敘事醫(yī)學(xué)在產(chǎn)科人文構(gòu)建中的作用
——平行病歷

文/楊 華 王 鵬 李 杏 黃文青 黃銀英 蘇志英

平行病歷——小雪的故事

今天踏進(jìn)病房，映入眼簾的是背對(duì)著我們蜷縮在靠近窗邊藤椅上單薄的小雪。隱約的抽泣聲，讓我確認(rèn)，一定發(fā)生了什么。夜班的同事很默契地與我一起走到病房靠近門(mén)口的地方，低聲交接后我得知：這位媽媽本來(lái)今天可以出院的，但是寶寶早上測(cè)的黃疸數(shù)值超過(guò)正常范圍，需要藍(lán)光治療。

產(chǎn)婦小雪的寶貝是我接生的，在導(dǎo)樂(lè)的過(guò)程中我了解到，她是典型的溫室里的花朵。她的身邊總有一個(gè)高大的身影——她的媽媽?zhuān)瑡寢尶偸菚?huì)在她還沒(méi)有做出決定之前就幫她決定了所有的事情。

“她的媽媽呢？”我突然間想起這個(gè)高大的身影，連忙問(wèn)夜班的同事。

“剛才還看到呢，啊呀，還有寶寶呢？”同事有些緊張地說(shuō)，“剛才我有聽(tīng)到這個(gè)病房里的爭(zhēng)吵聲”。

“你們都出去……”產(chǎn)婦忽然喊道。

“寶寶呢？”我輕聲問(wèn)。

“寶寶今天早上測(cè)的黃疸高，我媽媽抱去中醫(yī)院找她的朋友看了?！彼吜鳒I邊說(shuō)。

這句話(huà)讓我懸著的心終于落了下來(lái)。我看她淚流滿(mǎn)面便轉(zhuǎn)身去取面巾紙并示意門(mén)口的同事：孩子安全！讓同事放心先離開(kāi)。

原來(lái)，寶寶早上測(cè)的黃疸值超出正常范圍，醫(yī)生建議藍(lán)光照射治療，但是媽媽不同意。媽媽的理由是在她當(dāng)助產(chǎn)士那個(gè)年代好多孩子都是開(kāi)一些退黃疸的藥回去吃，沒(méi)有必要照藍(lán)光。產(chǎn)婦和她老公的意見(jiàn)是：聽(tīng)醫(yī)生的話(huà)，接受藍(lán)光治療。就這樣，按照產(chǎn)婦的話(huà)說(shuō)就是：她這幾十年來(lái)第一次提出與媽媽相左的意見(jiàn)引發(fā)了她媽媽的咆哮。媽媽執(zhí)意要抱孩子去中醫(yī)院找她的醫(yī)生朋友問(wèn)個(gè)明白，并命令她的女婿“護(hù)駕”。于是她便孤零零一個(gè)人留在了病房。

經(jīng)過(guò)交談，我明白了，其實(shí)早上新生兒科醫(yī)生那么認(rèn)真的講解，作為大學(xué)老師的小雪，并不是聽(tīng)不懂醫(yī)生說(shuō)的話(huà)，也并不是不知道黃疸高究竟會(huì)對(duì)孩子造成什么影響，只是此時(shí)的她就需要一點(diǎn)正能量，需要我們暫時(shí)放緩一點(diǎn)工作的節(jié)奏，聽(tīng)她說(shuō)說(shuō)，讓她宣泄一下。

“小雪，其實(shí)要不是你告訴我，我還真很難想像，你會(huì)跟你媽媽頂嘴?！?/p>

“姐，那不是著急了嗎？”她頓了下說(shuō)，“我是單親家庭出身，媽媽拉扯我，不容易，我害怕她傷心，害怕她不高興，從來(lái)不敢惹她生氣?！鳖D時(shí)我才明白這個(gè)弱小的身子里原來(lái)裝著滿(mǎn)滿(mǎn)的愛(ài)。

“網(wǎng)上現(xiàn)在很火的一句話(huà)送給你：因?yàn)橛袗?ài)，每句話(huà)要好好說(shuō)！”我笑著說(shuō)，“放心吧，你媽媽那么愛(ài)你，不會(huì)生你的氣的。快吃早餐吧?！?/p>

“吃不下?！彼皖^說(shuō)。

“不吃？現(xiàn)在大家都在忙寶寶的事，你這樣好嗎？”我說(shuō)，“你媽媽為了你的寶寶東奔西走，回來(lái)還要擔(dān)心你坐月子能不能做好，那是不是更讓你媽媽操心？”

“小王說(shuō)得對(duì)，這孩子就是讓人操心！”那個(gè)高大的身影忽然發(fā)話(huà)，就像紅樓夢(mèng)里的王熙鳳，人不見(jiàn)聲先到，我趕緊起身。

“阿姨，您回來(lái)啦？”我說(shuō)，“寶寶怎么樣?”

