探討動脈瘤破裂導(dǎo)致的外側(cè)裂血腫的診斷與治療

汪慶森

【摘要】 目的 探討動脈瘤破裂導(dǎo)致的外側(cè)裂血腫的診斷與治療原則。方法 25例動脈瘤破裂導(dǎo)致的外側(cè)裂血腫患者為研究對象， 4例患者術(shù)中確診， 21例患者經(jīng)CT腦血管造影或腦血管造影檢查確診。5例后交通動脈瘤， 20例大腦中動脈瘤。分析患者的臨床資料， 總結(jié)診斷與治療原則。結(jié)果 25例患者均行血腫清除術(shù)和動脈瘤夾閉術(shù)， 根據(jù)術(shù)中患者的顱內(nèi)壓情況和患者術(shù)前的癥狀來確定是否還納骨瓣， 術(shù)后出現(xiàn)3例腦梗死， 但經(jīng)搶救后均好轉(zhuǎn)。格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）評價， 2例Ⅱ級， 9例Ⅲ級， 8例Ⅳ級， 6例Ⅴ級。結(jié)論 對于動脈瘤破裂導(dǎo)致的外側(cè)裂血腫患者， 應(yīng)早期進(jìn)行CT腦血管造影或腦血管造影檢查診斷， 并早期手術(shù)清除血腫并夾閉動脈瘤。

【關(guān)鍵詞】 動脈瘤；外側(cè)裂血腫；腦血管造影

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.36.047

顱內(nèi)動脈瘤是腦動脈內(nèi)腔局限性異常擴(kuò)大造成動脈壁的一種瘤狀突出， 動脈瘤破裂導(dǎo)致的外側(cè)裂血腫具有高致殘率和高致死率， 但這種疾病在臨床中較為常見， 給患者生命帶來嚴(yán)重的威脅[1]。為了給臨床提供動脈瘤破裂導(dǎo)致的外側(cè)裂血腫的診斷與治療的參考， 本研究選取本院2014年1月～

2016年1月收治的25例動脈瘤破裂導(dǎo)致的外側(cè)裂血腫患者為研究對象， 對所有患者的臨床資料進(jìn)行整理， 結(jié)果如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2014年1月～2016年1月收治的25例動脈瘤破裂導(dǎo)致的外側(cè)裂血腫患者為研究對象， 均經(jīng)顱腦CT檢查確診。其中男11例， 女14例；年齡44～66歲， 平均年齡（54.7±3.8）歲；2例癲癇發(fā)作， 7例腦膜刺激征， 5例右側(cè)肢體癱瘓， 9例嘔吐、惡心、頭痛， 16例不同程度意識障礙。根據(jù)原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血Hunt-Hess分級， 2例Ⅴ級， 4例Ⅳ級， 11例Ⅲ級， 8例Ⅱ級。

1. 2 影像學(xué)檢查 所有患者在入院后均進(jìn)行顱腦CT檢查， 首次CT檢查中有4例患者表現(xiàn)為側(cè)裂區(qū)蛛網(wǎng)膜下腔出血， 經(jīng)第2次CT檢查已經(jīng)形成側(cè)裂區(qū)血腫。采用多田公式（Coniglobus formula）計算腦出血量， 最小血腫量為25 ml， 最大血腫量為70 ml。21例患者經(jīng)CT腦血管造影或腦血管造影檢查確診。其中， 5例后交通動脈瘤， 20例大腦中動脈瘤。

1. 3 手術(shù)方法 所有患者手術(shù)均從翼點(diǎn)進(jìn)行， 充分解剖腦底池和側(cè)裂池， 術(shù)中要盡量避免牽拉腦組織， 清除側(cè)裂內(nèi)的血腫， 先將脈瘤頸和載瘤動脈近端暴露出來， 并完全夾閉動脈瘤， 將動脈瘤處理后再將側(cè)裂內(nèi)的血腫清除。在手術(shù)中要盡可能避免傷到大腦動脈的分支， 完成手術(shù)后給予尼莫地平（天津金耀藥業(yè)有限公司， 國藥準(zhǔn)字H19999405， 規(guī)格：40 ml∶8 mg）靜脈滴注， 25 mg/劑， 速度控制在0.5 μg/（kg·min）， 避免出現(xiàn)腦血管痙攣。正常還納骨瓣7例， 棄骨瓣減壓18例。

1. 4 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) 觀察患者的預(yù)后情況?；颊哳A(yù)后采用格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）評價， Ⅰ級：死亡；Ⅱ級：僅有最小的反應(yīng)， 眼睛能睜開；Ⅲ級：重度殘疾， 日常生活需要照料；Ⅳ級：輕度殘疾， 可在保護(hù)下工作， 可獨(dú)立生活；Ⅴ級：雖然有輕度缺陷， 但可以正常生活。

2 結(jié)果

25例患者均行血腫清除術(shù)和動脈瘤夾閉術(shù)， 根據(jù)術(shù)中患者的顱內(nèi)壓情況和患者術(shù)前的癥狀來確定是否還納骨瓣， 術(shù)后出現(xiàn)3例腦梗死， 但經(jīng)搶救后均好轉(zhuǎn)。GOS評價， 2例Ⅱ級， 9例Ⅲ級， 8例Ⅳ級， 6例Ⅴ級。

