林欽甫分期辨治擴(kuò)張型心肌病經(jīng)驗(yàn)

王麗萍 王春林

林欽甫為衢州市名中醫(yī)，師從浙江省名醫(yī)葉伯敬、龔香圃先生，從醫(yī)六十載，精研醫(yī)典，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，學(xué)驗(yàn)俱豐，年逾八旬，仍臨證授業(yè)解惑，精勤不倦。筆者有幸跟師多年，受益良多，今將吾師林欽甫先生辨治擴(kuò)張型心肌病經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)介如下，以饗同道。

1 對(duì)擴(kuò)張型心肌病的認(rèn)識(shí)

擴(kuò)張型心肌病是以全心擴(kuò)大和心肌收縮功能障礙為主要特征的原因不明的心肌疾病。其臨床表現(xiàn)以進(jìn)行性心力衰竭、心律失常、血栓栓塞甚或猝死為基本特征，可見(jiàn)于病程中任何階段，至今尚無(wú)特異性的治療方法，臨床上對(duì)其治療的主要目標(biāo)在于改善癥狀、預(yù)防并發(fā)癥和阻止或延緩病情進(jìn)展、提高生存率等[1]。中醫(yī)無(wú)“擴(kuò)張型心肌病”病名，根據(jù)癥狀表現(xiàn)，相關(guān)文獻(xiàn)最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·脹論》有“心脹者，煩心，短氣，臥不安”的記載。《素問(wèn)·痹論》謂：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘?！敝赋鲈摬】却飷灒那皡^(qū)擴(kuò)張的典型特點(diǎn)。臨床根據(jù)其癥狀歸屬中醫(yī)“悸”、“怔忡”、“喘證”、“水腫”等病證范疇[2]。

2 病因病機(jī)

“邪之所湊，其氣必虛?！绷掷蠋熣J(rèn)為，該病發(fā)病根本原因在于心氣虧虛。氣是構(gòu)成人體的最基本物質(zhì)；心主血脈，只有心氣充沛，才能統(tǒng)帥血液貫行周身。若心氣虧虛，六淫邪毒乘虛而入，傳入于脈，內(nèi)舍于心，心氣耗散，運(yùn)血無(wú)力，血行不暢乃至血停成瘀，瘀血形成，致脈道不利，心脈瘀阻。氣為陽(yáng)之漸，病程日久，氣損及陽(yáng)，易致心陽(yáng)虛衰。陽(yáng)虛無(wú)以化氣，不能蒸化水液，故可致水飲內(nèi)停。林老師認(rèn)為，水飲內(nèi)停根本原因在于心陽(yáng)虛衰，不能化氣行水，而停為水邪。隨著病情發(fā)展可至陰陽(yáng)兩虛。故該病屬本虛標(biāo)實(shí)之證，其中以心氣不足、心陽(yáng)虛衰為本，水飲、瘀血病理因素為標(biāo)，涉及到肺、脾、腎諸臟。

3 分期論治

林老師認(rèn)為，該病臨床癥狀較多，應(yīng)分清主次，明辨病機(jī)，參透病證，依據(jù)其臨床表現(xiàn)、疾病所處階段，以及涉及臟腑的不同，分期論治，方能有好的治療效果。

疾病初期以心肺氣虛為主，瘀血、水飲等病理產(chǎn)物皆不顯，故治療以補(bǔ)益心肺之氣為主。心主血脈，主藏神；肺朝百脈，主氣，司呼吸。疾病初期往往因患者素體虧虛或外感、內(nèi)傷、勞倦等耗傷心肺之氣，上焦之氣虧虛，則統(tǒng)攝宗氣不利，出現(xiàn)氣促、心悸、疲乏力、短氣自汗、呼吸不暢、唇舌色黯、舌淡、苔薄、脈結(jié)代等心肺氣虛之證。治療上林老師補(bǔ)氣藥首選黃芪、人參。黃芪性溫，能補(bǔ)氣升陽(yáng)、利水消腫；正如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“黃芪性溫，味微甘，能補(bǔ)氣，兼能升氣，善治胸中大氣下陷?！比藚⒋笱a(bǔ)元?dú)狻⒐堂摪采?；另常加五味子斂肺氣、納腎氣、寧心安神，桔梗載藥上行，小劑量柴胡、升麻升舉陽(yáng)氣。常用方劑有升陷湯、玉屏風(fēng)散、生脈散等。

