醫(yī)療保險服務(wù)項目付費和單病種付費模式分析

劉芳

摘要：本文總結(jié)了醫(yī)保服務(wù)項目付費和單病種付費支付方式的優(yōu)缺點。就目前國際上流行的醫(yī)療保險付費方式，展望我國醫(yī)療付費方式。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；服務(wù)項目付費；單病種付費

醫(yī)療保險付費方式是指醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)代表參?；颊呦驗榛颊咛峁┽t(yī)療服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)支付費用的方式。基本醫(yī)療保險制度建立以來，醫(yī)療保險付費方式就一直隨著實踐的深入而不斷完善。根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》國辦發(fā)（2015）38號要求，深化醫(yī)保支付方式改革。充分發(fā)揮基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用，強化醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算，建立以按病種付費為主，按人頭付費、按服務(wù)單元付費等復(fù)合型付費方式，逐步減少按項目付費。鼓勵推行按疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費方式。國家為什么要求要逐步減少按項目付費方式，建立以按病種付費為主的復(fù)合型付費方式。本人對服務(wù)項目付費和單病種付費進(jìn)行分析對比。

一、服務(wù)項目付費和單病種付費涵義及利弊分析

（一）按服務(wù)項目付費方式

按服務(wù)項目付費是指醫(yī)療保險機構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)向參保人提供的醫(yī)療服務(wù)的項目和服務(wù)數(shù)量，按照每個服務(wù)項目的價格向醫(yī)療機構(gòu)支付費用的方式。按服務(wù)項目付費屬于后付制，支付單元是服務(wù)項目，具體地說，它是根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)報送的記錄病人接收服務(wù)的項目（如治療、檢查、藥品等），向醫(yī)療機構(gòu)直接付費。

優(yōu)點：按服務(wù)項目支付是醫(yī)療保險最早的一種付費方式，也是當(dāng)時應(yīng)用最廣泛的一種費用支付方式。這種支付方式的優(yōu)點主要是實際操作簡便，適用范圍較廣，醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的積極性高，病人的醫(yī)療需求可以得到較好保障。

缺點：由于醫(yī)院收入同提供醫(yī)療服務(wù)量掛鉤，會導(dǎo)致醫(yī)院提供過度醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)院缺乏成本控制意識；刺激醫(yī)院引入尖端診療設(shè)備和推銷高價格藥物；逆向選擇的風(fēng)險增大，醫(yī)療費用難以控制，結(jié)果將會造成衛(wèi)生資源的浪費和醫(yī)療費用的過渡增長。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審查工作量大，管理成本較高。

上海作為中國經(jīng)濟最發(fā)達(dá)的城市和醫(yī)療資源最發(fā)達(dá)的區(qū)域之一，其醫(yī)療保險支付方式經(jīng)歷了很多的變化和發(fā)展。醫(yī)保初期支付方式也是選擇按項目付費。實施項目付費的當(dāng)年就出現(xiàn)醫(yī)療費用過快增長的局面，其增長率超過30%，醫(yī)?；鹑氩环蟪龅内厔莘浅Ｃ黠@，嚴(yán)重威脅基金平衡。

（二）按病種付費方式

按病種付費：這是臨床疾病診斷與定額相匹配的一種支付方式。

醫(yī)保機構(gòu)根據(jù)一定的數(shù)據(jù)將相對單純的病種進(jìn)行定額支付，超出定額部分由醫(yī)療機構(gòu)自己承擔(dān)。

優(yōu)點：一是控制總量，降低個人負(fù)擔(dān)。按病種付費能夠較好的控制醫(yī)療費用總量，降低患者自付率，確?；鹗罩胶?，減少患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。醫(yī)療保險管理機構(gòu)能夠及時發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。據(jù)統(tǒng)計，按病種付費將使個人負(fù)擔(dān)率下降30%以上，同時醫(yī)?；鹬С鲆矞p少10%。二是引入競爭，提升醫(yī)療服務(wù)。按病種付費方式對于不同醫(yī)院的同一病種引入了競爭機制，為醫(yī)院間的橫向?qū)Ρ忍峁┝似脚_，促使醫(yī)院主動提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、降低醫(yī)療成本、突出本地特色治療、降低患者自付率等措施吸引患者，提升經(jīng)濟效益。同時也為患者提供了直觀明確的就醫(yī)選擇。三是限制材料價格，降低醫(yī)療成本。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，對高價醫(yī)用材料的使用大幅增長，加大了醫(yī)?；鸬闹С觯颊咦再M金額也逐步增多。按病種付費方式將一次性醫(yī)用耗材費與住院的床位費、護理費、診療費、藥品費、檢查費、治療費、手術(shù)費一并包含在按病種付費項目內(nèi)，限定了一次性材料費價格和特需項目，有利于引導(dǎo)醫(yī)院有效控制醫(yī)療成本，減少高價醫(yī)用材料的使用。

