柴胡加龍骨牡蠣湯驗(yàn)案三則

劉小菊 應(yīng)鴻鶯

作者單位：浙江省麗水市中醫(yī)院腎病科（麗水 323000）

柴胡加龍骨牡蠣湯出自張仲景《傷寒論》第107條：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！庇尚〔窈鷾ジ什?，加桂枝、茯苓、大黃、龍骨、牡蠣、鉛丹而成，現(xiàn)常用于精神類疾病。筆者用該方治療痤瘡、尿道綜合征、腸道易激綜合征等伴隨精神癥狀者，療效好。今舉驗(yàn)案三則，以供同道參考。

1 痤瘡

患者，張某某，男，32歲。2017年5月初診。主訴：反復(fù)面部痤瘡1年余?；颊?年前出現(xiàn)面部痤瘡，以左側(cè)臉頰、鼻部、下頜部尤甚，易煩躁、疲勞，夜寐欠佳，有時(shí)徹夜不眠，飯后感胸脅脹滿，便結(jié)，每日一行，手足不溫，胃納欠佳?；颊咦栽V一年來工作壓力大，性格好強(qiáng)，不善與家人朋友溝通，痤瘡反反復(fù)復(fù)出現(xiàn)，甚是煩惱，曾多次服用清熱解毒中藥均未見效。刻下查胸部脅下硬滿，舌邊紅，苔白膩，脈沉弦。證屬為少陽郁熱，氣火擾心。治宜和解少陽，瀉火寧心。方選柴胡加龍骨牡蠣湯加減。擬方：柴胡15g，黨參、黃芩各 10g，黃連 3g，桂枝 5g，龍骨、牡蠣（先煎）各 30g，磁石（先煎）10g，白芍 15g，薏苡仁 30g，郁金、竹茹各10g，制大黃3g。7劑。1天1劑，水煎400mL，分兩次服。二診：痤瘡較前明顯好轉(zhuǎn)，偶見新疹發(fā)出，睡眠有所改善，較前次就診，患者話語明顯增多，仍易腹脹，加厚樸6g，枳實(shí)10g以加強(qiáng)理氣消脹之力，7劑，囑其調(diào)整飲食，放松情緒，增加戶外活動。三診：患者自訴服藥后感覺輕松，面部痤瘡基本消褪，未見新疹發(fā)出，夜眠可，腹脹不明顯，原方去枳實(shí)，柴胡減為10g，繼續(xù)服10劑，囑其若無反彈可停藥觀察，但需保持心情舒暢，勿動肝氣，可防覆轍。

按：論痤瘡一癥，眾多醫(yī)家多責(zé)之肺胃有熱，常以《醫(yī)宗金鑒》中清肺枇杷飲作為首選。此患者痤瘡僅是其外在表現(xiàn)，情志內(nèi)傷才是根本，情志導(dǎo)致的疾病，首責(zé)于肝膽，肝為剛臟，喜條達(dá)而惡抑郁，且肝主謀略，膽主決斷，故少陽之氣最易受到郁滯，而且郁久必從火化，耗血劫陰，故見煩躁、失眠、痤瘡等郁火內(nèi)熾之癥。葉天士云：“肝為起病之源，脾胃為其傳病之所?！鄙訇柌缓?，肝失疏泄，肝氣犯胃，致脾胃升降失常，清陽不升，濁陰不降，氣機(jī)逆亂而現(xiàn)腹脹、便結(jié)、納差等；肝郁化熱，氣火擾心，故見痤瘡頻發(fā)、煩躁、不寐。故選柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療，方中柴胡和解少陽，疏肝解郁，黃芩清膽泄熱，黨參補(bǔ)氣健脾，桂枝通陽化氣，郁金助柴胡疏肝解郁，龍骨、牡蠣、磁石重鎮(zhèn)安神，除煩止驚，黃連、白芍、制大黃，瀉肝膽郁火，竹茹清瀉肝膽、降逆和胃，薏苡仁清熱除濕，諸藥合用，方證相合，藥后諸癥大為改觀。

2 尿道綜合征

患者，王某某，女，48歲。2016年9月就診。主訴：反復(fù)尿頻、尿急半年余?；颊甙肽昵吧鷼夂蟪霈F(xiàn)尿頻、尿急，無尿痛，一天小便多達(dá)15次，情緒激動時(shí)癥狀加重，伴腰酸、手足心熱，易怒，睡眠差，胃納一般，多次尿液及B超檢查均未見異常。患者近6個(gè)月來月經(jīng)不調(diào)，色暗夾血塊，月經(jīng)前更易情緒波動，經(jīng)前及經(jīng)期小便頻多，經(jīng)后緩解。診間見其煩躁焦慮明顯，期間小便1次，舌質(zhì)偏暗紅，苔白膩，脈弦細(xì)。診斷為尿道綜合征。辨證為少陽不和，肝郁氣滯，氣火擾心，水火失濟(jì)，三焦不利。治宜和解少陽，宣暢三焦，交通心腎。方用柴胡加龍骨牡蠣湯合交泰丸加減。擬方：柴胡 10g，姜半夏 9g，黨參、茯苓各 10g，龍骨、牡蠣各 30g（先煎），琥珀 3g（粉吞），女貞子、旱蓮草、黃連各 10g，肉桂 3g，烏藥、益智仁各 10g，白芍15g。7劑，1天1劑，水煎400mL分兩次服。二診：患者自訴排尿次數(shù)較前稍微減少，尿急顯著改善，上方加夜交藤30g，再進(jìn)15劑。并囑其放松情緒。三診：患者極度配合，服藥期間外出旅游散心，尿頻、尿急明顯減少，稍感疲勞、腰酸，原方去黃連、琥珀，加黃芪、杜仲各15g，繼服15劑而愈。