疾病中期以心脾腎陽(yáng)（氣）虛為主，水飲內(nèi)停，總為本虛標(biāo)漸實(shí)，治宜補(bǔ)中有攻?！靶臍飧谀I氣，心陽(yáng)賴腎陽(yáng)之溫煦”，脾為后天之本，氣血生化之源，心腎陽(yáng)氣虛，不能溫煦脾胃，而致運(yùn)化失權(quán)，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，營(yíng)血不足；脾胃虧虛，氣血不足，使心失濡養(yǎng)，心腎陽(yáng)氣虛衰更甚。脾腎陽(yáng)虛，陰寒內(nèi)生，則畏寒肢冷；心陽(yáng)不振，則心悸乏力；腎虛不化則尿少水腫，甚則凌心射肺，而見(jiàn)心悸怔忡，咳逆倚息不得臥，咳吐泡沫痰。治以益氣溫陽(yáng)，健脾利水為主，方可選防己黃芪湯、五苓散、苓桂術(shù)甘湯、實(shí)脾飲和真武湯。以氣虛水停為主則可選用補(bǔ)中益氣湯或四君子湯合防己黃芪湯、苓桂術(shù)甘湯；若有脾陽(yáng)虛常加干姜、桂枝等藥，方可選人參湯、甘草干姜湯合五苓散或?qū)嵠?；脾腎陽(yáng)虛則可選用附子理中湯合五苓散，甚至真武湯，痰濁偏盛可加用二陳湯燥濕化痰。

疾病晚期以心腎陽(yáng)虛為主，水瘀互結(jié)，隨著病情進(jìn)展，正氣愈虛，而邪氣愈盛，為本虛標(biāo)實(shí)，治則攻補(bǔ)兼施。此期已至終末期，心腎陽(yáng)氣漸衰，陽(yáng)氣衰弱日久，無(wú)以鼓動(dòng)血行，則瘀血內(nèi)生；陽(yáng)虛無(wú)以化氣行水，則水飲內(nèi)停，水瘀互結(jié)，使病情更加復(fù)雜。臨床可見(jiàn)心悸怔忡、畏寒肢冷、喘息氣短、尿少水腫、舌淡胖或伴瘀點(diǎn)瘀斑、脈沉細(xì)澀等癥狀，治以溫陽(yáng)化瘀利水為法，方選真武湯合五苓散加丹參、川芎、三七、降香、當(dāng)歸、失笑散等。針對(duì)心腎陽(yáng)衰，林老師認(rèn)為，非附子、干姜、肉桂莫屬，附子補(bǔ)腎陽(yáng)益心火、溫腎暖脾，干姜溫中散寒、回陽(yáng)通脈，附子性走而不守，干姜性守而不走，兩藥相配，共奏溫陽(yáng)散寒之功；肉桂補(bǔ)火散寒、溫經(jīng)通脈；針對(duì)水飲內(nèi)停，予五苓散，病常加葶藶子、北五加皮等。桂枝辛溫，歸心、肺、膀胱經(jīng)，兼具溫陽(yáng)化氣、行氣利水之功。茯苓、豬苓、澤瀉之類(lèi)利水消腫、滲濕健脾寧心，利水而不傷陰；葶藶子可瀉肺平喘、利水消腫；北五加皮則能補(bǔ)肝腎、利水消腫。若久病陰陽(yáng)兩虛，可予全真一氣湯。

林老師認(rèn)為，該病治療應(yīng)以益氣溫陽(yáng)、化瘀利水為基本治療原則，此外還應(yīng)根據(jù)患者虛實(shí)的偏盛偏衰，以及水停、血瘀的嚴(yán)重程度辨治論證。如咳喘甚者加葶藶大棗瀉肺湯，以及瓜蔞、薤白，并加蘇子瀉肺平喘；肢體浮腫、脘腹脹滿者加參苓白術(shù)散；腎陽(yáng)虛明顯者酌情加淫羊藿、菟絲子、仙茅等；浮腫尿少、四肢厥冷、脈微欲絕者屬心腎陰陽(yáng)俱虛，以四逆湯回陽(yáng)救逆。此外，有些擴(kuò)張型心肌病患者長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑會(huì)在一定程度上導(dǎo)致氣陰兩虛，當(dāng)患者出現(xiàn)陰虛癥狀時(shí)需酌情加麥冬、五味子、石斛等。