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤破裂出血前， 40%～60%的患者有先兆癥狀， 這是因為在破裂前腦有局部缺血的過程， 或者動脈瘤有一個突然漏血及擴(kuò)大的過程。導(dǎo)致側(cè)裂區(qū)血腫， 無明顯高血壓病史者多是動脈瘤破裂導(dǎo)致， 而大腦中血液是由動脈供給的， 因此其后果十分嚴(yán)重， 需要及時處理[2]。動脈瘤體的指向和動脈瘤的位置均與顱內(nèi)血腫的發(fā)生位置有密切關(guān)系， 如果軟腦膜和動脈瘤頂緊密粘連， 其蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)形成的血塊阻礙了出血擴(kuò)散， 那么出血就很容易進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)中， 進(jìn)而導(dǎo)致腦內(nèi)血腫[3-5]。側(cè)裂區(qū)血腫可能是側(cè)裂池比較寬大， 在出血后很容易集聚在側(cè)裂池中， 進(jìn)而形成血腫。本研究25例動脈瘤破裂導(dǎo)致的外側(cè)裂血腫患者中， 有5例后交通動脈瘤， 20例大腦中動脈瘤， 充分說明了這一點(diǎn)。交通動脈瘤導(dǎo)致側(cè)裂區(qū)血腫是因為后交通動脈瘤若瘤體指向側(cè)裂池方向， 而且還很容易累及腳間池和鞍上池。

對于突發(fā)側(cè)裂區(qū)血腫的患者， 應(yīng)該先考慮到患者可能顱內(nèi)動脈瘤破裂， 因此要先行腦血管造影檢查， 而對病情嚴(yán)重者， 在CT檢查中懷疑可能有顱內(nèi)動脈瘤存在時應(yīng)該立即行CT腦血管造影檢查， CT腦血管造影不僅可以清晰顯示直徑>3 mm的顱內(nèi)動脈瘤， 而且還可以顯示顱內(nèi)動脈瘤的指向、寬度以及和載瘤動脈的關(guān)系等[6， 7]。而通過旋轉(zhuǎn)圖像進(jìn)行三維重建， 可以清晰顯示顱內(nèi)動脈瘤的大小、形態(tài)、周圍結(jié)構(gòu)等， 便于診斷， 而且CT腦血管造影對于>3 mm的顱內(nèi)動脈瘤， 其3D顯示效果和數(shù)字減影血管造影基本相同， 而腦血管造影對于<3 mm的顱內(nèi)動脈瘤有很明顯的優(yōu)勢[8]。

在確認(rèn)患者為顱內(nèi)動脈瘤后， 應(yīng)該考慮避免再出血的治療方法， 而動脈瘤破裂導(dǎo)致的外側(cè)裂血腫患者在出血后不僅會加重病情， 患者還容易昏迷， 這是由于血腫壓迫導(dǎo)致， 對于這類患者應(yīng)該早進(jìn)行動脈瘤夾閉、血腫清除術(shù)， 不僅能有效避免出血， 還能解除血腫對腦組織的壓迫[9]。本研究中21例患者經(jīng)CT腦血管造影或腦血管造影檢查確診， 4例患者術(shù)中確診， 然后進(jìn)行動脈瘤夾閉、血腫清除術(shù)。但術(shù)后患者出現(xiàn)了遲發(fā)型血管痙攣， 作者給予鹽酸法舒地爾注射液、尼莫同注射液等抗血管痙攣藥物來改善微循環(huán)， 但并沒有完全防止血管痙攣， 這是全世界神經(jīng)外科中的一個難題。對于動脈瘤的手術(shù)時機(jī)， 目前國內(nèi)學(xué)者均認(rèn)為， Hunt-Hess Ⅴ級患者不宜手術(shù)， 而Ⅲ～Ⅳ級患者應(yīng)該積極早期手術(shù)， 作者主張動脈瘤破裂導(dǎo)致的外側(cè)裂血腫患者應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)。endprint

本手術(shù)中均從翼點(diǎn)入路， 充分解剖腦底池和側(cè)裂池， 有效減少腦組織牽連， 清除降低術(shù)中動脈瘤破裂出血的幾率[10]。在清除血腫和減壓時， 應(yīng)該先清除一些血腫， 在減壓后沿著側(cè)裂入路尋找動脈瘤， 因為動脈瘤一般會指向血腫腔， 因此如果在血腫內(nèi)尋找動脈瘤會加大動脈瘤破裂的危險， 因此不可先大量清除血腫[4]。

綜上所述， 對于動脈瘤破裂導(dǎo)致的外側(cè)裂血腫患者， 應(yīng)該早期進(jìn)行CT腦血管造影或腦血管造影檢查診斷， 并早期手術(shù)清除血腫并夾閉動脈瘤。

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[收稿日期：2017-10-27]endprint