薪酬改革應“領跑”整體制度建設

新近出臺的《關于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》，提出了多項完善全科醫(yī)生薪酬制度的舉措：合理核定政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構績效工資總量，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全科醫(yī)生工資水平，使其與當?shù)乜h區(qū)級綜合醫(yī)院同等條件臨床醫(yī)師工資水平相銜接；完善績效工資分配，內部績效工資分配可設立全科醫(yī)生津貼；簽約服務費作為家庭醫(yī)生團隊所在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構收入組成部分，可用于人員薪酬分配。這些政策是對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務人員薪酬制度的重大突破，也是對全科醫(yī)生激勵機制的重要改革。

“機械照搬”難以發(fā)揮激勵作用

基層全科醫(yī)生與基層其他衛(wèi)技人員一樣，執(zhí)行事業(yè)單位的工資（薪酬）制度。2014年5月出臺的《事業(yè)單位人事管理條例》提出，事業(yè)單位工作人員工資包括基本工資、績效工資和津貼補貼3部分，工資分配應當結合不同行業(yè)特點，體現(xiàn)崗位職責、工作業(yè)績等因素。但是，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構目前的實際情況是“機械照搬”一般事業(yè)單位的工資政策，忽略了醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點，績效工資總量受限于事業(yè)單位調控水平，核定總額封頂，獎勵性績效占比過低，難以發(fā)揮激勵作用。

基本工資方面：

包括崗位工資、薪級工資。其中，崗位工資主要體現(xiàn)工作人員所聘崗位的職責和要求，包括專業(yè)技術崗位（設13個等級）、管理崗位（設10個等級）和工勤技能崗位（設5個等級），衛(wèi)技人員的崗位工資與技術職稱級別掛鉤；薪級工資主要體現(xiàn)工作表現(xiàn)和資歷，專業(yè)技術人員和管理人員設置65個薪級，工人設置40個薪級。高中中專生、大專生、本科生、碩士研究生、博士研究生轉正后分別定為2、5、7、11和14薪級，崗位級別分別為十三級、十三級、十二級、十二級和十級，兩部分加起來的基本工資分別為1626元、1701元、1859元、2003元和2257元。這就意味著，中專到博士新入職人員月工資差距僅為631元?；竟べY中體現(xiàn)基層醫(yī)技人員知識、技能、經驗以及工作環(huán)境、壓力、風險和責任等要素嚴重不足。

績效工資方面：

主要體現(xiàn)工作人員的實績和貢獻，事業(yè)單位在上級主管部門核定的績效工資總量內，自主決定本單位績效工資的分配。2016年，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構人均績效工資中，上海市最高為9萬元，甘肅省最低為1萬元～2萬元。其中，獎勵性績效工資占績效工資比例普遍為30%～40%、占工資總額比例在10%左右?？梢?，績效工資發(fā)揮的激勵作用也很不足。

津貼補貼方面：

除國務院和國務院授權的人事部門、財政部外，任何地區(qū)、部門和單位不得自行建立特殊崗位津貼補貼項目、擴大實施范圍和提高標準。目前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構允許發(fā)放的津貼補貼包括醫(yī)療衛(wèi)生津貼、護齡津貼，但這2項津貼補貼標準已多年未調整，沒有充分按需要設置并實時完善。

橫向差距和內部分配都有待改善

當前，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構薪酬與公立醫(yī)院差距較大。2016年，我國城市醫(yī)院、區(qū)級醫(yī)院、縣級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員的年平均工資收入分別是13.18萬元、10.50萬元、8.03萬元、8.76萬元和6.29萬元。區(qū)級醫(yī)院年工資是社區(qū)衛(wèi)生服務機構的1.2倍，縣級醫(yī)院年工資是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的1.28倍。要達到“基層全科醫(yī)生工資水平與當?shù)乜h區(qū)級綜合醫(yī)院同等條件臨床醫(yī)師工資水平相銜接”，必須要保障穩(wěn)定的薪酬籌資來源，使基層有足夠的收入用于全科醫(yī)生工資支出。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構薪酬內部分配公平性還有待改善。對2016年全國10個區(qū)縣22家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構人員工資的深入分析發(fā)現(xiàn)，70%區(qū)縣的基層執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)生與注冊護士的年平均工資比值在1～1.2，60%區(qū)縣的基層相同職稱醫(yī)生與護士年平均工資比值在1～1.1，可見我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中醫(yī)生與護士的工資收入差距不大。而在OECD（經濟合作與發(fā)展組織）國家中，全科醫(yī)生工資是護士的1.8倍～3.3倍。

不同經濟水平地區(qū)薪酬分配公平性也有待改善。我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構人員績效工資核定，要與當?shù)仄渌聵I(yè)單位相銜接。2016年全國衛(wèi)生財務年報顯示，不同經濟水平地區(qū)績效工資差距較大，績效工資核定最高的地區(qū)與最低的差距在5倍以上，未能體現(xiàn)醫(yī)療服務的公平性。

完善基層薪酬制度籌資來源

新文件出臺后，建議以符合行業(yè)特點為依據(jù)，調整完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的薪酬制度。

首先，明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機構薪酬的籌資來源。

目前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的薪酬來源包括財政補助和收支結余兩部分，建議今后按照“財政補助保基本，收支結余保激勵，簽約服務費做增量”的原則進行調整。財政保障政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的人員基本工資、國家統(tǒng)一的津貼補貼、基礎性績效工資（核定為績效工資的60%）、社會保障經費、住房公積金、離退休人員經費。扣除成本后的基本公共衛(wèi)生服務收入、扣除藥品耗材和檢查化驗后的醫(yī)務性收入，主要用于獎勵性績效工資部分。簽約服務費收入作為津貼來源，用于家庭醫(yī)生團隊人員簽約服務的報酬。

具體措施為財政落實對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的6項補助政策，并按照與縣區(qū)級公立醫(yī)院薪酬水平相銜接的原則，對基層衛(wèi)生人員經費補助標準進行測算；提高基層醫(yī)療服務價格；制定和完善家庭病床、出診、家庭巡診、簽約服務等價格。

其次，完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構工資制度。

在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構工資框架保持以職稱要素為主的基礎上，崗位工資、薪級工資兩部分要充分融合、再設計，充分體現(xiàn)知識、技能、崗位責任等要素。提高基本工資占工資的比重，縮小不同地區(qū)因經濟發(fā)展水平、經濟效益不同而引起的工資收入差距。

在績效工資方面，充分發(fā)揮激勵作用。建立以科學考核為基礎的績效工資分配制度，借鑒上海和浙江等地的做法，引入以標準化工作量、相對價值評分、量化分級管理等為基礎的績效管理體系?？冃Э己藨敯凑找?guī)定的程序和內容進行，建立信息公開、社會多方參與的監(jiān)管機制，考核結果作為機構績效工資發(fā)放總量和個人績效工資分配的主要依據(jù)。

在津貼補貼方面，完善簽約服務費及相關津貼政策。完善符合基層醫(yī)療衛(wèi)生機構特點的津貼補貼政策，對簽約服務津貼、全科醫(yī)生崗位津貼、偏遠地區(qū)津貼進行科學設置和設計。落實原有的夜班、值班、加班補助政策，補貼標準參照《勞動法》《職工帶薪年休假條例》等相關規(guī)定。建立津貼補貼的動態(tài)調整機制。