耐多藥肺結(jié)核及其患者治療依從性的護(hù)理措施研究進(jìn)展

宋麗君 章琳 鄭靜

·綜述·

耐多藥肺結(jié)核及其患者治療依從性的護(hù)理措施研究進(jìn)展

宋麗君 章琳 鄭靜

耐多藥結(jié)核病的出現(xiàn)與流行,危害人類健康的同時(shí)，也給社會(huì)經(jīng)濟(jì)帶來(lái)了巨大損失，成為全球結(jié)核病防控工作最主要的威脅之一，使得結(jié)核病防控面臨嚴(yán)峻考驗(yàn)。作者從耐多藥結(jié)核病的流行現(xiàn)狀、發(fā)生原因及解決患者治療依從性的護(hù)理措施研究等方面進(jìn)行綜述，為加強(qiáng)耐多藥肺結(jié)核患者的護(hù)理研究提供科學(xué)的參考依據(jù)。

結(jié)核,抗多種藥物性； 藥物治療依從性； 疾病流行； 護(hù)理研究； 綜述

近年來(lái)，耐多藥結(jié)核病(multidrug-resistant tuberculosis， MDR-TB) 的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，這給全球的結(jié)核病防控工作帶來(lái)嚴(yán)重威脅，并且成為目前結(jié)核病控制的三大挑戰(zhàn)之一[1]。WHO報(bào)告指出，MDR-TB診斷和治愈率較低，2010年其治愈率只有16%[2]。患者治療依從性好，才能進(jìn)一步提高肺結(jié)核的治愈率，減少?gòu)?fù)發(fā)率；因此，研究如何提高M(jìn)DR-TB患者的治療依從性，具有非常重要的臨床意義。筆者從MDR-TB的流行現(xiàn)狀、發(fā)生原因出發(fā)，對(duì)解決患者治療依從性的護(hù)理措施研究進(jìn)行綜述。

一、MDR-TB的定義

耐多藥結(jié)核病是指結(jié)核病患者感染的MTB經(jīng)體外藥物敏感性試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱“藥敏試驗(yàn)”)證實(shí)至少同時(shí)對(duì)異煙肼和利福平耐藥[3]。

二、MDR-TB流行現(xiàn)狀

2016年全球結(jié)核病報(bào)告顯示[4]，2015年有3.9%的新發(fā)結(jié)核病患者為耐多藥結(jié)核病，在中國(guó)約有6.6%的初治肺結(jié)核患者為耐多藥肺結(jié)核(MDR-PTB)。可見(jiàn)，我國(guó)耐藥結(jié)核病疫情非常嚴(yán)重，MDR-TB的流行已經(jīng)對(duì)我國(guó)的公共衛(wèi)生安全構(gòu)成嚴(yán)重的威脅。