4 典型病例

沈某，男，64歲，近日因勞累后面部及四肢出現(xiàn)浮腫，胸悶氣急就診，納呆，二便不暢，精神萎靡，肢冷，咳嗽痰白稀，舌淡苔薄白膩，脈遲細(xì)弦。體格檢查：體溫 35.2℃，脈搏 48次/分，呼吸 22次/分，血壓120/80mmHg。胸廓飽滿，兩肺呼吸音低，兩下肺明顯，雙肺可及濕羅音，心律齊，心尖區(qū)及3/6收縮期吹風(fēng)樣雜音，胸片示心臟外形擴(kuò)大。B超示雙側(cè)胸腔積液，右側(cè)72mm液性暗區(qū)；左側(cè)71mm液性暗區(qū)。既往擴(kuò)張型心肌病病史2年，曾因心源性胸腔積液多次住院，經(jīng)改善心功能、抽胸水等治療，胸腔積液一直未完全吸收?；颊咦C屬心脾陽(yáng)氣虛弱，水飲不化，痰濁內(nèi)生。治當(dāng)振奮心陽(yáng)，溫陽(yáng)化水。方選苓桂術(shù)甘湯、蘇葶大棗瀉肺湯、防己黃芪湯、二陳湯加減。方藥炙桂枝、焦白術(shù)、澤瀉、蘇子、葶藶子、陳皮、半夏各10g，茯苓、薏苡仁、木防己、生黃芪、丹參各15g，炙甘草3g，白芥子5g。服10劑后顏面部及四肢浮腫消退，胸悶氣急已減，痰減，納食增加，二便通暢，面色轉(zhuǎn)潤(rùn)，仍有肢冷，舌淡苔薄白，脈遲細(xì)弱。病已轉(zhuǎn)機(jī)，上方加附片5g，細(xì)辛3g。繼續(xù)服用20劑后，面色紅潤(rùn)，胸悶氣急已除，二便正常，胃納佳，肢體不冷，心率65次／分，舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈細(xì)。B超復(fù)查左側(cè)少量胸腔積液約3mm液性暗區(qū)。上方繼續(xù)服用10劑后B超復(fù)查顯示雙側(cè)胸腔未見(jiàn)明顯暗區(qū)。再擬益氣養(yǎng)血溫陽(yáng)健脾之方，方用桂枝、炙甘草、木香各5g，焦白術(shù)、茯苓、半夏、陳皮、當(dāng)歸、黨參各10g，砂仁3g，炙黃芪30g，炒白芍15g。隨訪一年，患者胸水未見(jiàn)復(fù)發(fā)，精神狀態(tài)良好，睡眠、飲食正常，且能操持一般家務(wù)。

按：此例為心脾陽(yáng)氣虛弱兼水飲痰濁內(nèi)生，屬疾病中期。心脾陽(yáng)虛，氣化無(wú)力，水飲內(nèi)停，停于四肢則肢腫，停于胸脅則發(fā)為懸飲，水飲上迫于肺則胸悶氣急；脾陽(yáng)不足，運(yùn)化失司，水濕內(nèi)生則納呆、二便不暢，溫煦不足則肢冷；脾為生痰之 源，脾虛痰濁內(nèi)生則咳嗽咳痰；心陽(yáng)不足則心率慢，脈遲。故一診擬桂枝甘草湯溫心陽(yáng)，焦白術(shù)、茯苓、黃芪補(bǔ)脾氣，澤瀉、茯苓、米仁、防己利水除濕，二陳、白芥子燥濕化痰，蘇子化痰降氣，葶藶子瀉肺平喘。久病必瘀，加丹參活血。二診癥狀大減，唯肢冷、脈遲改善不顯，故加用附子、細(xì)辛加強(qiáng)溫陽(yáng)之力。

林老師認(rèn)為，治療擴(kuò)張型心肌病須遵循急則治其標(biāo)，緩則治其本的原則，立足中西之法，各取所長(zhǎng)。如該病在急性期采用西醫(yī)的利尿、擴(kuò)血管等方法對(duì)于患者癥狀的改善多數(shù)是有效和必要的，而中醫(yī)在固護(hù)正氣、調(diào)整機(jī)體氣血陰陽(yáng)等方面優(yōu)勢(shì)明顯，早期以扶正為主，中期扶正兼利水，晚期則扶正利水活血化瘀，無(wú)論病情在哪個(gè)階段都存在正氣虧虛，故補(bǔ)法貫徹疾病的始終，臨床上應(yīng)謹(jǐn)記根據(jù)疾病的發(fā)展階段及機(jī)體氣血陰陽(yáng)盛衰辨證施法，方能收得良效。