中醫(yī)藥調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜容受性的實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)展

汪俏彤薛 熠葉 平

自1978年第一例試管嬰兒的成功誕生以來(lái)，體外受精-胚胎移植（IVF）技術(shù)日益成熟，為不孕癥患者帶來(lái)了希望。但有報(bào)道[1]稱(chēng)，胚胎移植成功率僅20～30%。有學(xué)者[2]認(rèn)為，除胚胎質(zhì)量外，子宮內(nèi)膜容受性也是影響IVF成功率的一個(gè)重要因素。子宮內(nèi)膜容受性是指子宮內(nèi)膜接受胚胎的能力[3]。大量實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥能改善子宮內(nèi)膜形態(tài)、調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜妊娠相關(guān)細(xì)胞因子。筆者就近五年中醫(yī)藥調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜容受性的實(shí)驗(yàn)研究，綜述如下。

1 形態(tài)學(xué)

1.1 子宮內(nèi)膜厚度 子宮內(nèi)膜厚度隨著月經(jīng)周期變化，適宜的子宮內(nèi)膜厚度利于胚胎著床，是反應(yīng)子宮內(nèi)膜容受性的簡(jiǎn)單標(biāo)志[4]。謝知慧等[5]對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者于黃體期服用溫腎暖宮方（由熟地黃、酒萸肉、炒山藥、茯苓、鹽巴戟天、炒白芍、當(dāng)歸、陳皮、鹿角霜、炙黃芪、黨參、炒白術(shù)、干姜、甘草組成）或黃體酮膠囊100mg，每天2次，采用平行對(duì)照法于月經(jīng)周期第19～23天觀察各組子宮內(nèi)膜厚度、子宮螺旋動(dòng)脈指數(shù)。結(jié)果表明，溫腎暖宮方較西藥能較好降低子宮螺旋動(dòng)脈指數(shù)，增加子宮內(nèi)膜厚度。提示其可能通過(guò)提高子宮內(nèi)膜血流灌注，增加子宮內(nèi)膜厚度，從而改善子宮內(nèi)膜容受性。

1.2 胞飲突 胞飲突是在黃體期子宮內(nèi)膜分泌細(xì)胞微絨毛暫時(shí)融合而成的突出物[6]。研究[7]表明，胞飲突發(fā)展成熟為光滑蘑菇樣凸起時(shí)的時(shí)間與“種植窗口期”吻合，雖有觀點(diǎn)并不認(rèn)同，但有學(xué)者[8]認(rèn)為，完全發(fā)育的胞飲突是子宮內(nèi)膜容受性建立的重要指標(biāo)。朱秀君等[9]通過(guò)電鏡觀察發(fā)現(xiàn)，益真二號(hào)膠囊（由熟地黃、女貞子、旱墨草、川續(xù)斷、菟絲子、仙靈脾組成）高劑量及中劑量組較模型組，在羥基脲及米非司酮所致的腎虛胚胎著床障礙小鼠子宮內(nèi)膜細(xì)胞表面有更豐富的胞飲突表達(dá)，形態(tài)明顯超前，利于胚胎黏附，有助于提高子宮內(nèi)膜容受性。Yu等[10]實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，助孕方（由淫羊藿、巴戟天、杜仲、菟絲子組成）可改善PMSG+HCG方案超排卵小鼠子宮內(nèi)膜胞飲突表達(dá)超前的現(xiàn)象，并且可以改善米非司酮對(duì)胞飲突的抑制作用。推測(cè)助孕方可能是通過(guò)平衡了小鼠體內(nèi)孕激素和雌激素的水平，從而調(diào)節(jié)胞飲突的時(shí)空表達(dá)，使子宮內(nèi)膜發(fā)育與胚胎著床同步。

2 分子生物學(xué)

2.1 整合素（integrin） 整合素是一類(lèi)由α、β亞基構(gòu)成的異二聚體糖蛋白，具有調(diào)節(jié)胚胎滋養(yǎng)層細(xì)胞和子宮之間的細(xì)胞-細(xì)胞、細(xì)胞-細(xì)胞外基質(zhì)的相互作用，影響胚胎植入過(guò)程[11]。李海霞等[12]研究發(fā)現(xiàn)，中藥益氣血補(bǔ)肝腎方（由炙甘草、黨參、當(dāng)歸、川芎、白芍、白術(shù)、茯苓、菟絲子、熟地黃、杜仲、鹿角膠、山萸肉、川椒組成）對(duì)米非司酮所致的胚胎著床障礙小鼠，可上調(diào)其子宮內(nèi)膜中整合素β3的表達(dá)，使內(nèi)膜與胚胎趨于同步化。李新玲等[13]實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，調(diào)經(jīng)助孕膠囊組（由山萸肉、菟絲子、補(bǔ)骨脂、仙茅、仙靈脾、當(dāng)歸、鹿角霜、赤芍等組成）小鼠子宮內(nèi)膜整合素β3的表達(dá)（P＜0.05）及胚胎著床數(shù)顯著高于對(duì)照組（六味地黃膠囊組），說(shuō)明調(diào)經(jīng)助孕膠囊較六味地黃膠囊能更好地提高小鼠子宮內(nèi)膜整合素β3的表達(dá)，從而調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜容受性，利于胚胎著床。