三、MDR-TB產(chǎn)生的原因

MDR-PTB是指肺結(jié)核患者感染的MTB經(jīng)體外藥敏試驗(yàn)證實(shí)至少同時(shí)對(duì)異煙肼和利福平耐藥[4]，主要來(lái)源于耐多藥結(jié)核分枝桿菌的傳播和獲得性耐藥，由此可見(jiàn)，MDR-TB的產(chǎn)生有原發(fā)性和獲得性耐藥兩種途徑。在我國(guó)，一直以來(lái)認(rèn)為不規(guī)范治療導(dǎo)致的獲得性耐藥是造成我國(guó)高M(jìn)DR-TB疫情的主要原因，但高謙和梅建[5]的研究卻指出傳播導(dǎo)致的原發(fā)性耐藥才是造成我國(guó)高M(jìn)DR-TB疫情的主要原因，他從不同的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方式、基因型分析及結(jié)核病分子流行病學(xué)三個(gè)層次深入分析了導(dǎo)致我國(guó)結(jié)核病同時(shí)存在高治愈率和高耐藥率的原因，得出我國(guó)保守估計(jì)超過(guò)85%的MDR-TB患者是原發(fā)性耐藥，其中超過(guò)40%是近期傳播導(dǎo)致的，提出控制傳播是我國(guó)MDR-TB疫情控制工作中的主要矛盾。由于不同的耐藥產(chǎn)生途徑，導(dǎo)致MDR-TB控制措施大不相同，獲得性耐藥以重點(diǎn)做好患者的規(guī)范化治療和管理為主，而原發(fā)性耐藥則以重點(diǎn)做好傳染源的發(fā)現(xiàn)和阻斷傳播為主。因此，明確MDR-TB的產(chǎn)生途徑，因地制宜制定我國(guó)特有的MDR-TB控制策略具有極其重要的意義。劉一典和肖和平[6]也指出WHO《耐藥結(jié)核病治療指南(2016年更新版)》對(duì)我國(guó)結(jié)核病防治有重要的指導(dǎo)意義，但仍要結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況使其發(fā)揮最佳作用。在我國(guó)產(chǎn)生MDR-TB的主要原因包括：①我國(guó)MDR-TB患者發(fā)現(xiàn)率低；②二線抗結(jié)核藥物存在不良反應(yīng)，使用劑量過(guò)低或過(guò)高及過(guò)早使用導(dǎo)致耐藥；③缺少統(tǒng)一的MDR-TB患者發(fā)現(xiàn)及規(guī)范化治療管理模式，患者治療依從性較差，用藥不規(guī)律、失訪、拒絕治療[7-12]。其中患者的依從性差是導(dǎo)致結(jié)核分枝桿菌對(duì)多種藥物產(chǎn)生耐藥性的重要危險(xiǎn)因素[13]。治療依從性通常指一個(gè)人的行為與治療、健康指導(dǎo)保持一致的程度[14],包括遵醫(yī)囑服藥、定期復(fù)查、改變不良生活方式等。臨床研究發(fā)現(xiàn)，患者正確、規(guī)律、持續(xù)性用藥是治療結(jié)核病的關(guān)鍵，用藥依從性好壞直接影響結(jié)核病的治療和轉(zhuǎn)歸，不規(guī)則用藥更易造成治療失敗，產(chǎn)生耐藥性[15]。研究表明，結(jié)核病患者因藥物不良反應(yīng)而導(dǎo)致的漏服藥比例較高，其次是因工作忙、遺忘等多種原因[16]。何平平和李東霞[17]研究還證實(shí)住院MDR-PTB患者服藥依從性與醫(yī)療費(fèi)支付方式、對(duì)疾病知曉情況、社會(huì)壓力等有關(guān)。也有很多患者因怕泄露隱私而拒絕醫(yī)生家訪，認(rèn)為直接面視服藥麻煩且有負(fù)擔(dān)等原因使得督導(dǎo)服藥措施實(shí)施困難，從而影響肺結(jié)核患者服藥依從性,因此推薦使用電子藥盒技術(shù)、手機(jī)短信等新方法督導(dǎo)患者[18]；另外，實(shí)施更加積極的護(hù)理干預(yù)也能提高患者對(duì)服藥依從性和相關(guān)知識(shí)的知曉率[19]。

四、解決MDR-TB患者治療依從性的護(hù)理措施研究

1.臨床護(hù)理路徑(clinical nursing path-way，CNP)的應(yīng)用：CNP是為患者制定的在住院期間采用個(gè)體人性化的護(hù)理計(jì)劃；由此發(fā)展的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、創(chuàng)建中國(guó)防癆協(xié)會(huì)結(jié)核病臨床分會(huì)護(hù)理學(xué)、基于Barthel指數(shù)評(píng)定量表的臨床分層管理等變革模式在提高護(hù)理質(zhì)量、提高患者家屬滿意度方面收獲成效[20-21]。目前CNP在國(guó)內(nèi)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于多個(gè)系統(tǒng)、多個(gè)領(lǐng)域，其中較典型的有腦梗死患者的健康教育[22]、腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的護(hù)理[23]、急性心肌梗死急診臨床的護(hù)理[24]等；研究均表明CNP對(duì)護(hù)理工作質(zhì)量和效率具有積極的意義。蘇麗芳等[25]研究表明在MDR-PTB患者健康教育中實(shí)施臨床路徑管理，可有效提高患者對(duì)治療依從性、護(hù)理工作滿意度和認(rèn)知行為的改變。CNP的優(yōu)勢(shì)在于能避免護(hù)理人員由于個(gè)人業(yè)務(wù)能力或知識(shí)水平問(wèn)題造成的護(hù)理缺陷，使護(hù)士在實(shí)際的護(hù)理工作中，能盡早地發(fā)現(xiàn)潛在并發(fā)癥，并且及時(shí)采取有效的護(hù)理措施[26]，從而降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。另一方面，與傳統(tǒng)的健康教育相比，基于CNP的健康教育擁有全面的教育內(nèi)容、規(guī)范的實(shí)施途徑、標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行方法，能幫助患者提高治療依從性。

