腦外傷后進(jìn)展性出血性腦損傷的診治體會(huì)

王洪生 張威 侯青 張洋 孫印臣 張晶 程月飛 馬靜 趙佩林

創(chuàng)傷性顱腦損傷（traumatic brain injury，TBI）的死亡率居外傷性疾病之首，TBI患者容易出現(xiàn)凝血功能障礙，表現(xiàn)為高凝或低凝狀態(tài)，容易引起進(jìn)展性出血性腦損傷（progressive hemorrhagic injury，PHI）[1,2]。PHI是TBI患者預(yù)后惡化的重要因素，甚至認(rèn)為PHI可使臨床惡化的危險(xiǎn)系數(shù)增加5倍[3]。解放軍第二五一醫(yī)院神經(jīng)外科自2015年1月至2017年6月共收治TBI患者1153例，其中167例發(fā)生PHI，占全部TBI患者的14.5%，本研究就其診斷、治療體會(huì)總結(jié)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組患者167例，其中男性113例，女性54例；年齡 5～74 歲，平均（46.7±5.1）歲。 致傷原因：交通事故傷 77例（46.1%），擊傷 42例（25.1%），墜落傷 21例（12.6%），跌傷 15例（9.0%），其他傷 12例（7.2%）。所有患者受傷時(shí)頭部首先著力的部位分布：枕部47例，額部23例，顳部17例，頂枕部25例，顳枕部18例，顳頂部13例，額頂部9例，額顳部6例，不詳9例。合并腦脊液漏患者29例，合并四肢、脊柱、胸腹外傷31例。

二、臨床表現(xiàn)

患者臨床表現(xiàn)：頭痛167例，嘔吐128例，躁動(dòng)26例，精神癥狀19例，抽搐7例。傷后有時(shí)間不等的原發(fā)性昏迷161例，其中持續(xù)昏迷47例。入院時(shí)按 GCS評(píng)分：3～5分 11例，6～8分 36例，9～12分 83例，13～15分37例。單側(cè)Babinski征陽(yáng)性17例，雙側(cè)Babinski征陽(yáng)性6例，去腦強(qiáng)直5例。觀察治療過(guò)程中，76例患者出現(xiàn)意識(shí)障礙或意識(shí)障礙加深，94例患者肢體肌力減退，81例患者頻繁嘔吐，43例患者躁動(dòng)，5例患者腦疝。

三、輔助檢查

本組病例院前均行頭顱CT掃描，其中112例在本院急診科行首次頭顱CT掃描，55例在外院行首次頭顱CT掃描。在外院行首次CT掃描的患者入我院急診科后立即再次行頭顱CT掃描，隨后入院。除CT掃描發(fā)現(xiàn)有手術(shù)指征、急診行手術(shù)治療的患者外，其他患者入院后均復(fù)查CT。首次頭顱CT掃描時(shí)間距受傷時(shí)間30 min～18 h，中位數(shù)時(shí)間為3.7 h。第1次頭顱CT未見(jiàn)血腫、第2次CT發(fā)現(xiàn)血腫的患者59例，第2次CT距第1次檢查時(shí)間均小于12 h。第1次頭顱CT發(fā)現(xiàn)有顱內(nèi)血腫、復(fù)查CT血腫量較前增多的患者108例，其中距第2次檢查時(shí)間：2～6 h 18 例，6～12 h 42 例，12～24 h 33 例，24～72 h 15 例，＞72 h 2例。首次頭顱CT掃描血腫量：0 mL 59例，≤10 mL 38 例，11～20 mL 53 例，20～29 mL 17 例。首次CT掃描血腫＜30 mL的108例患者第2次CT掃描均顯示血腫較前增大，其中血腫≥30 mL 49例，第3次頭顱CT掃描血腫≥30 mL 37例，第4次頭顱CT掃描血腫≥30 mL 22例?；颊哐[性質(zhì)：創(chuàng)傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫59例，創(chuàng)傷性進(jìn)展性顱內(nèi)血腫108例；血腫部位：額部75例，顳部51例，頂部23例，枕部11例，后顱窩7例；血腫類(lèi)型：硬膜外血腫73例，硬膜下血腫45例，腦內(nèi)血腫39例，混合性顱內(nèi)血腫10例。

四、治療方法

本組患者中55例入院前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭顱CT檢查，在我院急診科復(fù)查頭顱CT顯示發(fā)生血腫或血腫較前增加，其中幕上血腫量≥30 mL 13例，均急診開(kāi)顱行顱內(nèi)血腫清除術(shù)，余42例無(wú)手術(shù)指征，先行保守治療；112例首診在我院，初次行頭顱CT掃描顯示無(wú)顱內(nèi)血腫或顱內(nèi)血腫量均未達(dá)手術(shù)指征，先行保守治療。除急診手術(shù)的13例患者，其余患者均密切觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)等變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)復(fù)查頭顱CT，其中對(duì)懷疑有可能發(fā)生PHI的51例患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)CT監(jiān)測(cè)，即每24 h復(fù)查頭顱CT，根據(jù)結(jié)果決定治療方案。對(duì)GCS≤8分者行重癥監(jiān)護(hù)及顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）監(jiān)測(cè)，并復(fù)查電解質(zhì)、血?dú)獾龋l(fā)現(xiàn)異常及時(shí)調(diào)整。手術(shù)在全麻下進(jìn)行，主要為顱內(nèi)血腫清除術(shù)，根據(jù)術(shù)前患者是否腦疝及術(shù)中腦腫脹情況決定是否行顳肌下減壓術(shù)。術(shù)后給予脫水、利尿藥物治療，以降ICP、預(yù)防電解質(zhì)紊亂等；常規(guī)預(yù)防消化道出血、肺部感染。電子冰帽局部降溫、應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑等加強(qiáng)腦保護(hù)，注重心、肝、腎等重要臟器的保護(hù)，及時(shí)糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，預(yù)估短時(shí)間內(nèi)意識(shí)難以恢復(fù)的患者早期行氣管切開(kāi)術(shù)。已發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的患者靜點(diǎn)奧美拉唑、胃管注入云南白藥，必要時(shí)加注冰鹽水+副腎及輸注新鮮血液。對(duì)繼續(xù)保守治療者除密切觀察病情外，治療方案基本與術(shù)后患者相同。

