移動卒中單元在院前救治急性缺血性腦卒中的應(yīng)用

趙浩 鄭全樂 潘文龍 張強 徐如祥

腦卒中是嚴(yán)重威脅我國人口健康和阻礙社會經(jīng)濟發(fā)展的重大疾病，其中急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）占所有卒中的70%，在中國每年新發(fā)AIS患者超過200萬。在美國，每年大約795 000人發(fā)生卒中，其中約有129 000人死于卒中，是美國第五大死亡率較高的疾病。腦卒中給社會帶來了巨大的壓力，全球疾病負擔(dān)報告2013顯示，中國是全球卒中危險因素暴露水平較高的國家之一，約94%的卒中負擔(dān)由可控性危險因素造成，因此腦卒中可以通過積極預(yù)防使致殘率降低[1,2]。

眾所周知，時間就是大腦，一旦發(fā)生AIS，每分鐘大約有1900萬的神經(jīng)元和140億的神經(jīng)突觸壞死喪失功能[3]。重組組織型纖溶酶原激活物（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）靜脈溶栓是唯一經(jīng)過美國食品藥品管理局批準(zhǔn)的AIS治療方法，且是ⅠA級證據(jù)推薦[4]。目前，國內(nèi)rt-PA靜脈溶栓的時間窗是3.5 h，隨著時間的推移，溶栓發(fā)生腦出血等并發(fā)癥的風(fēng)險不斷增加。雖然rt-PA靜脈溶栓是治療急性腦梗死的有效方法，但是在一、二級醫(yī)院只有1%～8%的AIS患者接受了靜脈溶栓治療，而在有經(jīng)驗的醫(yī)院或中心，3 h內(nèi)的溶栓比例會上升到20%～30%。有研究表明，絕大多數(shù)患者到醫(yī)院就診的時間為3.0～4.5 h，其統(tǒng)計了1082家美國醫(yī)院，低于1/3的患者能夠在發(fā)病后3 h內(nèi)到達急診室，并且在60 min內(nèi)接受rt-PA溶栓[5]。綜合我國7個一、二線城市的31家中心（80%為三級醫(yī)院）進行的一項為期50 d的橫斷面前瞻性研究以及中國腦卒中醫(yī)療質(zhì)量評估協(xié)作組（Group of the China Quality Evaluation of StrokeCare and Treatment，QUEST）和中國國家卒中的登記資料，約80%的AIS患者不能在發(fā)病3 h內(nèi)達到醫(yī)院[6,7]。中國十一·五期間中國國家卒中登記數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)顯示，2007年9月至2008年8月我國132個城市中因AIS入院的患者14 702例，僅181例患者行rt-PA靜脈溶栓治療，溶栓率為1.6%[8]。QUEST對4783例缺血性卒中患者進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)發(fā)病3 h內(nèi)到達醫(yī)院的患者1019例（21.3%），只有 91例（1.9%）接受了溶栓治療[9]。導(dǎo)致患者治療延誤的原因是多方面的，院前時間的延誤占主要方面。院前時間的延誤不僅耽誤患者的最佳治療時間，而且對患者的預(yù)后也會產(chǎn)生重大影響?；颊叩竭_醫(yī)院后，醫(yī)生需要迅速獲得患者的病史，對患者進行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，并通過抽血進行實驗室檢查排除靜脈溶栓禁忌證，最重要的是需行頭顱CT平掃排除有無顱內(nèi)出血。目前，在很多醫(yī)療機構(gòu)，頭顱CT的檢查往往會延誤很長時間。基于以上問題，優(yōu)化AIS的院前治療策略勢在必行。

一、基于救護車系統(tǒng)的移動CT

目前市場上已有的移動CT有以下幾種：CereTom（Neurologica,Danvers，MA，美 國 ），Tomoscan（Philips Medical Systems，Best，荷蘭），xCAT ENT（Xoran Technologies，Ann Arbor，MI，美國）和 OTOscan（NeuroLogica，美國），其中使用和研究最多的為CereTom移動CT，但是其造價昂貴，不利于中國基層醫(yī)院的配置。2017年陸軍總醫(yī)院附屬八一腦科醫(yī)院徐如祥團隊成功研制了國內(nèi)第一臺完全具有自主知識產(chǎn)權(quán)的16層移動CT，使移動CT在國內(nèi)的應(yīng)用成本大大降低。16層移動CT具有顯著創(chuàng)新與優(yōu)勢：（1）體積和質(zhì)量更小，16層移動CT體積（110 cm×90 cm×120 cm）和質(zhì)量（270 kg）較 CereTom 的體積（134 cm×73 cm×152 cm）及質(zhì)量（438 kg）分別下降20.62%和38.36%。輻射劑量為40.43 mGy，較CrerTom（82.52 mGy）下降 51.53%；個人功耗為 0.29 kW·h，較 CereTomm（0.47 kW·h）降低39.41%，更適用于車/機/艦等運載遠程機動使用。此外，由于CereTom 8層移動CT采用其底座的兩條橡膠履帶在地面轉(zhuǎn)動進行掃描，易受地面條件的限制，掃描控制精準(zhǔn)度差，稍有震動即可干擾成像[11]。16層移動CT自主創(chuàng)新設(shè)計了精密機械導(dǎo)軌和螺旋狀鋼絲減振器，解決了移動CT精準(zhǔn)控制掃描和震動引起的顛簸、晃動、沖擊等干擾問題。