2.互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論的應(yīng)用：互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論是由美國(guó)著名護(hù)理學(xué)家伊莫詹姆·M·金(Imogene·M·King)首先提出的，該理論強(qiáng)調(diào)個(gè)人系統(tǒng)、人際系統(tǒng)、社會(huì)系統(tǒng)的相互作用，強(qiáng)調(diào)護(hù)理的重點(diǎn)是促進(jìn)護(hù)士與患者在護(hù)理活動(dòng)的過(guò)程中共同參與、相互作用，通過(guò)有效溝通，以獲得最佳的健康狀態(tài)，認(rèn)為良好的護(hù)患關(guān)系是制訂目標(biāo)和達(dá)到目標(biāo)的基礎(chǔ)[27]?；?dòng)達(dá)標(biāo)理論護(hù)理方法與常規(guī)護(hù)理方法在研究范疇寬度、參與角色關(guān)系及護(hù)理目標(biāo)方面有著本質(zhì)區(qū)別。黃利雪等[28]研究表明：互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論護(hù)理方法比常規(guī)護(hù)理方法更詳細(xì)、更具體、更深入，具有更好的科學(xué)性與實(shí)用性。在MDR-PTB患者護(hù)理中的應(yīng)用效果明顯，能改善患者心理狀態(tài)，提高患者服藥依從性和滿意度。目前，國(guó)內(nèi)多數(shù)是將該理論應(yīng)用于神經(jīng)系統(tǒng)[29]、泌尿系統(tǒng)[30]及內(nèi)分泌系統(tǒng)[31]等疾病的護(hù)理研究，并且已取得良好的效果，研究表明運(yùn)用達(dá)標(biāo)理論對(duì)患者進(jìn)行健康教育，能夠提高患者對(duì)疾病知識(shí)的知曉率及治療的依從性。但該理論因包含的概念較多且抽象,在實(shí)際運(yùn)用過(guò)程中會(huì)顯得復(fù)雜而有局限性，同時(shí)也要求護(hù)士具有較高的綜合素質(zhì)[32]。國(guó)內(nèi)對(duì)該理論的研究多數(shù)是量性研究方法，質(zhì)性研究很少，而且應(yīng)用于傳染病的護(hù)理研究也不多，需要研究人員繼續(xù)探討。

3.完全管理模式的應(yīng)用：完全管理模式是一種新的護(hù)理管理模式。該模式在國(guó)外已經(jīng)取得了較好的應(yīng)用效果，但目前國(guó)內(nèi)相關(guān)研究報(bào)道較少[33]。與肺結(jié)核傳統(tǒng)護(hù)理模式相比，完全管理模式具有以下幾個(gè)特點(diǎn)：①階段性。分為院內(nèi)和院外兩個(gè)階段，確保患者堅(jiān)持規(guī)律用藥，監(jiān)督其按時(shí)完成計(jì)劃的療程。②延續(xù)性。整個(gè)護(hù)理過(guò)程均由入院時(shí)即成立的管理小組執(zhí)行。無(wú)縫對(duì)接使得護(hù)理服務(wù)延續(xù)而有效，減少了交接過(guò)程中可能發(fā)生的信息遺漏。③豐富性。該模式在護(hù)理基礎(chǔ)上增加了個(gè)人檔案建立、用藥指導(dǎo)、定期評(píng)估、健康教育等內(nèi)容。④形式多樣性。隨訪形式包括電話或上門隨訪和門診檢查等多種途徑。健康教育采用多媒體、小手冊(cè)、床旁宣傳教育等多種形式。運(yùn)用短信提醒、電話詢問(wèn)和現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督等方式監(jiān)督患者服藥。曹茂桃和徐飚[34]、羅世珍[15]、張華艷[35]的研究均顯示完全管理模式可有效規(guī)范MDR-PTB患者的治療習(xí)慣，提高患者健康知識(shí)水平及服藥依從性，進(jìn)而促進(jìn)預(yù)后改善，療效顯著，值得臨床進(jìn)行推廣。

