腎血管性高血壓的診治研究進(jìn)展

顏麗麗，沈珈誼，韋鐵民

腎血管性高血壓(renovascular hypertension，RVH)是指單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄引起腎臟的血流減少?gòu)亩せ钅I素血管緊張素系統(tǒng)(renin angiotensin aldosterone system，RAAS)，通過(guò)血管收縮、水鈉潴留等反應(yīng)引起的血壓升高，部分患者可以表現(xiàn)為頑固性高血壓。大部分腎血管性高血壓發(fā)病是由于腎臟出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙引起的［1］。國(guó)外有研究報(bào)道RVH在高血壓人群中發(fā)病率僅占1% ～5%，而在繼發(fā)性高血壓人群中發(fā)病率達(dá)20%［2］。在發(fā)病早期階段機(jī)體尚能代償，血壓常有波動(dòng)，即腎素分泌增多時(shí)，血壓升高，而體內(nèi)維持血壓平穩(wěn)的因素可使血壓降低，臨床上與一般性高血壓很難區(qū)別，容易忽略。但是近幾年隨著影像學(xué)、藥物治療學(xué)和血管介入治療方法的快速發(fā)展，對(duì)RVH診療水平不斷提高，檢出率也在逐步增加。本文就RVH的病因、診斷及治療等方面進(jìn)行綜述。

1 病因及發(fā)病機(jī)制

RVH主要是由腎動(dòng)脈粥樣硬化、大動(dòng)脈炎和腎纖維肌性營(yíng)養(yǎng)不良、腎血管發(fā)育畸形等導(dǎo)致的一側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈及其分支狹窄從而導(dǎo)致的高血壓。

1.1 RVH病因:

1.1.1 腎動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄(atherosclerotic renal vascular stenosis，ARAS):是引起RVH的主要原因。WEBER等［3］研究結(jié)果表示ARAS占成人RVH的病因的90%。北京阜外醫(yī)院1999年～2014年間對(duì)2047例RVH患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，40歲以上ARAS發(fā)病率達(dá)94.70%［4］，而在社區(qū)人群的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀65歲以上人群中ARAS發(fā)病率占6.50%［5］。在高血壓患者人群中(70歲以上)，ARAS發(fā)生率高達(dá)25%［6］。

1.1.2 大動(dòng)脈炎(takayasu＇s arteritis，TA):是一種累及主動(dòng)脈及其分支的慢性特異性血管炎性疾病，累及腎血管時(shí)表現(xiàn)為血管壁全層炎性改變，以狹窄和閉塞為主要表現(xiàn)，造成一側(cè)或雙側(cè)ARAS，導(dǎo)致RVH。在日本，TA在RVH患者中的發(fā)病率高達(dá)1/3000，而在美國(guó)發(fā)病率僅占 2.60/100，0000［7］。在我國(guó)，TA 也是年輕女性患者(25～40歲)RVH的最常見(jiàn)原因，在對(duì)319例RVH患者的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)TA發(fā)病率為60.50%，且女性比例顯著高于男性［4］。多發(fā)性TA也是引起RVH的常見(jiàn)原因之一。

1.1.3 腎動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良(renal vascular fibromuscular dysplasia，RAFMD):是一種特發(fā)性、非炎癥、非動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈疾病，也是引起RVH的重要原因之一，Williams等［8］報(bào)道這種疾病多發(fā)生在15～50歲的女性患者中。在我國(guó)RAFMD發(fā)病率是4/1000，占纖維肌性發(fā)育不良發(fā)病率的65% ～70%，且80%患者在造影中呈“多灶狹窄的串珠樣”［9］。在我國(guó)年輕 RVH患者中，RAFMD的發(fā)病率可達(dá)24.50%［4］，而在國(guó)外是引起年輕女性RVH的最常見(jiàn)病因，發(fā)病率可達(dá)27%左右［10］。

1.1.4 腎血管發(fā)育畸形:是引起RVH的少見(jiàn)原因，是指雙側(cè)腎臟的動(dòng)、靜脈主干及其分支在起源數(shù)量、引流方向上存在異?；蚴苤車M織臟器的壓迫變形而導(dǎo)致腎血流動(dòng)力學(xué)改變。如腎動(dòng)、靜脈畸形或瘺，患者可因腎血流量下降導(dǎo)致RVH，多數(shù)臨床表現(xiàn)為重度頑固性高血壓。這種病理機(jī)制可以是先天性也可以是后天獲得性。Kenny等［11］研究提出由于腎血管發(fā)育畸形具有隱匿性，一般影像學(xué)檢查難于發(fā)現(xiàn)或確診。

