淺談事故寄予度原則引入我國保險業(yè)的重要性

裴冬

一、事故寄予度原則的概念

1.事故寄予度的概念和作用

事故寄予度，又稱事故寄與度、損傷參與度，是由日本昭和大學(xué)醫(yī)學(xué)部主任、日本賠償醫(yī)學(xué)會會長渡邊富雄教授于1980年首先提出、并于1984年得以確立的一種認定人身傷害與傷害因素關(guān)系的原則，最先用以確定身體障礙與交通事故關(guān)聯(lián)程度，具體評價原有的疾病與交通事故的損傷分別對受害者的死亡或殘疾的影響比例關(guān)系，后這一概念逐漸應(yīng)用于其他損害賠償特別是醫(yī)療損害賠償領(lǐng)域。

事故寄予度原則依據(jù)意外事故在損傷中的參與程度，由0%到100%，以10%為一級差，分為11級，當損傷完全由原有疾病導(dǎo)致的，寄予度為0%，若損傷完全由意外事故導(dǎo)致的，寄予度為100%。該原則表面上是從醫(yī)學(xué)技術(shù)的角度考察損傷與原有病殘的比例關(guān)系，實質(zhì)上卻通過確認致害因素對于損害后果的具體影響，以一種量化、科學(xué)的比例關(guān)系再現(xiàn)損害的過程，從而平衡事故當事人的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，并且可以令人信服地解決許多具體的法律爭議。

2.事故寄予度與近因原則

近因原則是保險實務(wù)中長期以來遵循的重要原則之一，是用以判斷風(fēng)險事故與保險標的損失直接的因果關(guān)系，確定保險賠償責(zé)任的一項基本原則。在現(xiàn)實生活中，保險事故的發(fā)生經(jīng)常由多種因素共同導(dǎo)致，而這其中可能既有保險責(zé)任、又有非保險責(zé)任。若從保險人角度看，完全屬保險責(zé)任為1，完全不屬保險責(zé)任為0。如前文所說，并非所有的保險事故都是非此即彼，在0和1之間往往存在不同程度的中間狀態(tài)，這時，簡單的因果關(guān)系論就難以作出明確的責(zé)任認定，借用事故寄予度原則則可以有效地解決這一問題。寄予度從0%到100%規(guī)定了損傷因素參與的不同等級，可以明確保險人對多因素導(dǎo)致的意外事故所應(yīng)負責(zé)任的程度，雖然在處理過程中存在一些人為的主觀推斷，但其兼顧了公平性和合理性，是對近因原則的補充和完善。

二、事故寄予度在保險業(yè)的運用

1.事故寄予度與我國保險實務(wù)

事故寄予度原則在被提出后不久就被引入我國，但目前還只在法醫(yī)學(xué)界施行，只在醫(yī)療事故和交通事故責(zé)任分擔(dān)中確立了“傷病比”關(guān)系，而我國保險行業(yè)尚未正式引入這一概念，因此關(guān)于事故寄與度的理論研究遠遠不夠，實際運用更無從談起，由于沒有相關(guān)的理論依據(jù)和法律法規(guī)，許多保險爭議得不到公平合理的解決。

舉個例子，若某投保了意外傷害保險的客戶因腹部受到外力的打擊導(dǎo)致病理性腫大的脾臟破裂，向保險公司提出索賠，保險公司該如何處理？在保險實務(wù)中，摔倒導(dǎo)致腦血管疾病突發(fā)身故、搬重物時導(dǎo)致骨質(zhì)疏松性骨折，這樣的例子不勝枚舉。由于事故發(fā)生后，保險人與被保險人處于利益對立狀態(tài)，常常對近因認定產(chǎn)生分歧和爭議，而不同法官對于近因原則的認知尺度不一，不同地區(qū)亦出現(xiàn)過不同的判例，這樣既無法使保險人或被保險人的利益得到客觀公正的保護，也有失法律的同一性和權(quán)威性。

再舉一例，2013年某日，浙江村民吳某駕駛?cè)喣ν熊嚂r，與一輛橫穿道路的拖拉機相撞，吳某僅左膝部受輕微傷，但之后吳某與拖拉機司機理論，在爭執(zhí)過程中突然心臟病身故。交警部門認定拖拉機駕駛員丁某負事故主要責(zé)任，吳某負事故次要責(zé)任，同時，公安部門作出尸檢報告，認定吳某符合交通事故誘發(fā)心臟病死亡。吳某家屬遂要求拖拉機司機和其拖拉機投保的保險公司支付相關(guān)賠償。保險公司則認為，吳某死亡的主要原因是其自身的心臟病，故申請對吳某因本次交通事故造成死亡的參與度及因果關(guān)系進行司法鑒定。鑒定結(jié)果顯示，吳某符合心源性猝死，自身心臟疾病為根本原因，交通事故屬于死亡誘因，建議參與度為10%-20%。后經(jīng)當?shù)胤ㄔ簩徖?，按?0%參與度計算原告方的合理經(jīng)濟損失。試問，若吳某生前投保了意外傷害險，保險公司是否應(yīng)該賠償，若賠償，又該如何賠償？

2.事故寄予度在日本的運用

談到該原則的運用，不得不提到最著名的案例，也是該原則首先被運用的案例——日本某肝病患者車禍身故案。該案中，日本居民甲為自己向乙保險公司投保了一份意外傷害保險，在保險期間內(nèi)，甲駕駛摩托車正常行駛時，被一輛卡車裝成重傷，經(jīng)搶救后雖暫時脫險，但車禍造成的右腿開放性骨折導(dǎo)致了敗血癥感染，進而引發(fā)肌肉壞死。甲為保命，遵醫(yī)囑行截肢手術(shù)，但由于甲在事故前既存在嚴重的肝功能不全，手術(shù)并未能阻止感染的進一步蔓延，反而加劇了感染，甲最終身故。

