原發(fā)性與繼發(fā)性基底節(jié)區(qū)腦出血的人口學(xué)特點(diǎn)、臨床及影像學(xué)特征研究

蔡楚偉　張培峰　黃楚明　徐可　許楚凱　張偉杰　彭國(guó)毅　張小永

【摘要】 目的 分析原發(fā)性、繼發(fā)性基底節(jié)區(qū)腦出血的人口學(xué)特點(diǎn)、臨床及影像學(xué)特征。方法 回顧性分析70例基底節(jié)區(qū)腦出血患者的一般資料、臨床及影像學(xué)資料。結(jié)果 70例患者中， 原發(fā)性基底節(jié)區(qū)腦出血（PBGH）組49例， 繼發(fā)性基底節(jié)區(qū)腦出血（SBGH）組21例， 其中PBGH組男性更常見(jiàn)， 兩組均好發(fā)于中老年患者。兩組高血壓史、既往吸煙史、既往酗酒史比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組既往糖尿病史、既往腦出血史比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者多數(shù)急性起病。PBGH組體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為（27.140±6.348）kg/m2， SBGH組為（21.410±5.328）kg/m2。PBGH組入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分法（GCS）評(píng)分為（10.100±2.405）分， SBGH組為（12.200±3.027）分。PBGH組患者BMI高于SBGH組， GCS評(píng)分低于SBGH組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀為頭痛。PBGH組患者常有言語(yǔ)含糊， SBGH組患者常出現(xiàn)失語(yǔ)。兩組均少見(jiàn)肢體抽搐。PBGH組平均出血量為（26.56±33.47）ml、SBGH組為（14.14±20.34）ml。PBGH組右側(cè)出血共26例、SBGH組共9例。SBGH組中13例合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤， 6例合并煙霧病出血， 1例合并海綿狀血管瘤出血， 1例合并腦動(dòng)靜脈畸形破裂出血。PBGH組膽固醇水平為（5.19±1.34）mmol/L、SBGH組為（5.04±1.17）mmol/L。PBGH組同型半胱氨酸水平為（23.68±7.59）mmol/L、SBGH組為（18.33±7.60）mmol/L， 兩組同型半胱氨酸水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 基底節(jié)區(qū)腦出血合并顱內(nèi)血管疾病的現(xiàn)象并不少見(jiàn)。對(duì)女性， 既往無(wú)高血壓， 無(wú)腦血管危險(xiǎn)因素（如肥胖、吸煙及酗酒史）， 就診時(shí)腦出血雖多， 但入院時(shí)病情不重， 無(wú)同型半胱氨酸增高的患者， 需提高警惕繼發(fā)性腦出血可能， 盡早行頭顱CT血管成像（CTA）及磁共振血管成像（MRA）檢查。

【關(guān)鍵詞】 基底節(jié)區(qū)腦出血；原發(fā)性；繼發(fā)性；人口學(xué)特點(diǎn)；影像學(xué)特征

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.35.018

自發(fā)性腦出血指非外傷性腦出血， 是僅次于缺血性腦卒中的第二常見(jiàn)的腦卒中類(lèi)型[1， 2]。好發(fā)于基底節(jié)區(qū)， 其常見(jiàn)發(fā)病機(jī)制為該區(qū)域小血管、穿支動(dòng)脈自發(fā)破裂， 即所謂原發(fā)性基底節(jié)區(qū)腦出血（primary basal ganglia hemorrhage， PBGH）[3]。然而臨床工作中發(fā)現(xiàn)部分基底節(jié)區(qū)腦出血患者可繼發(fā)于血管畸形、煙霧病、動(dòng)脈瘤、腫瘤卒中等， 即繼發(fā)性基底節(jié)區(qū)腦出血（secondary basal ganglia hemorrhage， SBGH）[4]， 目前對(duì)這部分患者的臨床及影像學(xué)特點(diǎn)尚無(wú)明確報(bào)道， 有鑒于此， 現(xiàn)將近年本科在自發(fā)性腦出血方面的進(jìn)行工作總結(jié)， 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本研究對(duì)象為2009年3月4日～2015年2月23日本院腦血管病房收治的70例基底節(jié)區(qū)腦出血患者。研究項(xiàng)目經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。入選及排除標(biāo)準(zhǔn)：入選標(biāo)準(zhǔn)參考2015版美國(guó)成人自發(fā)性腦出血治療指南：①高血壓病史；②急性發(fā)病， 伴頭痛、惡心嘔吐、意識(shí)不清和肢體功能障礙等；③頭顱CT證實(shí)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。PBGH指該區(qū)域小血管、穿支動(dòng)脈自發(fā)破裂；SBGH指繼發(fā)于血管畸形、動(dòng)脈瘤、煙霧病、腫瘤卒中等。排除標(biāo)準(zhǔn)：頭部外傷、凝血功能障礙、抗凝藥物或抗血小板藥物使用、病歷不完整、不同意參與研究、無(wú)法隨訪、無(wú)腦血管檢查、CT檢查、磁共振成像（MRI）檢查者。