缺點：一是病種范圍太小。目前，實行最高限價的病種太少，局限于住院診斷明確、治療單一、無合并癥的病種，能夠受益的患者范圍比較少。受病種種類和限價金額的影響，醫(yī)療機構(gòu)很容易以各種借口將醫(yī)療資源耗費多的病例從按病種付費方式中剔除出去。二是符合單病種單一診斷的患者較少。據(jù)多家醫(yī)院反映，目前符合單一診斷的病種較少。由于患者經(jīng)常合并其他診斷，造成住院期間診療服務(wù)超出基本臨床路徑的情況，病種所需診療費用相應(yīng)超出按病種付費標(biāo)準(zhǔn)。如踇外翻，該病種發(fā)病年齡較為集中，

二、目前國際上醫(yī)療保險付費方式

目前國際上最流行的醫(yī)療服務(wù)支付方式主要是以DRGs為代表的預(yù)付制。

DRGs是由耶魯大學(xué)的學(xué)者們在20世紀(jì)60年代后期開始研究的。最早版本的DRGs是70年代在美國醫(yī)療保險與醫(yī)療救助服務(wù)中心（Centers for Medicare and Medicaid Services，CMS）的前身衛(wèi)生財政管理局（Health Care Financing Administration，HCFA）的資助下，由耶魯大學(xué)的學(xué)者們開發(fā)完成的。從1983年10月1日起，DRGst式成為Medicare對急性住院病例的支付標(biāo)準(zhǔn)，并多次進(jìn)行更新。

20世紀(jì)90年代以來，DRGs被澳大利亞、德國、法國等國家相繼引入，在加以改良和本土化以后成為這些國家醫(yī)院補償制度的核心組成部分。隨著應(yīng)用的深入，DRGs已成為這些國家推動醫(yī)療服務(wù)體系改革的重要手段。

由于DRGs對費用控制的效果，許多亞洲國家如日本、韓國、新加坡等也展開DRGs的研究工作，并陸續(xù)試點實施。我國臺灣地區(qū)在美國DRGs基礎(chǔ)上研發(fā)了臺灣版DRGs（TW-DRGs）并于2010年開展試點工作。

三、我國支付方式改革發(fā)展展望

國辦發(fā)（2015）38號指導(dǎo)意見，要求深化醫(yī)保支付方式改革。建立以按病種付費為主，按人頭付費、按服務(wù)單元付費等復(fù)合型付費方式，逐步減少按項目付費。鼓勵推行按疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費方式。

按疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費方式。這種付費方式兼顧了病人、醫(yī)院、醫(yī)保等各方面的利益。它的效果是：控制費用、保證質(zhì)量、提高管理水平。如激勵醫(yī)院加強醫(yī)療質(zhì)量管理，迫使醫(yī)院為獲得利潤主動降低成本，縮短住院天數(shù)，減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費用支付，有利于費用控制。這也給醫(yī)院管理帶來一場變革，促進(jìn)了醫(yī)院質(zhì)量管理、經(jīng)濟管理、信息管理等學(xué)科發(fā)展，涌現(xiàn)出像臨床路徑、戰(zhàn)略成本管理、數(shù)字化醫(yī)院等先進(jìn)管理方法。

由于按疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費方式基礎(chǔ)工作投入大，管理成本高。必須要有完善的信息化系統(tǒng)，需要采集大量數(shù)據(jù)，建立標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫和實施醫(yī)療編碼系統(tǒng)，包括個人信息、疾病信息、治療信息、住院時間、費用等，且需要在大量標(biāo)準(zhǔn)病例數(shù)據(jù)統(tǒng)計的基礎(chǔ)上設(shè)計適宜的費用標(biāo)準(zhǔn)，在費用支出權(quán)重上綜合考慮醫(yī)院的各種因素，包括所在地點及醫(yī)院性質(zhì)等。

付費制度屬于一個系統(tǒng)化工程，因此，只有加快配套措施的建設(shè)，才能夠順利的實施改革，創(chuàng)造充分的保證支付方式。第一，從診療規(guī)范體系、醫(yī)療服務(wù)價格體系以及疾病分類體系改革開始。汲取釋放發(fā)達(dá)國家的改革經(jīng)驗，按照臨床路徑來合理地選擇醫(yī)療服務(wù)價格。臨床路徑主要是針對某一種疾病，從而建立出與之相互配套的治療程序與診療模式，通過建立并完善的處理，就能將醫(yī)護人員的隨意性降低，提升醫(yī)療服務(wù)效率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，進(jìn)一步規(guī)范服務(wù)成本。對于其他方面，如醫(yī)療用品采購體系、藥價管理體系、公立醫(yī)院財務(wù)管理體系等都需要配套并完善，特別是針對醫(yī)、保雙方的利益平衡，促使雙方形成合作博弈關(guān)系，這樣才能確保雙方都能夠朝著雙贏的目標(biāo)共同前進(jìn)，營造出可持續(xù)的發(fā)展目標(biāo)。總而言之，根據(jù)現(xiàn)階段的衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展情況，醫(yī)院運行的特點，在面對新醫(yī)改這一大背景時，應(yīng)該合理地選擇醫(yī)療保險支付模式，并且逐步試點推行，才能夠避免不合理增長，滿足衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展需求。