“嗨，中醫(yī)院也是說(shuō)要照藍(lán)光。”阿姨一邊小心翼翼地把寶寶放在嬰兒床里一邊說(shuō)。

“那需要我?guī)湍懵?lián)系下藍(lán)光箱嗎？”我問(wèn)。

“那就辛苦你了！”阿姨說(shuō)。

在病房觀(guān)景臺(tái)上，我看到小雪媽若有所思地坐在沙發(fā)上，看著遠(yuǎn)方。怎么，“王熙鳳”也會(huì)有這樣沉寂的時(shí)候？該不會(huì)又吵起來(lái)了吧？我不禁這樣想。

“小王，你來(lái)一下。照藍(lán)光，你們科室有提成吧？”“王熙鳳”的眼睛閃出利劍一樣的光指向我。

聽(tīng)到這話(huà)，我很想轉(zhuǎn)身就走，心想：好你個(gè)“王熙鳳”你都把我們當(dāng)什么了。但是，我想了想，我不能轉(zhuǎn)身不能走。于是我坐了下來(lái)，按照護(hù)理部培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)禮儀坐姿慢慢地坐在了她對(duì)面的椅子上，那時(shí)候我覺(jué)得我是代表醫(yī)務(wù)人員坐在她面前，腰板挺得那叫一個(gè)直。

“沒(méi)有！”我的眼睛堅(jiān)定而有力地與“王熙鳳”對(duì)視。

“那為什么明明能吃藥，還要照光？”“王熙鳳”質(zhì)問(wèn)我，語(yǔ)氣那個(gè)輕蔑。

“阿姨，您中醫(yī)院的朋友對(duì)于寶寶黃疸給了您什么樣的建議？”我慢慢地說(shuō)。

她知道我明知故問(wèn)，微微一笑，然后說(shuō)：“姑娘，你還年輕，我知道你要說(shuō)什么，很多東西都是有行規(guī)的?！?/p>

沒(méi)等我說(shuō)話(huà)，“王熙鳳”又說(shuō)：“我也當(dāng)過(guò)助產(chǎn)士，我知道的，黃疸高，退黃疸的藥吃一吃就行了，還搞什么藍(lán)光？你們要?jiǎng)?chuàng)收不能拿病人不當(dāng)回事，這樣一照藍(lán)光8個(gè)小時(shí)，你叫產(chǎn)婦月子怎么做？奶怎么喂？”

“阿姨，我請(qǐng)教下，您當(dāng)時(shí)黃疸值多少的孩子要照藍(lán)光，是怎么界定的呢？”我問(wèn)道。

“孩子黃疸一看就知道，還要什么值？開(kāi)個(gè)藥吃一吃就行了，小雪那時(shí)候也是黃，吃了點(diǎn)藥就好了，你看現(xiàn)在，廈大的老師，對(duì)不對(duì)？”她很自豪地說(shuō)。

黃疸不用測(cè)？看一看就行了？這是什么理論，著實(shí)讓我驚訝。但是值得慶幸的是，我找到了問(wèn)題的根源。

“阿姨，以前你們那很少用藍(lán)光箱吧？”

“我們那當(dāng)時(shí)哪有那么奢侈的玩意？要縣醫(yī)院才有，嚴(yán)重的就往縣醫(yī)院送?！?/p>

“什么叫嚴(yán)重？”

“就是傻傻的，沒(méi)什么反應(yīng)的呀！”

“阿姨，您說(shuō)如果一個(gè)孩子發(fā)燒了，兩種解決方案，第一，到40度，發(fā)生驚厥了，然后我們?cè)俨扇⌒袆?dòng)；第二，在38.5度的時(shí)候物理降溫，積極……”

