易被忽視的腦損傷
——腦震蕩的診斷和治療

李培建

一、顱腦損傷分類及損傷機制

顱腦損傷可分為閉合性和開放性。閉合性顱腦損傷包括頭皮血腫（頭皮下血腫、帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫），顱骨骨折（單純線性骨折、凹陷性骨折、粉碎骨折、無內(nèi)開放顱底骨折），腦損傷。其中腦損傷又可分為：（1）原發(fā)性腦損傷：腦震蕩、腦挫裂傷、彌漫性軸索損傷，原發(fā)性腦受壓包括單純凹陷骨折、乒乓凹陷骨折；（2）繼發(fā)性腦損傷：腦水腫、顱內(nèi)出血、血腫形成。開放性顱腦損傷包括：（1）非火器傷：開放性頭皮損傷（擦傷、挫傷、裂傷、撕脫傷），開放性顱骨損傷（頭皮及顱骨開放，硬腦膜完整），開放性腦損傷（頭皮及顱骨開放，硬腦膜破裂，顱底骨折并腦脊液漏，氣顱伴不同程度腦損傷）；（2）火器傷：頭皮傷，顱腦非穿通傷，顱腦穿通傷；其中顱腦穿通傷又可分為盲管傷、貫通傷、切線傷、反跳傷。

腦外傷損傷機制包括：加速性損傷、減速性損傷、擠壓損傷、揮鞭樣損傷、胸部擠壓傷、沖擊傷、對沖傷、旋轉損傷。

二、顱腦損傷分級標準

GCS 評分包括：（1）輕型：GCS 13～15 分，意識障礙＜30 min；（2）中型：GCS 9～12 分，意識障礙＜12 h；（3）重型：GCS 3～8 分意識障礙＞12 h,或持續(xù)昏迷。若其作為顱腦損傷的分級標準則具有局限性，評定標準只考慮睜眼、語言及運動3個方面，缺少神經(jīng)損害、影像學等指標。目前臨床使用的顱腦損傷分級標準綜合了患者臨床癥狀和影像學指標等，可分為：（1）輕型：指單純性腦震蕩伴有或無顱骨骨折；表現(xiàn)為昏迷＜30 min，僅有輕度頭暈、頭痛等自覺癥狀，無陽性神經(jīng)體征；（2）中型：指輕度腦挫裂傷伴有或無顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血，無腦受壓者；表現(xiàn)為昏迷＜12 h，有輕度神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，體溫呼吸脈搏血壓輕度改變；（3）重型：指廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫；表現(xiàn)為昏迷＞12 h，意識障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷，有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，體溫呼吸脈搏血壓有明顯改變；（4）特重型：指重型中更急更重者；表現(xiàn)為腦原發(fā)傷重，傷后深昏迷，有去大腦強直或伴有其他部位的臟器傷、休克等；已有晚期腦疝，包括瞳孔散大，生命體征嚴重紊亂或呼吸已近停止。

三、腦震蕩概述

1.現(xiàn)狀：腦震蕩是顱腦損傷中最普遍的一種類型，在顱腦損傷中程度最輕、最容易被忽視，但腦震蕩患者在門診中占比很大。目前國內(nèi)對腦震蕩的研究和重視程度較低，在國內(nèi)許多神經(jīng)外科學或創(chuàng)傷學專著中，對腦震蕩這一章節(jié)著墨甚少，許多觀念仍停滯在20世紀水平，隨著社會發(fā)展，有必要對腦震蕩進行重新的認識和更深入的探討。在國外，隨著競技運動的興起，對運動相關性腦損傷的關注度日益增加；同時頻發(fā)的暴力恐怖事件和局部沖突戰(zhàn)爭，使人們對其導致的平民和軍人相關性腦損傷也高度重視；在這些腦損傷中，輕型腦損傷占據(jù)了絕大部分。因此，人們再次將目光聚焦到腦震蕩等輕型顱腦損傷的研究領域，無論是大眾傳媒還是專業(yè)學術機構對腦震蕩的關注度日益增加，其所引發(fā)的話題也經(jīng)常成為焦點。在此背景下，對于腦震蕩病理生理和診斷治療的研究獲得了長足的進展。