4.格林模式的應(yīng)用：格林模式是一種發(fā)展成熟并在多個(gè)領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用的計(jì)劃干預(yù)模式。該模式具有全面、系統(tǒng)、有效的特點(diǎn)，注重知識(shí)的補(bǔ)充，同時(shí)又注重在信念和行為上的干預(yù)，可以給臨床和科研提供持續(xù)動(dòng)態(tài)的指導(dǎo)[36]。該模式的干預(yù)過(guò)程非常系統(tǒng)，包含社會(huì)學(xué)、流行病學(xué)、行為環(huán)境、教育組織、管理政策診斷、實(shí)施、經(jīng)過(guò)評(píng)價(jià)、影響評(píng)價(jià)、結(jié)果評(píng)價(jià)這9個(gè)步驟，其中教育和組織診斷是模式的核心，診斷的全面性是模式的亮點(diǎn)，倡導(dǎo)以目標(biāo)為導(dǎo)向，從期望的結(jié)果中設(shè)計(jì)干預(yù)措施，系統(tǒng)考慮群體和環(huán)境的特征需求后，再實(shí)施干預(yù)措施[37]。目前，格林模式主要應(yīng)用于社區(qū)健康促進(jìn)和公共衛(wèi)生干預(yù)，涉及的病種包括糖尿病[38]、高血壓[39]、冠心病[40]等，疾病的預(yù)防研究包括疼痛的管理[41]、低年資護(hù)士胰島素規(guī)范化注射行為[42]，手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理[43]等。國(guó)內(nèi)外大量研究方向在于探討格林模式在健康的知信行改變中的有效應(yīng)用，但對(duì)于以疾病高危人群為干預(yù)對(duì)象的研究還很欠缺[44]，以MDR-TB為對(duì)象的研究更是少之又少。雖然李冰和鮑豐瑜[45]研究表明格林模式能充分發(fā)揮社會(huì)支持系統(tǒng)的作用，同時(shí)運(yùn)用該模式進(jìn)行健康教育，可提高M(jìn)DR-TB患者結(jié)核病防治知識(shí)的知曉水平和治療依從性，但仍需要大樣本多中心研究數(shù)據(jù)支持。

小 結(jié)

綜上所述,良好的治療依從性是保證MDR-TB患者戰(zhàn)勝疾病的重要前提。如何提高患者治療的依從性，護(hù)理起著關(guān)鍵性的作用，我們要指導(dǎo)患者按醫(yī)囑正規(guī)、合理用藥；給予患者充分的心理支持，做好健康教育，使其對(duì)疾病有正確的認(rèn)識(shí)；做好出院指導(dǎo)工作，促進(jìn)患者建立科學(xué)的生活方式，依靠政府、社會(huì)、家庭、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及患者本人共同配合，從而控制MDR-TB的傳播。上述4種途徑與模式的護(hù)理措施為MDR-TB患者健康干預(yù)研究提供了新思路、新視角，今后將各個(gè)模式與我國(guó)國(guó)情相結(jié)合，開(kāi)發(fā)適應(yīng)中國(guó)文化的干預(yù)框架并應(yīng)用于MDR-TB患者的健康干預(yù)，提高患者治療依從性。

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Researchprogressofthenursinginterventionontreatmentcomplianceofpatientswithmulti-drugresistantpulmonarytuberculosis

SONGLi-jun，ZHANGLin，ZHENGJing.

TubercularIntensiveCareUnit，RedCrossHospitalofHangzhou，Hangzhou310008，China

SONGLi-jun，Email：40624595@qq.com

The large scale of epidemic rising of multi-drug resistant tuberculosis (MDR-TB) is bringing a great threat to human health and causing a heavy socioeconomic loss.It becomes one of the major threats to global TB control and makes that the TB prevention and control is facing a critical challenge.In order to provide more scientific evidences for strengthening the research on nursing of MDR-TB,we did this comprehensive literature review,including the epidemic situation of MDR-TB and its reasons,MDR-TB control strategy,as well as the researches on improving treatment compliance of MDR-TB patients with the effective nursing methods．

Tuberculosis,multidrug-resistant; Medication adherence; Epidemics; Nursing research; Review

10.3969/j.issn.1000-6621.2018.01.024

310008 杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院結(jié)核重癥監(jiān)護(hù)室

宋麗君，Email：40624595@qq.com

2017-09-05)

王然 薛愛(ài)華)