甘肅慶陽(yáng) 變“九龍治水”為“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”

2017年，甘肅省慶陽(yáng)市以醫(yī)保管理體制改革為突破口，將分散在人社、衛(wèi)生計(jì)生、發(fā)改、財(cái)政、民政等部門(mén)，涉及城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等統(tǒng)一納入城鄉(xiāng)居民健康保障范圍，“一刀切”劃轉(zhuǎn)職能，組建慶陽(yáng)市城鄉(xiāng)居民健康保障局，為市政府直屬正縣級(jí)事業(yè)單位。新機(jī)構(gòu)理順了管理體制，創(chuàng)新了管辦模式，搭建了醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”平臺(tái)。

改革前， 和全國(guó)大多數(shù)地區(qū)一樣，甘肅省慶陽(yáng)市人社局負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，市衛(wèi)生計(jì)生委管理新農(nóng)合、藥品招標(biāo)采購(gòu)，市財(cái)政局負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸸芾恚邪l(fā)改委負(fù)責(zé)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)保目錄內(nèi)藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格監(jiān)管，醫(yī)保管理體制處于“九龍治水”狀態(tài)。為改變這種格局，慶陽(yáng)決定建立“全市統(tǒng)一、城鄉(xiāng)一體”的基本醫(yī)療保障制度，為老百姓提供公平、可及、高效的健康服務(wù)。

從“一體化”管理入手

2017年，慶陽(yáng)市分別從市醫(yī)保局、市新農(nóng)合辦、市藥管辦等單位劃入工作人員，成立市政府直屬正縣級(jí)事業(yè)單位慶陽(yáng)市城鄉(xiāng)居民健康保障局，其主要職責(zé)包括負(fù)責(zé)全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和基金支出管理；醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店資格準(zhǔn)入、退出、協(xié)議管理和費(fèi)用結(jié)算；納入基本醫(yī)保的藥品耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、價(jià)格的制定和調(diào)整；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保目錄內(nèi)藥品耗材集中采購(gòu)配送和監(jiān)管；經(jīng)辦市直城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)及補(bǔ)充保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，審核結(jié)算特殊人群醫(yī)療費(fèi)用；推動(dòng)支付方式改革和其他健康保障及其服務(wù)工作。

為了破解城鄉(xiāng)居民醫(yī)保不均衡、不公平的問(wèn)題,新組建的機(jī)構(gòu)從“一體化”管理入手，健全保障網(wǎng)絡(luò)。在全市8個(gè)縣區(qū)組建權(quán)責(zé)清晰、職能統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民健康保障局，既不歸屬衛(wèi)生、也不歸屬人社，由縣區(qū)政府直屬管理，理順市縣區(qū)管理體制。市健康保障局制定全市健康保障規(guī)劃計(jì)劃和政策規(guī)定，全市統(tǒng)一執(zhí)行。

為了優(yōu)化經(jīng)辦程序，新機(jī)構(gòu)推行“一站式”服務(wù)，正在建設(shè)“三保合一”智慧醫(yī)保信息系統(tǒng)，將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、生育保險(xiǎn)的經(jīng)辦全部包含其中，覆蓋所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息系統(tǒng)、大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)、民政醫(yī)療救助信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，信息共享，同時(shí)兼有異地就醫(yī)結(jié)算和智能監(jiān)控功能。

用“六統(tǒng)一”創(chuàng)新機(jī)制

在創(chuàng)新機(jī)制方面，新機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)了“六統(tǒng)一”，即按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理和統(tǒng)一基金管理的要求，本著待遇就高不就低、目錄就寬不就窄的基本原則，在醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展的前提下，整合、調(diào)整、完善相關(guān)政策規(guī)定。

政策調(diào)整后，慶陽(yáng)市將新農(nóng)合的51種重大疾病政策擴(kuò)展到城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工，參保人員因重大疾病入院就醫(yī)的，報(bào)銷(xiāo)時(shí)在限額內(nèi)不設(shè)起付線(xiàn)，按合規(guī)費(fèi)用的70%予以補(bǔ)償。將新農(nóng)合的36種門(mén)診慢特病、城鄉(xiāng)居民的30種慢病整合，擴(kuò)展到城鄉(xiāng)居民4類(lèi)47種慢特病，在限額范圍內(nèi)按70%予以補(bǔ)償。對(duì)城鎮(zhèn)職工的30種慢病不分疾病類(lèi)型，補(bǔ)償比例統(tǒng)一提高到70%，封頂額不變。

此外，在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和部分有診療能力的二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、民營(yíng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展24種日間手術(shù)，實(shí)行限額管理，不設(shè)起付線(xiàn)。對(duì)市、縣、鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別確定159種、255種、52種分級(jí)診療病種，實(shí)行差別化的單病種定額付費(fèi)管理，并執(zhí)行先看病后付費(fèi)和異地就醫(yī)結(jié)算政策。對(duì)精準(zhǔn)扶貧人口補(bǔ)償比例在上年度的基礎(chǔ)上，在2016年提高5%的基礎(chǔ)上又提高5%。重大疾病患者經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后，個(gè)人自負(fù)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)3萬(wàn)元以上的部分（不含3萬(wàn)元），大病保險(xiǎn)再次給予按比例分段遞增報(bào)銷(xiāo)，報(bào)銷(xiāo)金額上不封頂。取消原門(mén)診慢特病大病保險(xiǎn)年內(nèi)最高報(bào)銷(xiāo)5萬(wàn)元的限制，上不封頂。