推行DRG只是第一步

當(dāng)前，不論是相關(guān)政策的發(fā)布還是國家衛(wèi)生計(jì)生委宣布在廣東深圳、新疆克拉瑪依和福建三明等地進(jìn)行DRG付費(fèi)改革試點(diǎn)，這標(biāo)志著中國將摒棄按項(xiàng)目收費(fèi)模式，積極推動(dòng)支付方式改革，以減少醫(yī)療浪費(fèi)、提高醫(yī)療資源使用效率、改善醫(yī)療質(zhì)量。但是，沒有任何一項(xiàng)支付方式是完美的。在支付方式改革的道路上，中國可以借鑒其他國家的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，在全面理解每一項(xiàng)支付制度的利弊基礎(chǔ)上，走出一條有中國特色的創(chuàng)新道路。

DRG并不完美

支付方式?jīng)Q定了醫(yī)療服務(wù)的付費(fèi)方（例如患者、醫(yī)保、政府）和服務(wù)提供者（如醫(yī)院、診所、醫(yī)生）之間財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的分擔(dān)方式。不同財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的分擔(dān)方式會(huì)產(chǎn)生不同的激勵(lì)機(jī)制，從而導(dǎo)致不同的醫(yī)療行為和結(jié)果。因此，自20世紀(jì)80年代以來，改進(jìn)和完善支付方式一直是各國醫(yī)療衛(wèi)生政策的重點(diǎn)之一。許多國家在剛剛建立醫(yī)療保險(xiǎn)的初期，都采用按項(xiàng)目付費(fèi)的方式，醫(yī)生不需要承擔(dān)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，所有的風(fēng)險(xiǎn)都由醫(yī)保承擔(dān)。在這種情況下，醫(yī)院和醫(yī)生都傾向提供利潤更高的藥品和服務(wù)，而不是單純依據(jù)病人病情來確定治療方案。因此，西方發(fā)達(dá)國家在過去30多年間先后提出和實(shí)行了按床日付費(fèi)、按人次、DRG等支付方式。相比于按項(xiàng)目付費(fèi)，這些支付方式在不同程度上讓醫(yī)療服務(wù)提供方承擔(dān)了財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，一定程度上起到了控制醫(yī)療費(fèi)用的作用。

其中，DRG是當(dāng)前全球普遍用于住院服務(wù)的支付方式，已經(jīng)在全球30多個(gè)國家推廣應(yīng)用。實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明，采用DRG付費(fèi)在控制費(fèi)用增長方面有一定的效果。但DRG也并不完美。它可能會(huì)帶來住院率提高、重復(fù)住院率上升、病種升級(jí)、成本轉(zhuǎn)嫁等負(fù)面影響。如果在頂層設(shè)計(jì)時(shí)不加以考慮，這些負(fù)面影響可能會(huì)大幅削弱DRG的實(shí)施效果。

雖然DRG解決了單次住院的激勵(lì)問題，但是它依然會(huì)鼓勵(lì)醫(yī)院多收病人。甚至在一些情況下，采用DRG費(fèi)用可能會(huì)使得醫(yī)院把住院天數(shù)減少，提前讓病人出院，然后再入院。這不僅會(huì)浪費(fèi)醫(yī)療資源，也會(huì)對醫(yī)療質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響。目前，中國的住院率遠(yuǎn)高于美國、加拿大等發(fā)達(dá)國家的水平。如何避免中國住院率因?qū)嵭蠨RG進(jìn)一步提高，這應(yīng)該是政策設(shè)計(jì)者需要考慮的問題。

由于DRG會(huì)使醫(yī)院和醫(yī)生傾向減少醫(yī)療資源的使用，一個(gè)隱憂就是醫(yī)療質(zhì)量是否因此會(huì)下降。在中國，由于尚沒有形成全國性的質(zhì)量監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，因此，無法全面評價(jià)DRG實(shí)施以后醫(yī)療質(zhì)量的變化。特別是在一些地區(qū)，醫(yī)院面臨較大的生存壓力，DRG對質(zhì)量的負(fù)面影響可能會(huì)被放大。即使基本醫(yī)保試圖加以監(jiān)督并調(diào)查病人的滿意度，醫(yī)療服務(wù)提供者、監(jiān)管者、支付方和病人之間的信息不對稱也可能使這一問題無法得到有效解決。

在實(shí)行DRG初期，實(shí)行的病種分組類別往往較少。這種非全覆蓋性很可能造成分類取巧風(fēng)險(xiǎn)，即當(dāng)治療成本超過最大限額時(shí)，醫(yī)院可使患者退出按病種付費(fèi)，從而將成本轉(zhuǎn)移到不按病種付費(fèi)的疾病上，造成整體醫(yī)療支出難以得到控制。中國一些試點(diǎn)地區(qū)發(fā)現(xiàn)，實(shí)行DRG以后，雖然分組內(nèi)疾病的醫(yī)療費(fèi)用顯著下降，但是按DRG付費(fèi)外的醫(yī)療費(fèi)用卻迅速增長。

不同的疾病分組在DRG付費(fèi)中對應(yīng)于不同的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。通常情況下，較為嚴(yán)重或復(fù)雜的疾病對應(yīng)更高的支付標(biāo)準(zhǔn)。因此，醫(yī)院有動(dòng)機(jī)將一些嚴(yán)重程度較低的疾病劃入到較為嚴(yán)重的疾病分組中，以獲得更高的利潤。

整合使用效果更穩(wěn)定

由于這些問題的存在，許多國家在實(shí)踐中都對傳統(tǒng)的DRG進(jìn)行了一些調(diào)整并將DRG付費(fèi)與其他付費(fèi)方式進(jìn)行了整合。