2.2 降鈣素（calcitonin，CT） 降鈣素是含有32個(gè)氨基酸殘基的肽類(lèi)激素，特異性表達(dá)于“種植窗”期子宮內(nèi)膜[14]。降鈣素通過(guò)旁分泌作用方式，降低子宮腔鈣離子的水平，使上皮細(xì)胞間的緊密連接松解，促進(jìn)上皮細(xì)胞和滋養(yǎng)層細(xì)胞的緊密接觸，并維持子宮的靜息狀態(tài)，利于胚泡粘接觸[15]。連方等[16]對(duì)腎陰虛型輸卵管性不孕癥婦女在行IVF前一周期于月經(jīng)的第3天起服用二至天癸顆粒（由墨旱蓮、女貞子、菟絲子、枸杞子、熟地黃、白芍、當(dāng)歸、川芎組成）或六味地黃丸膠囊21天后常規(guī)行促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRHa）+純促卵泡素（r-FSH）+5-羥甲基胞密啶（HMC）+人體絨毛膜促性腺激素（HCG）超排卵長(zhǎng)方案，采用平行對(duì)照實(shí)驗(yàn)于排卵后第7d刮取子宮前壁少許內(nèi)膜組織，通過(guò)RT-PCR檢測(cè)內(nèi)膜CT mRNA時(shí)序表達(dá)，發(fā)現(xiàn)二至天癸組較六味地黃組，子宮內(nèi)膜CT mRNA表達(dá)較高（P＜0.05），提示二至天癸膠囊可增強(qiáng)子宮內(nèi)膜CT mRNA表達(dá)，進(jìn)而提高臨床妊娠率。劉麗等[17]通過(guò)對(duì)米非司酮所致的胚胎著床障礙小鼠的實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，保胎液（由川斷、桑寄生、菟絲子、阿膠、杜仲、白芍組成）高、中組與模型組相比，子宮內(nèi)膜降鈣素水平明顯提高（P＜0.05）；與西藥組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明高、中劑量保胎液與地屈孕酮在提高子宮內(nèi)膜降鈣素的表達(dá)上效果一致。

2.3 白血病抑制因子（leukocyte inhibition factor，LIF） LIF是IL-6家族的一員，近幾年被作為小鼠子宮內(nèi)膜對(duì)胚胎是否有接受性的重要標(biāo)志[18]。石玥等[19]通過(guò)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，二補(bǔ)助育改良方（由骨碎補(bǔ)、巴戟天、桑寄生、續(xù)斷、川牛膝、雞血藤、郁金組成）對(duì)于GnRHa+HMG+HCG方案超排卵小鼠，小鼠子宮內(nèi)膜LIF的表達(dá)明顯提高（P＜0.05），從而提高子宮內(nèi)膜容受性，改善著床障礙。陳倩等[20]實(shí)驗(yàn)觀察發(fā)現(xiàn)，在SD大鼠含有子宮自然殺傷細(xì)胞培養(yǎng)上清的內(nèi)膜細(xì)胞中，含紫丹飲（由紫河車(chē)、丹參、熟地等藥組成）血清各組較空白對(duì)照組，LIF表達(dá)增高（P＜0.05），提示紫丹飲能在子宮免疫微環(huán)境的基礎(chǔ)上進(jìn)一步提高LIF表達(dá)，以此調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜容受性。

2.4 胰島素樣生長(zhǎng)因子（insulin-like growth factor,IGF） IGF在局部通過(guò)旁分泌和自分泌的方式，調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜。IGF-1通過(guò)介導(dǎo)雌激素，促進(jìn)子宮內(nèi)膜增生，也有學(xué)者[21]認(rèn)為IGF-2與間質(zhì)細(xì)胞蛻膜化、子宮內(nèi)膜容受性有關(guān)。朱書(shū)秀等[22]通過(guò)對(duì)PMSG+HCG超排卵的小鼠的實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)電針刺激“關(guān)元”、“三陰交”、“中極”后，電針組、電針+BMS-236924、電針+LY-294002組和電針+PD-98059組較COH組，妊娠率、平均著床位點(diǎn)數(shù)明顯升高（P＜0.05），IGF-1r、p-IGF-1r、p-Akt、p-ERK1/2 蛋白表達(dá)增加（P＜0.05），而電針+BMS-236924組較自然周期組，p-IGF-1R、p-Akt、p-ERK1/2 蛋白表達(dá)顯著減少（P＜0.01），表明電針能顯著提高超排卵小鼠子宮內(nèi)膜表面IGF-1R的表達(dá)，并且提示其可能是通過(guò)PI3K通路和MAPK通路提高Akt和ERK1/2的磷酸化水平，激活I(lǐng)GF-1R，促進(jìn)IGF-1的表達(dá)，以此來(lái)調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜容受性，提高妊娠率。