1.1.5 腎血管解剖變異:腎動(dòng)脈的解剖異常是引起RVH的罕見(jiàn)原因，如副腎動(dòng)脈，即不論起源如何，支數(shù)多少，不經(jīng)過(guò)腎門入腎的額外動(dòng)脈。國(guó)外研究人群中副腎動(dòng)脈發(fā)現(xiàn)率為25% ～30%［12］，這可能與人種不同有關(guān)。副腎動(dòng)脈纖細(xì)、走行迂曲，可引起供血之部分腎臟灌注壓降低及血流減少，引起腎素過(guò)度分泌，可引起腎血管性高血壓。Ozmen等［13］發(fā)現(xiàn)1例患者由于左側(cè)膈腳壓迫副腎動(dòng)脈引起腎血管性高血壓。Ronald等［14］研究68例確診RVH患者并且狹窄引起血流動(dòng)力學(xué)障礙，其中1例(1.50%)證實(shí)是由雙側(cè)副腎動(dòng)脈引起的RVH。由于有些副腎動(dòng)脈與腎動(dòng)脈同一水平發(fā)出或管徑小于1.00mm的副腎動(dòng)脈，因而極易觀察不到或是被認(rèn)為是腎動(dòng)脈或其分支而忽略。

1.2 RVH的病理機(jī)制:主要與RAAS激活有關(guān)。Brunner等［15］最早提出RVH的兩大機(jī)理模型:第1個(gè)是兩腎一夾模型:由于腎動(dòng)脈狹窄側(cè)的腎灌注減少，激活 RAAS系統(tǒng)，使血管緊張素Ⅱ(angiotensinⅡ，AngⅡ)與醛固酮增加導(dǎo)致水鈉儲(chǔ)留，而腎動(dòng)脈正常側(cè)的腎可持續(xù)排泄尿鈉，進(jìn)而持續(xù)激活狹窄側(cè)腎的RAAS系統(tǒng)，AngⅡ增加，AngⅡ發(fā)動(dòng)其他加壓機(jī)制，導(dǎo)致繼發(fā)性高血壓;第2個(gè)是一腎一夾模型:腎動(dòng)脈狹窄側(cè)的腎灌注減少導(dǎo)致RAAS系統(tǒng)激活，水鈉儲(chǔ)留，但沒(méi)有正常腎動(dòng)脈側(cè)的腎抵消這種改變，隨著水鈉儲(chǔ)留增加，產(chǎn)生負(fù)反饋抑制RAAS系統(tǒng)激活，使AngⅡ產(chǎn)生減少，導(dǎo)致高血壓的發(fā)生［16］。

2 RVH的診斷

2.1 臨床診斷線索:當(dāng)患者有以下一項(xiàng)或多項(xiàng)臨床特點(diǎn)時(shí)需要高度警惕RVH:(1)對(duì)于年輕高血壓患者，突發(fā)血壓升高，若合并雙上肢血壓差大于10mmHg，肱動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，活動(dòng)時(shí)肢體感不適(尤其是上肢)，75%在上腹部或臍旁、腰部可聽(tīng)到收縮期血管雜音。(2)頑固性高血壓患者合并多部位的動(dòng)脈硬化，多為腎動(dòng)脈粥樣硬化所致，兩腎大小差別大于1.5cm或不能解釋的單側(cè)腎萎縮，并發(fā)肺水腫或頑固性心力衰竭伴腎損傷［17］。(3)若以前控制良好的血壓最近持續(xù)惡化，雖經(jīng)藥物治療后腎功能惡化，不明原因的腎萎縮或雙腎臟大小差1.5cm以上。(4)對(duì)于一般高血壓患者，還有多種其他表現(xiàn)，例如突發(fā)肺水腫(不明原因)、心力衰竭或心絞痛;上腹或背部血管雜音。