1. 2 方法 回顧性分析患者的一般資料、臨床及影像學(xué)資料， 包括性別、年齡、BMI、起病時(shí)間、重要既往史（如高血壓病史、糖尿病史、吸煙史、酗酒史）、主要癥狀及體征， 入院時(shí)血壓， 重要實(shí)驗(yàn)室檢查（如膽固醇及同型半胱氨酸等）， CT、CTA及MRA、數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查結(jié)果等。研究人員根據(jù)頭顱CTA、MRA、DSA檢查結(jié)果， 將基底節(jié)區(qū)腦出血患者分組為PBGH組和SBGH組。

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用四格表Pearsonχ2檢驗(yàn)， 期望頻數(shù)≥5時(shí)， 直接讀取χ2值；期望頻數(shù)在1～5間時(shí)， 采用連續(xù)性矯正檢驗(yàn)；期望頻數(shù)<1時(shí)， 采用Fisher精確概率檢驗(yàn)法；對(duì)計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 人口學(xué)資料 70例患者中， PBGH組49例， SBGH組21例。PBGH組男女比例為2.27∶1、SBGH組為0.75∶1， PBGH組男性更常見(jiàn)。PBGH組平均年齡為（54.05±16.05）歲、SBGH組為（55.53±12.10）歲， 兩組均好發(fā)于中老年患者。

2. 2 既往病史 既往高血壓史共51例， PBGH組41例， SBGH組10例。既往吸煙史共45例， PBGH組36例， SBGH組9例。

既往酗酒史共26例， PBGH組22例， SBGH組4例。兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。既往糖尿病史共7例，

PBGH組5例， SBGH組2例；既往腦出血史共12例， PBGH組11例， SBGH組1例。兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2. 3 臨床表現(xiàn)及體征 PBGH組平均起病時(shí)間為（381.61±

249.91）h、SBGH組為（482.53±166.29）h， 兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者多數(shù)急性起病。PBGH組BMI為（27.140±6.348）kg/m2， SBGH組為（21.410±5.328）kg/m2。PBGHendprint

組入院時(shí)GCS評(píng)分為（10.100±2.405）分， SBGH組為（12.200±

3.027）分。PBGH組患者BMI高于SBGH組， GCS評(píng)分低于SBGH組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀為頭痛。PBGH組患者常有言語(yǔ)含糊， SBGH組患者常出現(xiàn)失語(yǔ)。兩組均少見(jiàn)肢體抽搐。見(jiàn)表1。

2. 4 影像學(xué)檢查 PBGH組平均出血量為（26.56±33.47）ml、SBGH組為（14.14±20.34）ml。PBGH組右側(cè)出血共26例、SBGH組共9例。見(jiàn)表1。SBGH組中13例合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤， 6例合并煙霧病出血， 1例合并海綿狀血管瘤出血， 1例合并腦動(dòng)靜脈畸形破裂出血。

2. 5 檢驗(yàn)結(jié)果 PBGH組膽固醇水平為（5.19±1.34）mmol/L、

SBGH組為（5.04±1.17）mmol/L。PBGH組同型半胱氨酸水平為（23.68±7.59）mmol/L、SBGH組為（18.33±7.60）mmol/L。兩組同型半胱氨酸水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