保險事故發(fā)生后即涉及到賠償，而是否賠償就是需要判定造成保險事故的原因是否屬于保險責(zé)任，此案中，交通事故、感染、手術(shù)、肝病等均與甲的死亡相關(guān)，其中既有保險責(zé)任，也有非保險責(zé)任，根據(jù)近因原則，需要進一步明確眾多因素中哪一個才是造成甲身故的近因。經(jīng)過研究，乙保險公司最終認定甲的死因為肝病，而交通事故造成的傷害與死因之間沒有直接的因果關(guān)系，因此拒付賠償金。甲的家人當然不服，遂將乙告上法庭。

在這種情況下，日本法院靈活引用事故寄予度原則，按比例定死因，判決甲死亡80%是由交通事故導(dǎo)致，乙賠償合同約定保險金額的80%。在該案中，甲的死因錯綜復(fù)雜，家屬與保險公司意見相左，且都有各自合理的理由，難以確定唯一的近因，事故寄與度的運用則很好地解決了這一問題，明確了意外傷害與既有疾病在此事故中的影響比例，平衡了事故當事人的權(quán)利與義務(wù)關(guān)系。

3.事故寄予度在其他國家的運用

現(xiàn)代保險來源于海上保險，作為海運強國的挪威在其《海上保險條例》第13條中規(guī)定：“依據(jù)這些風(fēng)險（既有承保風(fēng)險，又有非承保風(fēng)險）對損失的作用來確定承保風(fēng)險對損失產(chǎn)生的影響比例，保險人對該部分損失應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。”可見，挪威海上保險條例借用了寄予度的概念，即先確定承保風(fēng)險對于損失結(jié)果的發(fā)生所起的作用比例，再依據(jù)比例進行賠償。運用比例賠償原則處理保險責(zé)任問題，對保險人和被保險人而言，都顯得更加合理。

三、事故寄予度引入我國保險業(yè)的重要性和迫切性

2013年6月8日，中國保險行業(yè)協(xié)會與中國法醫(yī)學(xué)會聯(lián)合發(fā)布了《人身保險傷殘評定標準》，規(guī)定了傷殘程度的評定等級以及保險金給付比例的原則和方法。該標準在總則中提到了傷病關(guān)系的處理原則，首次將“損傷參與度”的概念引入了我國保險業(yè)，規(guī)定在傷殘的同一部位或同一功能系統(tǒng)存在原發(fā)疾病或者既往損傷時，應(yīng)先行損傷參與度的評定，再根據(jù)參與度進行傷殘等級鑒定，并依據(jù)外傷在損害后果發(fā)生中的原因力大小，將損傷參與度劃分為6個等級。

2013年8月30日，最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國家安全部和司法部共同發(fā)布了《人體損傷程度鑒定標準》，在總則中同樣提到了傷病關(guān)系處理原則。損傷程度鑒定是否要考慮傷者自身的健康因素，如既往傷病或者退行性病變，在外界致傷因素和自身既往傷病或者退行性病變共同作用造成人體損害或者損害加重時，如何進行損傷程度鑒定，長期以來一直存在不同的爭議。該標準中明確規(guī)定在損傷程度鑒定中應(yīng)充分考慮傷者既往傷病或者退行性病變在損害后果中的作用，并依據(jù)致傷因素在損害后果中的作用力大小進行損傷程度評定。

如果依照這兩個標準，前文所說的脾臟受外力打擊，即可依據(jù)脾臟病理性腫大（原有疾?。┖屯饬Υ驌簦〒p傷事件）在脾臟破裂（損傷結(jié)果）中各自的責(zé)任，劃定賠償?shù)膮⒖挤秶?，而交通意外誘發(fā)心臟病突發(fā)身故的則可參照司法鑒定的結(jié)果給予20%的意外傷害賠償。

然而，事故寄予度并不是法律術(shù)語，而是法醫(yī)學(xué)概念，由于缺乏全國性的立法依據(jù)，部分地區(qū)司法鑒定人員對此概念又較為生疏，目前參與度鑒定并未得到廣泛的應(yīng)用，許多棘手的案件根本無法進入鑒定程序，直接導(dǎo)致具體事實難以認定。此外，《人身保險傷殘評定標準》也只是以行業(yè)自律方式推廣使用，目前我國法律并沒有對損傷參與度對人身損害賠償責(zé)任的評定作出明確規(guī)定，鑒于各地司法實踐處理結(jié)果不一，保險公司在處理相關(guān)事件時更是捉襟見肘，找不到有力抓手和客觀標尺，賠償糾紛難以得到公平合理的解決。

三十多年前，日本提出并確立了事故寄予度原則。經(jīng)歷數(shù)十載的耕耘，我國GDP、保費收入均已超越日本，位居世界第二，但與此同時，越來越多的保險爭議卻得不到妥善的解決，相對滯后的行業(yè)法規(guī)已不能滿足發(fā)展的需要。隨著我國加快對外開放，保險業(yè)必然迎來更大的機遇和挑戰(zhàn)，急需學(xué)習(xí)和借鑒發(fā)達國家成熟的理論體系，支撐我國保險業(yè)持續(xù)健康發(fā)展。由此，事故寄予度原則亟待引入我國保險業(yè)，這樣不僅對解決人身保險糾紛大有裨益，還可以帶動我國保險行業(yè)理論的研究，促進保險業(yè)理論體系和法律依據(jù)的補充完善，讓保險合同的當事人在實務(wù)處理中有法可依，有據(jù)可循，更好的保障我國保險業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。