2.2 多普勒超聲(dopple ultrasound，DUS):可用來(lái)分析腎動(dòng)脈的解剖和功能狀態(tài)。主要判斷參數(shù)有狹窄部位的流速、腎動(dòng)脈/主動(dòng)脈、加速時(shí)間等。Williams等［18］研究提出，收縮期峰流速比腎動(dòng)脈/主動(dòng)脈的流速比值和加速時(shí)間要準(zhǔn)確，陽(yáng)性率較高。IkeeR等［19］研究發(fā)現(xiàn)RAS患者進(jìn)行阻抗指數(shù)檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)阻抗指數(shù)越高(＞0.8)，越可能患有腎內(nèi)血管疾病。但由于DUS高度依賴于檢查者的技術(shù)水平、醫(yī)院設(shè)備，易受患者情況(如肥胖和腸內(nèi)氣體)影響，診斷誤差較大，存在較大的局限性。

2.3 螺旋計(jì)算機(jī)X線斷層血管成像術(shù)(computer tomographic angiography，CTA):對(duì)腎血管成像診斷精確度高。在CTA發(fā)展初期，Olbricht等［20］在包含365例高血壓患者的多中心研究中提出，CTA診斷腎動(dòng)脈狹窄的敏感度、特異度只有62%、84%。隨著CTA的快速發(fā)展，Glockner等［21］對(duì)62名懷疑腎動(dòng)脈狹窄的患者進(jìn)行CTA，結(jié)果表明CTA診斷腎動(dòng)脈狹窄的敏感度和特異度分別達(dá)96%，97%，診斷RAS≥50%敏感度為98%，特異度為94%。CTA做為無(wú)創(chuàng)性評(píng)價(jià)血管系統(tǒng)的檢查方法具有清晰的三維成像和高分辨率的特點(diǎn)，相對(duì)于腎血管造影來(lái)說(shuō)應(yīng)用較少的對(duì)比劑，對(duì)腎臟損傷較小。這使CTA成為腎血管疾病常用方便準(zhǔn)確的診斷工具。

2.4 磁共振血流成像術(shù)(magnetic resonance angiography，MRA):可以使用對(duì)比劑對(duì)腎血管成像，但是它掃描所需的時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)患者的呼吸有要求。隨著技術(shù)發(fā)展如今該檢測(cè)技術(shù)，可以使用無(wú)對(duì)比劑的BTRANCE－RENAL序列進(jìn)行掃描，不使用對(duì)比劑，掃描時(shí)間相對(duì)較短且采用自由呼吸，針對(duì)無(wú)法長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行屏氣患者更具備有較強(qiáng)適應(yīng)性，有效地減少由患者呼吸而造成的偽影。碘油對(duì)比劑過(guò)敏或腎功能異?；颊?，可以應(yīng)用MRA代替。但是對(duì)于小的副血管、副腎動(dòng)脈、末梢血管病變等，運(yùn)用B－TRANCE－RENAL序列等方法MRA的敏感性弱，圖像分辨低［22］。所以在腎血管性高血壓檢查中的應(yīng)用并不是十分廣泛。

2.5 腎血管造影(renal angiography，RAG):是診斷RAS的金標(biāo)準(zhǔn)，可以明確是單側(cè)狹窄還是雙側(cè)的，是ARAS、RAFDM，還是狹窄后擴(kuò)張。RAG容易引發(fā)對(duì)比劑腎病和其他的相關(guān)并發(fā)癥。且由于RAG的侵入性及可能引起的并發(fā)癥等因素，該技術(shù)常用于CTA或MRI初診明確準(zhǔn)備進(jìn)一步介入手術(shù)，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)術(shù)時(shí)常規(guī)的檢查。

3 RVH的治療

3.1 藥物治療:有研究認(rèn)為，對(duì)于RAAS＞70%的RVH的患者除了需要介入治療外，還應(yīng)該接受藥物治療。所有ARAS患者都應(yīng)進(jìn)行積極的藥物治療，最優(yōu)藥物治療方案包括降壓藥物、調(diào)脂藥物及抗血小板藥物［23］。