“哈哈，笑死我了，當(dāng)然是第二種，等孩子都驚厥了，再治療？頂個(gè)什么用？”沒(méi)等我說(shuō)完，她便搶了去說(shuō)。

“那孩子等到傻傻的再照藍(lán)光會(huì)不會(huì)太晚了？”我發(fā)現(xiàn)她的眼神沒(méi)有那么尖銳了。“我們的兒科醫(yī)生每天拿著黃疸儀給孩子監(jiān)測(cè)黃疸就是為了能早發(fā)現(xiàn)，提早給予相應(yīng)的治療。我猜想您那個(gè)年代黃疸儀估計(jì)還沒(méi)有那么普及，只能目測(cè)，也就無(wú)法區(qū)分哪些孩子需要及時(shí)接受藍(lán)光治療，那就只能看孩子的運(yùn)氣了，吃吃藥能好就好，不能好就變成‘傻傻的’，然后送縣醫(yī)院。對(duì)嗎？然后您就認(rèn)為只有那些‘傻傻的’孩子才需要藍(lán)光治療，對(duì)嗎?您有沒(méi)有想過(guò)那些‘傻傻的’孩子們其實(shí)有很大一部分是可以有機(jī)會(huì)不變成‘傻傻的’呀！”

“天呀！”“王熙鳳”突然站起來(lái)，“小王呀小王，你看看阿姨都做了什么，差點(diǎn)害了孩子！”她很尷尬地說(shuō),“我還把你們想成那樣，阿姨向你們道歉！”

—— 王 鵬

“不是你們，是我們！我們都是產(chǎn)婆！”我站起身笑著說(shuō)。

“了不起的小產(chǎn)婆！”“王熙鳳”笑著說(shuō)。

“謝謝阿姨，那沒(méi)什么事，我干活去了！”

我轉(zhuǎn)身走在那再熟悉不過(guò)的病房通道上，但是哪次都不如這次走得帶勁，因?yàn)槲易叱隽四欠輬?jiān)定，走出了那份的自豪！

平行病歷分享與小組發(fā)言摘要

發(fā)言1

案例中產(chǎn)婦和產(chǎn)婦的媽媽兩代人，想法迥異，性格也不同，必須使用不同的溝通技巧進(jìn)行化解。王鵬在溝通過(guò)程中分別運(yùn)用了以下與特殊病人的溝通技巧：

與哭泣病人（產(chǎn)婦）的溝通技巧：宣泄、獨(dú)處、陪伴、安撫、鼓勵(lì)。

與發(fā)怒家屬（產(chǎn)婦的媽媽?zhuān)┑臏贤记桑簝A聽(tīng)、分析、理解、引導(dǎo)。

希望當(dāng)我遇到類(lèi)似情況時(shí)也能在產(chǎn)婦瀕臨崩潰的狀態(tài)下，及時(shí)伸出援手進(jìn)行溝通；在無(wú)端指責(zé)和無(wú)理質(zhì)疑下，依舊能堅(jiān)持耐心進(jìn)行溝通。

其實(shí)，我很想談?wù)劙咐械摹巴跷貘P”，我想并不是她天生想這么強(qiáng)勢(shì)，而是在一個(gè)單親的家庭環(huán)境下，她不得不強(qiáng)勢(shì)——為母則強(qiáng)。當(dāng)然，由于近年來(lái)有些媒體的渲染和不專(zhuān)業(yè)不負(fù)責(zé)的報(bào)道，使得產(chǎn)婦的媽媽更加不信任醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員，老一輩人對(duì)于新生事物接受程度也不高，因此產(chǎn)婦的媽媽才會(huì)有文中如此夸張的行徑。這也更加提醒我，今后在遇到這類(lèi)病患或病患家屬時(shí)，能多一份同理心。