首先，由于單純的DRG支付依然會(huì)激勵(lì)醫(yī)院和醫(yī)生提供更多次數(shù)的服務(wù)，因此，在實(shí)踐過程中許多國家都通過獲取精確的數(shù)據(jù)，以及建立獨(dú)立客觀的監(jiān)管系統(tǒng)來對醫(yī)院和醫(yī)生的服務(wù)量進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)和科學(xué)的監(jiān)管。

針對DRG可能導(dǎo)致單次服務(wù)提供不足、質(zhì)量下降風(fēng)險(xiǎn)等問題，英國、美國等開始嘗試在DRG的基礎(chǔ)上，將部份醫(yī)保付費(fèi)與醫(yī)療質(zhì)量掛鉤，激勵(lì)服務(wù)提供方注重醫(yī)療質(zhì)量的改善，彌補(bǔ)DRG無法考核質(zhì)量的不足。為了提高醫(yī)療質(zhì)量，中國一些試點(diǎn)地區(qū)嘗試將DRG付費(fèi)改革與臨床路徑結(jié)合。雖然在全國范圍內(nèi)推廣可能存在一些困難，但這也是改善質(zhì)量的有益嘗試。

為了防止部分醫(yī)院和醫(yī)生推諉高風(fēng)險(xiǎn)、高成本的病人，絕大多數(shù)實(shí)行DRG的國家都制定了相應(yīng)的政策對高風(fēng)險(xiǎn)的病人進(jìn)行額外的補(bǔ)償，以緩解病人推諉、成本轉(zhuǎn)移的問題。綜合來看，這些調(diào)整和其他付費(fèi)方式的綜合利用使得DRG付費(fèi)模式更加成熟，效果更加穩(wěn)定。

通過試錯(cuò)容錯(cuò)做好準(zhǔn)備工作

許多國家特別是發(fā)展中國家的例子表明，為了讓DRG發(fā)揮更好的效果，實(shí)行和推廣DRG之前需要做好準(zhǔn)備工作。

推行DRG需要完備的成本核算體系。將DRG用作支付方式，很重要的前提條件是能夠精確計(jì)算每個(gè)疾病分組的成本。事實(shí)上，DRG提出的最早目的是通過計(jì)算每一個(gè)疾病分組在不同醫(yī)院的資源消耗來比較和評價(jià)醫(yī)院的運(yùn)行效率。可是，在包括中國在內(nèi)的廣大發(fā)展中國家，絕大多數(shù)的醫(yī)院沒有標(biāo)準(zhǔn)的成本核算方法，因此，無法基于真實(shí)的成本對每一個(gè)疾病分組給予準(zhǔn)確的定價(jià)。建議中國在試點(diǎn)DRG付費(fèi)的同時(shí)，逐步推廣一套標(biāo)準(zhǔn)的成本核算方法，為后續(xù)改進(jìn)和完善DRG付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提供真實(shí)可靠的成本數(shù)據(jù)。

實(shí)施和推廣DRG還離不開強(qiáng)大的信息系統(tǒng)。在成本核算和計(jì)算支付標(biāo)準(zhǔn)階段，需要采集ICD10、診斷名稱、分類號(hào)等各類信息，需要病案系統(tǒng)、財(cái)務(wù)系統(tǒng)、預(yù)算系統(tǒng)等多個(gè)系統(tǒng)的配合應(yīng)用。在實(shí)施階段，一個(gè)能夠?qū)⒒颊?、醫(yī)院和保險(xiǎn)方互聯(lián)互通的信息系統(tǒng)對DRG的應(yīng)用極為關(guān)鍵。因此，一個(gè)服務(wù)于DRG設(shè)計(jì)、開發(fā)和應(yīng)用的信息系統(tǒng)并不可少。

實(shí)施和推廣DRG還需要專業(yè)的編碼人才以及對醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)的編碼培訓(xùn)。DRG有效實(shí)施的前提條件之一就是在所有環(huán)節(jié)能夠準(zhǔn)確的確定疾病分組。事實(shí)上，由于包括中國在內(nèi)的發(fā)展中國家的醫(yī)療體系長期不太重視對病案病例的歸類管理，醫(yī)生也缺乏相應(yīng)的知識(shí)和培訓(xùn)，這種情況會(huì)從根本上動(dòng)搖DRG實(shí)施的基礎(chǔ)。另外，在保險(xiǎn)方，DRG的應(yīng)用也需要相應(yīng)的專業(yè)人才對病種進(jìn)行分類管理、監(jiān)測與審核。因此，在中國加大編碼人才的培養(yǎng)以及對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)是當(dāng)前試點(diǎn)地區(qū)乃至全國推行DRG的重點(diǎn)任務(wù)之一。

當(dāng)然，相比于其他發(fā)展中國家，中國在政府決心、政策工具、信息系統(tǒng)建設(shè)等方面擁有更多的優(yōu)勢。3個(gè)試點(diǎn)地區(qū)以及未來更多的試點(diǎn)也將會(huì)為在全國范圍內(nèi)推廣DRG提供難得的“試錯(cuò)”和“容錯(cuò)”機(jī)會(huì)。

以中國醫(yī)改的長遠(yuǎn)目標(biāo)來看，推行DRG或許只是中國支付方式改革的第一步，中國還需要在DRG、按人頭付費(fèi)的基礎(chǔ)上改革創(chuàng)新, 形成一套相互配合的混合支付系統(tǒng)，以鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好預(yù)防、維護(hù)健康，促進(jìn)機(jī)構(gòu)間合作、提高質(zhì)量和減少不必要的醫(yī)療支出。