超聲造影診斷肝內(nèi)腫塊性質(zhì)的臨床價(jià)值分析

唐靜， 王飛

隨著超聲造影技術(shù)在臨床上的應(yīng)用推廣，聲學(xué)對(duì)比劑的進(jìn)一步改進(jìn)和超聲顯像技術(shù)的發(fā)展，聲學(xué)造影真正達(dá)到了無創(chuàng)性和高效性的目的，造影對(duì)肝臟疾病的診斷已在臨床廣泛應(yīng)用。我們對(duì)肝硬化背景下的腫塊實(shí)施超聲造影，分析評(píng)價(jià)其對(duì)轉(zhuǎn)移性腫塊及良惡性甄別的價(jià)值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2016年2月至2017年2月期間在我院行超聲造影檢查，并經(jīng)穿刺病理、手術(shù)病理、增強(qiáng)CT及復(fù)查超聲證實(shí)診斷的肝內(nèi)腫塊63例，男42例，女21例；年齡22～69歲。病灶直徑2.2～12.6 cm。肝血管瘤21例，肝硬化背景下肝癌10例，轉(zhuǎn)移性肝癌15例，肝局灶性結(jié)節(jié)樣增生1例，肝臟炎性假瘤3例，肝膿腫5例，不均勻脂肪肝8例。

1.2 超聲造影方法 造影劑采用意大利博萊科(Bracco)聲諾維(SonoVue)，主要成分為磷脂聚合物包裹的六氟化硫氣體微泡，使用時(shí)加入5 ml生理氯化鈉溶液，配成混懸液，用量2.4 ml。對(duì)于肥胖或嚴(yán)重肝硬化、脂肪肝患者可增至4.8 ml。經(jīng)肘靜脈快速團(tuán)注，快速尾隨注射5 ml生理氯化鈉溶液沖管[1]。超聲造影前，先進(jìn)行常規(guī)超聲檢查，記錄病灶的大小、位置、數(shù)目、回聲強(qiáng)度及血供情況，患者簽署知情同意書。造影時(shí)將聚焦點(diǎn)放置于遠(yuǎn)場(chǎng)，使用雙幅圖像顯示，防止病灶脫靶，在注入造影劑的同時(shí)啟動(dòng)儀器計(jì)時(shí)器，實(shí)時(shí)觀察病灶及周圍組織的動(dòng)態(tài)灌注過程，記錄過程5 min，以便使用電影回放功能進(jìn)行詳細(xì)圖像分析。

1.3 結(jié)果 63例腫塊中，2例肝硬化背景下肝癌二維超聲顯示1個(gè)病灶，在超聲造影發(fā)現(xiàn)為多發(fā)；2例超聲造影傾向血管瘤診斷，經(jīng)病理證實(shí)1例為肝硬化背景下小肝癌，1例為肝臟炎性假瘤；其余與病理診斷一致，超聲造影診斷符合率達(dá)97%。

2 討論

2.1 肝血管瘤 表現(xiàn)為動(dòng)脈期呈周邊結(jié)節(jié)緩慢增強(qiáng)，門靜脈期向中心擴(kuò)展，延遲期高增強(qiáng)或等增強(qiáng)，即“慢進(jìn)慢退”。肝血管瘤由纖維結(jié)締組織、靜脈血竇、血竇壁及毛細(xì)血管交織組成，中間為大小不等的血竇，周邊有動(dòng)脈血管分布。故絕大部分血管瘤超聲造影表現(xiàn)為動(dòng)脈相周邊環(huán)形或結(jié)節(jié)狀較迅速增強(qiáng),緩慢自周圍向中心增強(qiáng), 隨時(shí)間延長(zhǎng)，增強(qiáng)的范圍向中心完全或部分性擴(kuò)展,門脈相及延遲相病灶仍處于增強(qiáng)狀態(tài)，回聲等或高于周圍肝實(shí)質(zhì)。中央未增強(qiáng)區(qū)考慮部分血栓形成、囊腔結(jié)構(gòu)或纖維化所致。典型的血管瘤超聲造影特征為病灶呈周邊結(jié)節(jié)增強(qiáng)并向心性填充。

2.2 肝細(xì)胞性肝癌(HCC) 國內(nèi)HCC多見于乙肝后肝硬化的患者，其演變過程為：肝硬化再生結(jié)節(jié)→不典型增生結(jié)節(jié)(發(fā)育不良結(jié)節(jié))→高分化肝癌，并可進(jìn)一步生長(zhǎng)、分化。HCC主要由肝動(dòng)脈供血，逐漸分支及深入病灶內(nèi)成為HCC滋養(yǎng)血管。HCC病灶循環(huán)特點(diǎn)：血管復(fù)雜、多變、多樣、畸形變化。HCC超聲造影的典型表現(xiàn)是動(dòng)脈期快進(jìn)快出，均勻或不均勻增強(qiáng)，門脈相和延遲相病灶為低回聲。動(dòng)脈相能充分顯示腫瘤周邊供血血管及內(nèi)部紊亂的血管，以及腫瘤內(nèi)部的血流快速灌注的特點(diǎn)。門脈相和延遲相由于病灶內(nèi)缺乏肝巨噬細(xì)胞或其功能不全以及缺乏肝竇，不能攝取造影劑，所以多表現(xiàn)為低回聲或充盈缺損,確切的機(jī)制尚不明確。超聲造影可較常規(guī)超聲更準(zhǔn)確反映病灶的形態(tài)、邊界、大小、供血血管、內(nèi)部是否有壞死組織等，檢出微小腫瘤的數(shù)目?jī)?yōu)于常規(guī)超聲和CT。超聲可清晰觀察肝動(dòng)脈、門靜脈及肝實(shí)質(zhì)的增強(qiáng)廓清，研究證明超聲造影較CT稍提前[2]。