——曾倩亭

發(fā)言2

從王鵬的案例中，我發(fā)現(xiàn)了一些溝通的技巧。比如說(shuō)微笑、肢體語(yǔ)言、恰到好處的語(yǔ)調(diào)……

怎樣將這些完美地融合在一起，而不會(huì)讓人覺(jué)得太虛假？比如語(yǔ)調(diào)，我是個(gè)大嗓門(mén)，不知不覺(jué)中語(yǔ)調(diào)就會(huì)高起來(lái)，聲音大了就會(huì)讓人覺(jué)得氣勢(shì)太強(qiáng)，而顯得不夠柔和。而且我的語(yǔ)速也過(guò)快，可能是因?yàn)槠匠６贾v那些，太過(guò)熟悉，不知不覺(jué)就越講越快了，而那樣就顯得不夠有耐心了。我注意到王鵬在走進(jìn)小雪時(shí)，是慢慢地，緩緩地說(shuō)話(huà)，這樣更有親和力，讓小雪更加能夠接受。同時(shí)要了解患者的整個(gè)身心狀況，我們才知道要以哪種方式去有效地溝通。如果不知道小雪的家庭情況就開(kāi)始在那指手畫(huà)腳，就可能會(huì)造成小雪的反感。所以有效的溝通既可以讓患者感到舒適，又可以將醫(yī)療糾紛及時(shí)制止。

——孔紅玉

發(fā)言3

其實(shí)，這份病歷，我已經(jīng)仔仔細(xì)細(xì)反反復(fù)復(fù)閱讀了好幾遍，越讀越有味道，看似一件細(xì)微的小事，處理妥當(dāng)小事化了，產(chǎn)婦及家屬還會(huì)對(duì)你贊不絕口，甚至對(duì)整個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)、醫(yī)院刮目相看；處理不妥當(dāng)，后果可想而知。

假設(shè)進(jìn)去交班發(fā)現(xiàn)了這些情況，但是心想作為醫(yī)務(wù)人員，還是少管人家家務(wù)事，現(xiàn)在奇葩病人也多，多一事不如少一事。站在床邊常規(guī)對(duì)著產(chǎn)婦說(shuō)“你怎么啦，有什么不舒服嗎?”或者“哭多了對(duì)眼睛不好，你自己調(diào)節(jié)一下”，設(shè)想在產(chǎn)婦的眼里你當(dāng)時(shí)可能高高在上，況且在較為陌生的環(huán)境里、在心情最脆弱、哭紅雙眼最尷尬的時(shí)候，很難對(duì)一個(gè)接觸不久的人敞開(kāi)心扉，這也是我們溝通不成功的一個(gè)通病。

——楊梅芳

結(jié) 語(yǔ)

醫(yī)生與病人對(duì)疾患理解的角度不同，從而產(chǎn)生了歧義。如果沒(méi)有對(duì)病患敘事的傾聽(tīng)與回應(yīng)，將很難走進(jìn)患者的世界，出現(xiàn)溝而不通的兩難境地，進(jìn)而引發(fā)醫(yī)患摩擦或醫(yī)患糾紛。這份敘事病歷，有移情、有共情，作者通過(guò)一步步的溝通交流，既理解了患方的視角與態(tài)度，又維護(hù)了醫(yī)者的尊嚴(yán)，最后達(dá)成與產(chǎn)婦和產(chǎn)婦家人對(duì)新生兒治療的共識(shí)，形成醫(yī)患共同決策。

就這份病歷進(jìn)行的小組討論，也是圍繞著溝通、共情來(lái)展開(kāi)。共情是“理解病人內(nèi)心的經(jīng)歷與視角，以及表達(dá)這種理解的認(rèn)知能力”2，共情能力是需要培養(yǎng)的。平行病歷是高度格式化和標(biāo)準(zhǔn)化的臨床病歷的“影子病歷”3，它以?xún)A聽(tīng)的耳朵，平實(shí)的語(yǔ)言，書(shū)寫(xiě)醫(yī)者從醫(yī)的心理感受和病人就醫(yī)的故事與體驗(yàn)，修復(fù)了被技術(shù)病歷所忽視的病人的生活場(chǎng)景，使冰冷的就醫(yī)過(guò)程溫暖、富于人性和充滿(mǎn)溫情，從而成為醫(yī)者接近病人情感和精神，提升共情能力的工具。

1. Rita Charon.敘事醫(yī)學(xué):尊重疾病的故事[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2015.

2.王一方.臨床醫(yī)學(xué)人文:困境與出路——兼談敘事醫(yī)學(xué)對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)人文的意義[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(A),2013,34(09):14-18.

3.郭莉萍,魏繼紅,李晏鋒,等. 醫(yī)學(xué)人文與共情[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)人文,2015,1(10):7-10.