+全面分期手術(shù)。（2）病灶有宮頸累者行根治性子宮及雙附件切除+全面分期手術(shù)；若不可直接手術(shù)，可考慮新輔助放化療再行手術(shù)治療。（3）已有子宮外轉(zhuǎn)移：若病灶在腹腔內(nèi)，行全子宮+雙附件+最大程度的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)；若為肝臟或其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，可行姑息性子宮雙附件切除±放療或化療[2]。

以往子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)以開(kāi)腹為主，自從Childers等于1992年為2例早期子宮內(nèi)膜癌患者行陰式輔助的腹腔鏡全子宮切除術(shù)和腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)后，近20多年完全腹腔鏡下子宮內(nèi)膜癌的全面分期手術(shù)迅速發(fā)展。尤其是高清腹腔鏡設(shè)備的不斷進(jìn)步（放大、三維立體）以及超聲刀等能量設(shè)備的臨床應(yīng)用，使得手術(shù)操作更為方便、安全和可靠。因此，腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)是早期子宮內(nèi)膜癌全面分期手術(shù)的首選術(shù)式。無(wú)論是患者獲得的近期益處（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間）還是遠(yuǎn)期益處（總的生存率、無(wú)瘤生存率）都得到了物證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持。

高清腹腔鏡術(shù)中出血量明顯少于不使用能量器械的開(kāi)腹手術(shù)[3-4]，這與術(shù)中全程使用能量器械以及明亮開(kāi)闊的視野有關(guān)。使用能量器械超聲刀明顯減少了術(shù)中操作動(dòng)作，如切割、縫合、打結(jié)等一系列操作由超聲刀的一個(gè)鉗夾動(dòng)作即可完成，大大降低了手術(shù)難度，縮短了年輕醫(yī)生的學(xué)習(xí)曲線。

腹腔鏡下淋巴結(jié)切除的數(shù)量在相關(guān)數(shù)據(jù)研究結(jié)果中與開(kāi)腹手術(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[5-6]，超聲刀具有使組織分離、大面積凝血、剪切、鈍性切割、刀樣切割及大血管凝血等多樣功能。超聲刀系統(tǒng)能自動(dòng)先凝后切，有效控制組織凝血，大大減少了出血的危險(xiǎn)性。采用高清腹腔鏡具有切割精度高，對(duì)周圍組織損傷小，且極少有煙霧和焦痂產(chǎn)生，保持手術(shù)視野清晰。腹腔鏡手術(shù)優(yōu)勢(shì)具有血管裸化的更好，出血少，視野更清楚，淋巴管閉合的更確切，減少了術(shù)后滲出以及淋巴囊腫的形成。從目前眾多較大數(shù)據(jù)的臨床隨機(jī)對(duì)照研究的結(jié)果看，腹腔鏡手術(shù)治療患者的總生存率和無(wú)瘤生存率均與開(kāi)腹手術(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[5-6]。腹腔鏡手術(shù)是可替代開(kāi)腹手術(shù)治療早期子宮內(nèi)膜癌的安全可靠的手術(shù)方式。

[1] Siegel R,Ma J,Zou Z,et al.Cancer statistics,2014[J].CA Cancer J Clin,2014,64(1):9-29.

[2] National Comprehensive Cancer Network.NCCN Clinical practice guidelines in oncology:uterine neoplasm,V.1.2017[EB/ OL].https://www.nccn.org/professionals/physicia-ngls/pdf/ uterine.pdf.(2016-11-21).

[3] Malzoni M,Tinelli R,Cosentino F,et al.Total laparoscopic hysterectomy versus abdominal hystirictomy with lymphadenectomy for early-stage endometrial cancerr:a prospective randomized study[J].Gynecol Oncol,2009,112(1):126-133.

[4] Mourits MJ,Bijen CB,Aarts HJ,et al.Safety of laparoscopy versus laparotomy in early-stage endometrial cancer:a randomised trial[J].Lancet Oncol,2010,11(8):763-771.

[5] Malzoni M,Tinelli R,Cosentino F,et al.Total laparoscopic hysterectomy versus abdominal hystirictomy with lymphadenectomy for early-stage endometrial cancerr:a prospective randomized study[J].Gynecol Oncol,2009,112(1):126-133.

[6]康山.婦科腫瘤腹腔鏡手術(shù)中單極應(yīng)用遁形及副操作防治[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2016,32（7）:613-616.