2.3 轉(zhuǎn)移性肝癌 轉(zhuǎn)移性肝癌超聲造影表現(xiàn)為動(dòng)脈期快速環(huán)狀均勻增強(qiáng)，動(dòng)脈后期至門靜脈早期開始消退，實(shí)質(zhì)期快速消退似“黑洞征”即“快進(jìn)快退”，部分可呈“慢進(jìn)快退”。 一般認(rèn)為肝轉(zhuǎn)移癌血供稀疏或主要以門靜脈供血，瘤周邊分布較多而中央供血相對(duì)較少，易發(fā)生壞死。超聲造影表現(xiàn)因血供特點(diǎn)、病灶大小、壞死程度而不同。肝轉(zhuǎn)移癌增強(qiáng)方式以動(dòng)脈期周邊環(huán)狀增強(qiáng)多見，可能與轉(zhuǎn)移瘤生長(zhǎng)過程中中央部分易缺血壞死、周邊血供為主有關(guān)[3]。無論乏血供還是富血供肝轉(zhuǎn)移瘤,大多數(shù)在延遲相因造影劑快速退出而表現(xiàn)為邊界清晰的回聲缺失區(qū)(與周邊正常肝實(shí)質(zhì)相比)，即負(fù)性顯影。

2.4 肝局灶性結(jié)節(jié)樣增生(FNH) 血管損傷或畸形可能是FNH的重要因素。FNH由增生及非正常排列的肝細(xì)胞、膽管、血管、肝巨噬細(xì)胞和中央星形瘢痕、輻射狀排列的纖維間隔組成。超聲造影表現(xiàn)為動(dòng)脈相快速的離心性增強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間偏長(zhǎng)，可顯示輻輪狀結(jié)構(gòu)，血管分布和中央呈星型斑痕。門脈相早期持續(xù)強(qiáng)化，然后逐漸減弱為等回聲，延遲相斑痕區(qū)常表現(xiàn)為高回聲結(jié)節(jié)中的持續(xù)低回聲區(qū)，結(jié)合臨床資料多數(shù)可獲得對(duì)應(yīng)診斷。應(yīng)注意1/3的病灶在延遲期有消退現(xiàn)象，并多見于合并脂肪肝者[4]。

2.5 肝膿腫 超聲造影表現(xiàn)為造影后動(dòng)脈期病灶周邊呈環(huán)狀高增強(qiáng)或病灶內(nèi)分隔高增強(qiáng)，其內(nèi)顯示形態(tài)不規(guī)則、大小不等的無回聲，呈蜂窩狀，病灶大小較造影前擴(kuò)大，界限清楚，高增強(qiáng)可至延遲期呈等增強(qiáng)或低增強(qiáng)。早期肝膿腫造影后病灶內(nèi)不顯示無回聲區(qū)[5-6]。

2.6 不均勻脂肪肝 超聲造影表現(xiàn)為動(dòng)脈期、門脈期、延遲期與正常組織表現(xiàn)一致，所以在造影過程中難以突顯局部脂肪病變。

綜上所述，超聲造影對(duì)肝內(nèi)占位性病變的診斷和鑒別診斷有較高臨床價(jià)值，尤其對(duì)鑒別肝硬化背景下不易顯示的癌結(jié)節(jié)與肝硬化結(jié)節(jié)有優(yōu)勢(shì)。不同病理類型的腫塊有各自的增強(qiáng)及消退特征，根據(jù)這些特征，可提高超聲造影診斷符合率。超聲造影作為超聲診斷新技術(shù)在全世界已得到廣泛認(rèn)可，能夠顯示實(shí)質(zhì)組織的微血管結(jié)構(gòu)，且造影劑也不會(huì)滲出到血池之外，能夠更客觀地反映組織的灌注模式特征，了解其病理構(gòu)造，而且實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)，時(shí)間線完整，并且還安全，簡(jiǎn)單易行[6]。但也有一定的局限性，如肝右葉膈頂部及肝左葉臨胃處腫塊的超聲顯像較困難，對(duì)大于12 cm的腫瘤造影效果較弱。

[1] 黃小莉，黃道中.超聲診斷低分化膽管細(xì)胞癌[J].中國醫(yī)學(xué)影像雜志，2010，24(5):450-451.

[2] 何玲玲，趙亞林，杜林林，等.肝結(jié)節(jié)性病變的病理和影像學(xué)表現(xiàn)[J].臨床肝膽病雜志，2015,31(9)：1547-1550.

[3] 項(xiàng)明慧,任衛(wèi)東.臨床超聲造影診斷圖譜[M].沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,2007:2265.

[4] 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲醫(yī)師分會(huì).產(chǎn)前診斷和超聲造影檢查指南[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2014:33.

[5] 王興華.腹部超聲造影實(shí)用指南[M].北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2010:97.

[6] 呂明德，謝曉燕，徐輝雄，等.肝局灶性病變超聲造影：參照歐洲指南1 015例臨床報(bào)告[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2006,15(6)：431-434.