腎血管性高血壓發(fā)病機(jī)制主要是通過(guò)激活RAAS系統(tǒng)從而引發(fā)血壓升高，降壓藥物中的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin_converting enzyme inhibitor，ACEI)或血管緊張素受體阻斷劑(angiotensin receptor inhibitor，ARB)主要通過(guò)阻斷RAAS系統(tǒng)的上述環(huán)節(jié)減少AngⅡ的生成來(lái)降低血壓，ACEI還能阻斷RAAS的活化。單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者可以ACEI和ARB聯(lián)合應(yīng)用，可以增強(qiáng)RAAS系統(tǒng)的阻滯程度的，ACEI阻斷經(jīng)典的RAS活化通路及延緩緩激肽的代謝，而ARB則從受體水平拮抗AngⅡ的效應(yīng)。有研究認(rèn)為患有單側(cè)ARAS的患者對(duì)RAAS阻斷劑仍可良好耐受，并且可降低死亡率［23］，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者禁止ACEI和ARB聯(lián)合應(yīng)用。這兩類藥物會(huì)舒張出球小動(dòng)脈，造成腎小球?yàn)V過(guò)率的下降，導(dǎo)致肌酐水平升高，損傷腎功能。

調(diào)血脂的他汀類藥物不僅可調(diào)節(jié)血脂水平，其對(duì)血流減少和組織損傷均有明顯的改善作用，甚至可減輕腎間質(zhì)纖維化，有助于改善血管內(nèi)皮功能，逆轉(zhuǎn)沉積于血管壁的斑塊。而抗凝藥物華法林等可抑制血小板聚集，降低血液黏度，預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成。雖然可能需要多藥聯(lián)合，但超過(guò)80%的患者通過(guò)藥物治療達(dá)到目標(biāo)血壓。有些患者降壓效果差，可能與患者高齡、對(duì) ACEI或 ARB不敏感、雙側(cè)RAS、腎功能不全(肌酐＞3mg/L)，RAFDM引起RVH相關(guān)［24］。

3.2 介入治療和手術(shù):介入治療包括球囊血管成形術(shù)(balloon angioplasty，BAP)和經(jīng)皮腔內(nèi)腎血管內(nèi)支架植入術(shù)(percutaneous transluminal renal stent implantation，PTRSI)。ARAS占成人 RVH 的 90%，PTRAS對(duì)該類RVH患者的治療優(yōu)勢(shì)十分顯著，而對(duì)于病因主要為TA和FMD的RVH患者，BAP卻是首選治療形式［25］。若介入失敗或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，可行手術(shù)解除腎的解剖異常，治療方式包括動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)，旁路搭橋術(shù)等。

CORAL和ASTRAL研究結(jié)果都證實(shí)了對(duì)于治療ARAS患者，BPA合并或不合并支架置入術(shù)對(duì)比單純藥物組，雖然輕微減少了降高血壓藥物的用量，但心血管事件發(fā)生卻沒(méi)有差異［26］。并且，ARAS經(jīng)常出現(xiàn)在腎動(dòng)脈開(kāi)口處，Slovut等［27］研究結(jié)果中提到預(yù)計(jì)行BAP后腎動(dòng)脈再狹窄率高達(dá)71%，效果不如預(yù)期。上述結(jié)論引發(fā)質(zhì)疑，可能由于入選標(biāo)準(zhǔn)存在差異，不具有代表性。之后美國(guó)心血管造影和介入?yún)f(xié)會(huì)(SCAI)發(fā)布了RAS行PTRSI的專家共識(shí)［28］，得到廣泛認(rèn)可:當(dāng) ARAS≥70%或跨狹窄收縮壓差 ＞20mmHg時(shí)(尤其雙側(cè)ARAS或單功能腎ARAS≥70%)合并高血壓Ⅲ級(jí)，藥物治療后突發(fā)腎功能惡化，反復(fù)肺水腫，不穩(wěn)定性心絞痛，一般采用BAP聯(lián)合PTRSI可以迅速重建血流和恢復(fù)腎功能。對(duì)于RAFMD及TA累及腎動(dòng)脈，盡量不使用PTRSI。

綜上所述，目前RVH在繼發(fā)性高血壓人群中發(fā)病率高，在治療和診斷方面仍有許多問(wèn)題亟待解決。但是隨著近幾年CTA、MRA影像技術(shù)的發(fā)展，使得RVH檢出率不斷升高，對(duì)腎血管性高血壓的認(rèn)識(shí)水平也在不斷提升。對(duì)于腎血管性高血壓患者的治療目的不僅在于血壓的控制，更是為了延緩高血壓引發(fā)的其他心腦血管疾病的發(fā)生。