傳統(tǒng)的CT由于體積大，重量沉，通常是固定不能移動的。為了適應(yīng)多器官多臟器的檢查要求，實現(xiàn)更高的時間和空間分辨率，獲得更加清晰的圖像，傳統(tǒng)CT往往會配備很多軟件，增加了機器運營的成本，從而加重了患者的經(jīng)濟負擔(dān)。而且傳統(tǒng)CT的高耗電量、高輻射率以及更長的掃描時間，限制了其移動性和床旁應(yīng)用。由徐如祥團隊研發(fā)的首臺國產(chǎn)移動16層CT專門為重癥監(jiān)護室（intensive care unit，ICU）和手術(shù)單元設(shè)計，并且可以裝載至救護車中，組建移動卒中單元。移動CT通過可以移動的底座，可由單人推動穿梭于院內(nèi)通道和電梯到達患者身邊進行頭部軸位CT掃描，有利于ICU患者和手術(shù)室患者的檢查。一項研究表明，采用移動CT對400例在ICU住院的高?；颊哌M行頭部掃描，出現(xiàn)并發(fā)癥的患者只有1例，而如果采用傳統(tǒng)CT檢查，在患者搬運途中發(fā)生并發(fā)癥的概率約為23%[10]。在手術(shù)過程中，及時的進行移動CT掃描，研究表明通過判讀CT掃描結(jié)果，32%的患者改變了手術(shù)治療策略，改善了患者的預(yù)后[11]。

二、流動的小型醫(yī)院：移動卒中單元

移動CT除了可以在ICU和手術(shù)室中應(yīng)用，還可以與救護車結(jié)合組建移動卒中單元。全球第一輛“移動卒中單元”于2011年在德國建成并投入使用，相較傳統(tǒng)方式，從醫(yī)院接到急救電話到患者接受治療，時間平均縮短了20 min[12]，移動卒中單元由救護車搭載移動CT可進行頭顱CT和CTA檢查，裝備實驗室檢驗設(shè)備可進行必要的化驗檢查。移動卒中單元還配備與醫(yī)院相連的遠程醫(yī)療系統(tǒng)，影像結(jié)果可以傳到醫(yī)院請專科醫(yī)生判讀，也可以在專家指導(dǎo)下對患者進行診治。多項研究表明，遠程醫(yī)療系統(tǒng)不但安全可靠，而且可以提高靜脈溶栓的成功率和患者預(yù)后[13]。因此，缺乏專家團隊的基層醫(yī)院可以通過遠程醫(yī)療系統(tǒng)得到高級卒中中心專家的指導(dǎo)和建議，進行實時雙向的視頻溝通和影像資料交換，大大提高基層醫(yī)院的救治能力[14]。此外，智能手機的應(yīng)用也為實現(xiàn)電子影像的互通提供了便利條件。

移動卒中單元在接診后可以迅速到達患者身邊，神經(jīng)系統(tǒng)檢查、化驗和頭顱CT掃描可以在救護車上流水化作業(yè)完成，醫(yī)生可根據(jù)檢查結(jié)果迅速展開現(xiàn)場救治。一旦確診為AIS，在現(xiàn)場即可進行rt-PA靜脈溶栓，而不必將患者再次送至附近的醫(yī)院，延誤患者的黃金治療時間。此外，移動卒中單元可以將實施靜脈溶栓治療的患者運送至具備后續(xù)專業(yè)救治能力的?？漆t(yī)院，避免患者盲目地選擇醫(yī)院。除了AIS，癲癇和腦出血性疾病也可以通過移動卒中單元進行迅速的院前排除，爭取救治時間。2017年12月11日我國首臺國產(chǎn)16層移動CT的移動卒中單元落戶河北廊坊愛德堡醫(yī)院，開啟了腦卒中治療的新紀(jì)元。該單元在救護車頭側(cè)的車廂底部嵌入厚1 cm、長130 cm、寬110 cm的鋼板，并采用特制的固定鏈接器將移動CT與車底面的鋼板牢固連接，防止救護車行駛時發(fā)生移位及碰撞。移動CT本身安裝有螺旋鋼絲減震器，可以防止震動干擾成像。救護車側(cè)壁裝配220 V插座（50 Hz/10 A）和空調(diào)，保障移動CT持續(xù)供電和控制車廂內(nèi)溫度（24℃±2℃）。由于移動CT只進行頭部掃描，機器體積和重量小，因此其耗電量與射線劑量都比傳統(tǒng)的不能移動的CT要低很多。