3 基因?qū)W

3.1 HOXA-10 HOXA-10在結(jié)合了雌、孕激素的子宮內(nèi)膜受體激活下開(kāi)始轉(zhuǎn)錄，參與數(shù)百個(gè)基因的調(diào)控，加快子宮內(nèi)膜分化，促進(jìn)蛻膜化，改善子宮內(nèi)膜容受性[23]。王磊[24]等通過(guò)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，安坤種子丸（由菟絲子、枸杞子、淫羊藿、香附、白芍等組成）組較模型組，米非司酮所致的胚胎著床障礙小鼠子宮內(nèi)膜HOXA-10 基因表達(dá)明顯提高（P＜0.01），HOXA-10蛋白有較強(qiáng)表達(dá)（P＜0.05），胚胎著床率及平均著床胚泡數(shù)均增加（P＜0.05），提示安坤種子丸提高著床率的作用機(jī)制可能是通過(guò)提高HOXA-10基因及蛋白在子宮內(nèi)膜上的表達(dá)，改善子宮內(nèi)膜容受性而實(shí)現(xiàn)的。高琦等[25-26]通過(guò)對(duì)兩種方式促排卵小鼠的研究發(fā)現(xiàn)，PMSG+HCG短方案促排卵組小鼠較GNRH-a+PMSG+HCG長(zhǎng)方案HOXA-10蛋白的表達(dá)下降更明顯（P＜0.01），予滋腎育胎丸（由人參、菟絲子、熟地、枸杞、巴戟天、阿膠、艾葉等組成）治療的各組小鼠HOXA-10、β3表達(dá)明顯上升（P＜0.01），EMX2的表達(dá)明顯下降（P＜0.01），提示短方案較長(zhǎng)方案對(duì)子宮內(nèi)膜容受性的負(fù)面影響更大，推測(cè)滋腎育胎丸可能使通過(guò)上調(diào)HOXA-10表達(dá)，抑制其下游基因EMX2表達(dá)，并通過(guò)HOXA-10途徑影響子宮內(nèi)膜整合素β3表達(dá)而改善子宮內(nèi)膜容受性。

4 總結(jié)

臨床上西醫(yī)多采用子宮內(nèi)膜搔刮、口服雌孕激素、阿司匹林、糖皮質(zhì)激素、靜脈注射免疫球蛋白提高子宮內(nèi)膜容受性[27-28]。但胚胎移植成功率仍然較低[1]、存在臨床不良反應(yīng)[29]等問(wèn)題。近年來(lái)越來(lái)越多的IVF患者在控制性超促排卵后胚胎移植前通過(guò)中醫(yī)藥調(diào)理子宮內(nèi)膜，取得一定的療效。

通過(guò)上述實(shí)驗(yàn)研究推斷中醫(yī)藥改善子宮內(nèi)膜容受性，可能與調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜厚度增加血供，調(diào)節(jié)胞飲突的時(shí)空表達(dá)，增加整合素、白細(xì)胞抑制因子、胰島素樣生長(zhǎng)因子、降鈣素在子宮內(nèi)膜的表達(dá)，推動(dòng)胚胎與子宮內(nèi)膜同步化有關(guān)。

但目前中醫(yī)藥在調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜容受性的實(shí)驗(yàn)研究仍存在不足。（1）從實(shí)驗(yàn)方法來(lái)看，多以動(dòng)物實(shí)驗(yàn)為主，缺少大量本、多中心的隨機(jī)對(duì)照研究。（2）從研究角度看，局限于形態(tài)學(xué)、分子生物學(xué)和基因?qū)W，應(yīng)拓寬角度。現(xiàn)代生殖免疫學(xué)認(rèn)為，胚胎移植是一種同種半異體移植。母胎界面免疫平衡的破壞，會(huì)導(dǎo)致胚胎移植的失敗和流產(chǎn)。近年研究[30]發(fā)現(xiàn)，粒細(xì)胞集落刺激因子可通過(guò)T細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)改善子宮內(nèi)膜容受性，提示中醫(yī)藥可從免疫學(xué)角度研究其對(duì)子宮內(nèi)膜容受性的作用。（3）從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ蛠?lái)看，可摸索促排卵與胚胎著床障礙相結(jié)合的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ?，以期與臨床情況更為符合；可探求中藥方劑在不同方案所致的促排卵模型中的療效差異。（4）從方劑的藥物組成來(lái)看，基本以補(bǔ)腎助陽(yáng)、健脾益氣、滋陰養(yǎng)血中藥為主，這與中醫(yī)所認(rèn)為的妊娠的成功與脾腎兩臟臟氣充盈、陰陽(yáng)調(diào)和、氣血充沛密切相關(guān)相符。但上述實(shí)驗(yàn)方劑中藥復(fù)雜多樣，可對(duì)相關(guān)方劑進(jìn)行整合研究、安全性評(píng)價(jià)等，以尋找出更為規(guī)范的劑型與劑量。