按：尿道綜合征是指患有尿頻、尿急及（或）尿痛、排尿困難等下尿路刺激癥狀，而無膀胱尿路器質(zhì)性病變及明顯菌尿（尿常規(guī)、尿細(xì)菌培養(yǎng)、尿沉渣檢查均未見異常）的一組非特異性癥候群，又稱無菌性尿頻-排尿不適綜合征[1]。本案患者正值更年期，處于多憂愁思慮階段，情志不遂致肝郁不舒，疏泄無權(quán)，進(jìn)而影響三焦水液氣化功能，《類經(jīng)·藏象類》云：“上焦不治，則水犯高源；中焦不治，則水留中脘；下焦不治，則水亂二便。三焦氣治，則脈絡(luò)通而水道利?！鄙w婦人七七前后，沖任漸虛，精虧血少，腎陰不足，水火失濟(jì)，心肝火旺，陽不入陰，致使諸癥叢生。以柴胡加龍骨牡蠣湯加減和解清熱，重鎮(zhèn)安神，其中以琥珀代替鉛丹；旱蓮草配女貞子即二至丸滋養(yǎng)肝腎之陰；黃連配肉桂即“交泰丸”交通心腎；烏藥、益智仁取“縮泉丸”之意補(bǔ)腎縮尿，本案病機(jī)明析，藥證法合，加之患者積極配合，故取效甚捷。

3 腸易激綜合征

患者，吳某某，女性，36歲，離異。2016年8月初診。主訴：反復(fù)腹痛、腹瀉4個(gè)月余。患者4個(gè)月前離異后出現(xiàn)腹痛，以脅腹兩側(cè)為主，痛即欲瀉，大便時(shí)溏時(shí)結(jié)，自此每逢緊張、焦慮、惱怒后便會出現(xiàn)腹痛、腹瀉，腹瀉后腹痛可緩解，平素矢氣頻頻，夜寐欠安，胃納可，已行胃腸鏡等檢查均未見明顯異常?？滔乱娪粲艄褮g，舌邊紅苔薄白，脈弦。辨證為肝強(qiáng)脾弱，肝胃不和。治法：抑肝扶脾，轉(zhuǎn)樞止痛。方用柴胡加龍骨牡蠣湯加減。擬方：柴胡 10g，黨參 15g，黃芩 10g，生姜 6g，龍骨、牡蠣各 15g（先煎），白芍 10g，桂枝 8g，炒白術(shù)、烏賊骨、訶子、馬齒莧、炒棗仁各10g，制遠(yuǎn)志5g，合歡皮 10g，姜半夏 6g，郁金 5g。7 劑。1 天 1 劑，水煎400mL分2次服。二診：藥進(jìn)7劑，癥狀緩解，故停藥3～4d，停藥后又因心情反常出現(xiàn)癥狀反復(fù)，故再次前來就診，前方加蓮子肉10g，米仁30g，10劑。三診：藥后癥情緩解，以逍遙丸善后治療。

按：腸易激綜合征常以腹痛、腹瀉、排便性狀改變?yōu)槠渲饕R床特點(diǎn)，且經(jīng)查無器質(zhì)性病變的一種綜合征[2]。屬于中醫(yī)“泄瀉”范疇。古人雖有“無濕不成泄”之謂，但臨床上肝郁脾虛所引起泄瀉極其常見，本案患者便為典型一例。由于情志不暢，肝木不能條達(dá)而致肝氣郁結(jié)，《傷寒論》言：“臟腑相連，其痛必下，邪高痛下”。肝膽相連皆屬木，脾胃相連皆屬土，木本克土，木為高，土為下，因此邪在高位肝膽，必然會影響到其下位的脾胃。由此可見，肝強(qiáng)必犯脾土，脾土受遏則脾氣不升，脾氣不升則胃氣不降，中焦氣機(jī)不暢，轉(zhuǎn)樞不利，故上述諸癥接連而出。今以柴胡加龍骨牡蠣湯和解少陽樞機(jī)，祛邪扶正，鎮(zhèn)驚安神；白芍、郁金養(yǎng)血柔肝，疏達(dá)肝氣；白術(shù)健脾化濕；馬齒莧清熱解毒、理氣導(dǎo)滯，烏賊骨配訶子緩其瀉；合歡皮、制遠(yuǎn)志宣通開郁；炒棗仁安五臟，養(yǎng)心神，縱觀全方，辨病與辨證相結(jié)合，諸藥合力，以達(dá)標(biāo)本兼治之目的。

痤瘡、尿道綜合征、腸易激綜合征雖為不同系統(tǒng)的疾病，3例患者均有少陽不和，氣火交郁，擾亂心神的病機(jī)，故用柴胡加龍骨牡蠣湯加減“異病同治”，獲得較顯著的療效。