采用移動卒中單元后，AIS的響應(yīng)時間 （接到警報到治療）從傳統(tǒng)的75 min降低到平均35 min，大約有53%的患者在黃金治療時間（60 min）內(nèi)接受了治療，遠高于以往未應(yīng)用移動CT篩查的患者救治比例。移動卒中單元在接到警報后約34 min左右即可完成CT掃描，而以往進行常規(guī)CT檢查則需要耗費大約71 min。德國柏林的Webber教授團隊設(shè)計了一個卒中急救移動單元（stroke e mergency mobile unit,STEMO），與德國消防隊合作，在接到患者求救電話后，STEMO系統(tǒng)即可一起出動[15]。該團隊在2010年進行了為期3個月的PHANTOM-S研究，證明移動卒中單元在急性缺血性腦卒中的應(yīng)用確實可行，不會對工作人員和患者的身體健康造成威脅，也不會增加患者靜脈溶栓的出血率。德國的Ebinger等[16]評估了在黃金時間進行靜脈溶栓的效果，發(fā)現(xiàn)采用移動卒中單元系統(tǒng)可以將黃金時間內(nèi)進行靜脈溶栓的比率提高6倍多，而且治療后7 d和90 d的患者死亡率不會增加，提高了治愈出院的百分比。PHANTOM-S研究表明基于車載移動卒中單元的靜脈溶栓可以減少呼叫到處理的時間，不增加溶栓并發(fā)癥的發(fā)生，讓更多的患者在黃金時間內(nèi)接受治療，改善患者的預(yù)后。2015年美國克利夫蘭成立移動卒中單元，分析了100例接受移動卒中單元治療的患者，證實可以縮短就診至CT掃描、就診至靜脈溶栓的時間。

三、移動卒中單元的初步探索

卒中單元可分為急性卒中單元、康復(fù)卒中單元、聯(lián)合卒中單元及移動卒中單元。移動卒中單元是將卒中患者分散在多個病房，由一個多學(xué)科醫(yī)療小組到不同的病房去查房，進行健康教育，制定治療方案，完善康復(fù)計劃的卒中醫(yī)療管理體系。將移動CT運用到體系中，可以實現(xiàn)迅速反應(yīng)、早期排查、精準(zhǔn)治療，更好地管控血壓和生理指標(biāo)等，使患者最終獲得最有效的治療。移動卒中單元將會提高急性腦卒中患者在黃金60 min內(nèi)的rt-PA靜脈溶栓率，改善患者的預(yù)后。但是，移動卒中單元的發(fā)展也面臨諸多問題。目前，移動卒中單元處于剛剛起步階段，一方面，公眾認知的普及率不高。腦卒中救治的新理念、新技術(shù)不能得到及時有效的推廣，醫(yī)院、社區(qū)、保健機構(gòu)的宣傳和媒體的傳播不能及時銜接，且多數(shù)患者擔(dān)心移動卒中單元體系花費高，負擔(dān)太重。李隆齡等[17]研究指出，移動卒中單元患者在住院成本及療效方面均優(yōu)于傳統(tǒng)腦卒中單元。另一方面，前期運行成本投入較大。救護車、移動CT、遠程醫(yī)療設(shè)備、實驗室檢查設(shè)備、培養(yǎng)?？漆t(yī)生和護士等醫(yī)療成本的前期投入高，需要政府在資金和相關(guān)政策上給予支持。

患者意識與教育水平也會影響到院前救治的速度和移動卒中單元的普及。很多患者通常由于自身因素延誤就醫(yī)，從而無法行rt-PA靜脈溶栓治療，一般延誤時間從38 min到4 h左右。24%～54%的患者在患病1 h內(nèi)根本沒有打求醫(yī)電話，或者根本就沒有想到要打電話給醫(yī)院。只有38%～65%的患者采取了求救于急救系統(tǒng)的方式。研究表明采用急救系統(tǒng)可以顯著縮短院前延誤時間，而采用私家車到醫(yī)院、向家庭醫(yī)生咨詢、持觀望態(tài)度往往是院前延誤的主要原因。這說明：（1）公眾對急性腦梗死的認識程度不夠；（2）醫(yī)療機構(gòu)沒有讓公眾充分了解一旦發(fā)病該向誰發(fā)出求救信號。人口統(tǒng)計學(xué)分析，女性比男性更容易識別腦卒中癥狀，受過高等教育和收入較高的人群比較容易接受腦卒中方面的教育，偏向于發(fā)病后直接求救于急救系統(tǒng)[18-20]。如果能夠早期識別卒中信號，并迅速反應(yīng)求救于移動卒中單元，將會大大縮短院前延誤時間，提高救治率和預(yù)后。所以要不斷加強移動卒中單元的知識普及，讓公眾了解并接受這種治療方式。

在這社會經(jīng)濟飛速發(fā)展、信息載體不斷更新變革的時代，移動卒中單元的誕生使人們對維護自身健康越來越重視，家庭急救方式及急救體系的應(yīng)用也愈來愈普及，尤其我國自行研發(fā)的頭顱CT的投入使用，極大地提高了患者的及時救治比例，相信移動卒中單元的應(yīng)用會更加廣泛，從中受益的公眾也會越來越多。但是對于移動卒中單元的流程優(yōu)化及規(guī)范推進等還需要進一步研究探討。

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