2.定義：腦震蕩傳統(tǒng)定義是頭部外傷后立即出現(xiàn)短暫的腦功能損害表現(xiàn)，但沒有器質(zhì)性的神經(jīng)病理改變的一種輕型腦損傷。2012年運動相關性腦震蕩國際學術會議中，將腦震蕩定義修改為腦組織在生物機械力作用下發(fā)生一系列復雜病理改變，即出現(xiàn)短暫且可恢復的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，而常規(guī)影像學檢查沒有異常發(fā)現(xiàn)的一組臨床綜合征狀群。

3.致傷機制：目前沒有統(tǒng)一定論，可分為以下幾種：（1）顱內(nèi)壓力學說；（2）腦血管學說；（3）腦脊液沖擊學說；（4）剪應力學說；（5）生物化學學說。

4.臨床表現(xiàn)：（1）意識障礙：常見表現(xiàn)，傷后立即出現(xiàn)（＜30 min）。這是目前腦震蕩很主要的一個指標，但是后面的觀點講到意識喪失已經(jīng)不能成為腦震蕩的必要條件。但是我們收治的患者大部分涉及到醫(yī)療糾紛、法律糾紛很多問題，所以還是要按照老的診斷標準進行判別。（2）認知功能障礙，近事遺忘（逆行遺忘）、精神恍惚、定向力障礙、注意力不集中、記憶力下降、回答問題遲鈍、重復語句。（3）情緒障礙：煩躁、易怒、悲傷、憂郁、恐懼、情緒化、倦怠、神經(jīng)質(zhì)等。（4）睡眠障礙：思睡、睡眠時間減少、入睡困難、失眠等。（5）自主神經(jīng)功能紊亂：頭痛、惡心、嘔吐、頭暈、皮膚蒼白濕冷、血壓下降、脈搏細弱緩慢，一般隨意識恢復而逐漸消失；患者可遺留眩暈、心悸、耳鳴、煩躁和抑郁等癥狀，3～5 d逐漸恢復。

5.腦震蕩致傷原因：受傷瞬間腦干移位、扭曲，網(wǎng)狀結構功能損害；鏡下可見神經(jīng)細胞內(nèi)結構受損，腦充血、腫脹。目前有研究將腦震蕩歸于輕度的彌漫性軸索損傷。

6.臨床常用診斷標準和分類：標準：（1）腦外傷病史；（2） 短暫意識障礙＜30 min；（3）逆行性遺忘；（4）無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；（5）CT、MRI無明顯異常。診斷分類：（1）腦外傷后神經(jīng)反應（無意識障礙）；（2）腦外傷后綜合征（傷后癥狀持續(xù)3個月以上）；（3）腦外傷后遺癥。

7.診斷標準的局限性：（1）傷后立即發(fā)生短暫意識喪失和逆行性遺忘是國內(nèi)診斷腦震蕩的傳統(tǒng)觀念，并作為特異性的診斷依據(jù)在臨床應用。（2）近年來國外學者對腦震蕩診斷標準中的意識障礙頗有爭議，認為腦震蕩患者并非一定出現(xiàn)意識喪失，特別是對輕、中度傷者的診斷，更側重于逆行性遺忘與神志和精神癥狀的結合。（3）自主神經(jīng)功能紊亂癥狀以及腦脊液壓力和化驗檢查正常對疾病的診斷只起到一定的參考作用，缺乏診斷特異性。

8.治療原則與注意事項：以休息靜養(yǎng)（清淡飲食，作息規(guī)律，避免過度用腦，減少閱讀、看電視電腦等）并配合神經(jīng)營養(yǎng)和腦血管調(diào)節(jié)藥物治療為主。注意事項：（1）無論何種類型的腦震蕩，均應建議休息7～14 d；（2）留診住院觀察或交代病情變化隨診；（3）急性期可鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療；（4）頭痛嘔吐嚴重者可適當脫水治療，必要時復查CT或MRI以防漏診；（5）作好心理醫(yī)療工作，解除患者思想顧慮，樹立治愈信心。