腦卒中是世界范圍內(nèi)最常見(jiàn)的致殘?jiān)蚝偷诙恢滤涝騕5]。其中出血性腦卒中雖僅占全部腦卒中的21%～48%， 其致殘率、致死率卻高居各類(lèi)卒中的首位[6]。出血性腦卒中最好發(fā)于基底節(jié)區(qū)， 其常見(jiàn)致病機(jī)制為高血壓所致的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)動(dòng)脈脂質(zhì)透明樣變性等一系列病理學(xué)改變[7， 8]。臨床醫(yī)師接診此類(lèi)患者時(shí)， 常常慣性以原發(fā)性腦出血進(jìn)行診治， 因而僅完成頭顱CT或MRI平掃[9， 10]。然而近年來(lái)隨著CTA、MRA等腦血管檢查的重視與普及， 有學(xué)者陸續(xù)報(bào)道基底節(jié)區(qū)腦出血合并其他腦血管疾病的現(xiàn)象[11-14]， 因此基底節(jié)區(qū)腦出血的診治仍需與時(shí)俱進(jìn)， 更新觀念。

張芹等[9]報(bào)道繼發(fā)性腦出血約占所有出血型卒中的15%～20%， 其中常見(jiàn)原因有口服抗凝藥物（4%～20%）、腫瘤 （5%）、 血管畸形 （1%～2%）等。而本研究發(fā)現(xiàn)13例合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤， 6例合并煙霧病出血， 1例合并海綿狀血管瘤出血， 1例合并腦動(dòng)靜脈畸形破裂出血。

同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)PBGH中男性更常見(jiàn)（男∶女=2.27∶1）；而SBGH組女性更常見(jiàn)（男∶女=0.75∶1）， 兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這與相關(guān)學(xué)者[11， 14]的報(bào)道一致。

本研究發(fā)現(xiàn)原發(fā)組較繼發(fā)組更常伴有高血壓病（83.67% VS 47.62%）， 肥胖， 且多有吸煙史（73.47% VS 42.86%）和酗酒史（44.90% VS 19.05%）， 這可能提示原發(fā)性腦出血（PICH）患者多有高血壓病、吸煙、酗酒、體型肥胖等危險(xiǎn)因素[15]。而兩組糖尿病和既往腦出血史比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

兩組患者均可急性起病， 但入院時(shí)GCS評(píng)分PBGH組較SBGH組更低， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 可能與PBGH患者在高血壓、吸煙等危險(xiǎn)因素的慢性影響下， 責(zé)任血管發(fā)生脂質(zhì)透明樣變性等病理學(xué)改變， 管腔進(jìn)行性狹窄， 血管內(nèi)膜也缺乏正常保護(hù)， 因此一旦出現(xiàn)腦出血往往病情較重有關(guān)；而SBGH患者中雖部分患者一過(guò)性血壓增高， 但多數(shù)血壓容易控制， 腦實(shí)質(zhì)的其他血管條件較好， 且合并其他軀體疾病較少， 因此起病往往相對(duì)較輕。本研究中PBGH常常合并言語(yǔ)含糊， 這與其常涉及內(nèi)囊出血， 從而破壞皮質(zhì)核束， 導(dǎo)致健側(cè)面下部肌肉和舌肌癱瘓有關(guān)。而SBGH部分患者出現(xiàn)失語(yǔ)， 與其較常見(jiàn)左側(cè)出血且病灶可涉及Broca區(qū)或Wernicle區(qū)有關(guān)。

Ikram等[10]認(rèn)為PICH患者更常見(jiàn)右側(cè)大腦半球的出血， 這一點(diǎn)與本研究（PBGH患者右側(cè)出血率為53.06%）一致， 但張振興等[11]認(rèn)為右利手患者， 左側(cè)PBGH較常見(jiàn)。本研究發(fā)現(xiàn)SBGH左側(cè)出血可能性稍大。

本研究中兩組患者均可出現(xiàn)同型半胱氨酸、膽固醇水平增高；但PBGH組同型半胱氨酸的增高更常見(jiàn)。

PBGH和SBGH患者均可起病于中老年人， 均可伴有糖尿病， 起病時(shí)均急驟， 難以從出血量區(qū)分兩者。但PBGH患者更常見(jiàn)于男性， 多伴有肥胖、高血壓病、高脂血癥、吸煙史及飲酒， 因此近期預(yù)后更差。SBGH則女性稍多見(jiàn)， 多無(wú)肥胖、“三高”等危險(xiǎn)因素， 但患者有合并其他血管疾病， 需要予以重視， 定期隨訪。

總之， 女性基底節(jié)區(qū)腦出血患者， 既往無(wú)高血壓史， 無(wú)腦血管危險(xiǎn)因素（如肥胖、吸煙及酗酒史）的患者， 需提高警惕SBGH的可能， 盡早檢查頭顱CTA、MRA。

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[收稿日期：2017-10-27]endprint