手術(shù)治療的指征：幕上血腫量≥30 mL、顳區(qū)腦內(nèi)血腫≥20 mL、顱后窩血腫≥10 mL，中線結(jié)構(gòu)移位加重，意識(shí)障礙加深及ICP監(jiān)測(cè)顯示ICP≥25 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）持續(xù)15 min以上且一線治療無(wú)效。保守治療的指征：患者血腫量雖有所增加但未達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，中線結(jié)構(gòu)移位未加重或只有輕微加重，患者無(wú)意識(shí)障礙或意識(shí)障礙未見(jiàn)明顯加深，ICP雖有上升、波動(dòng)，但一線治療后可降至25 mmHg以下。

五、預(yù)后評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

本組患者按GOS評(píng)分判定：5分，恢復(fù)良好，可正常生活，盡管有輕度缺陷；4分，中殘，可獨(dú)立生活，能在保護(hù)下工作；3分，重殘，日常生活不能獨(dú)立，需要照顧；2分，植物生存狀態(tài)，僅有最小反應(yīng)(如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開(kāi)）；1分，死亡。

結(jié) 果

對(duì)167例PHI患者行手術(shù)治療94例，保守治療73例。手術(shù)治療的94例患者中入院時(shí)急診手術(shù)13例，保守治療一段時(shí)間后轉(zhuǎn)為手術(shù)治療81例。94例患者手術(shù)中行單純顱內(nèi)血腫清除術(shù)65例、行顱內(nèi)血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)29例。按GOS評(píng)分判定預(yù)后：5分：恢復(fù)良好114例；4分：中殘32例；3分：重殘13例；1分：死亡8例；總死亡率4.8%。死亡原因：術(shù)后大面積腦梗塞3例，腦疝導(dǎo)致繼發(fā)性缺血性腦干功能衰竭2例，多臟器功能衰竭2例，高糖高滲非酮性昏迷1例。

討 論

TBI后PHI定義的表述經(jīng)歷了歷史演變。1891年Bollinger首次根據(jù)尸檢結(jié)果描述了“外傷性繼發(fā)性顱內(nèi)血腫”，之后陸續(xù)有類(lèi)似的病例報(bào)道[3]。1938年有學(xué)者提出“外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫”的概念，到了20世紀(jì)70年代，隨著CT在臨床上的廣泛應(yīng)用，有關(guān)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的報(bào)道逐漸增多，但還沒(méi)有注意到進(jìn)展性顱內(nèi)血腫的存在[3,4]。1993年Stein等[5]根據(jù)TBI后動(dòng)態(tài)CT掃描結(jié)果提出進(jìn)展性腦損傷的概念，但他們沒(méi)有給予明確的定義。2002年Oertel等[4]對(duì)傷后24 h內(nèi)進(jìn)行了2次CT掃描的142例顱腦外傷患者的臨床資料進(jìn)行了總結(jié)，將PHI定義為傷后24 h內(nèi)再次CT掃描證實(shí)的顱內(nèi)出血病灶擴(kuò)大，應(yīng)為外傷性進(jìn)展性顱內(nèi)血腫。2004年Sanus等[6]將PHI定義為第2次CT顯示出現(xiàn)新的病灶或者首次CT上的出血性病灶有擴(kuò)大表現(xiàn)（超過(guò)25%）。2006年梁玉敏等[7]總結(jié)的“PHI是指腦外傷一段時(shí)間后經(jīng)過(guò)再次CT掃描或者手術(shù)證實(shí)，顱內(nèi)血腫較前擴(kuò)大或出現(xiàn)新的出血灶”較為全面，并廣為接受。據(jù)此定義，PHI從嚴(yán)格意義上應(yīng)該包含2個(gè)部分：外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫和外傷性進(jìn)展性顱內(nèi)血腫。前者指的是外傷后首次頭顱CT掃描即已存在、再次CT掃描或手術(shù)證實(shí)體積增大的血腫，后者指的是首次檢查未發(fā)現(xiàn)、再次檢查出現(xiàn)或血腫清除術(shù)后另一部位又出現(xiàn)的血腫[8,9]。本組病例包含創(chuàng)傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫59例，創(chuàng)傷性進(jìn)展性顱內(nèi)血腫108例。

文獻(xiàn)報(bào)告的PHI發(fā)生率差異較大，這與對(duì)PHI的認(rèn)識(shí)及重視程度、CT檢查的普及程度、腦外傷患者首次CT掃描的時(shí)間以及患者復(fù)查CT的時(shí)間間隔有關(guān)。早期文獻(xiàn)報(bào)告PHI的發(fā)生率僅為0.6%～7.4%，近年來(lái)報(bào)告的發(fā)生率為22.0%～47.9%[1,3]。本組TBI后PHI的發(fā)生率為14.6%，低于其他報(bào)道，原因可能為其他報(bào)告大多以中、重型TBI為統(tǒng)計(jì)基數(shù)，而本組則是以全部TBI患者為統(tǒng)計(jì)基數(shù)。

PHI的發(fā)病機(jī)制目前尚不完全清楚，其與多種機(jī)制相關(guān)，包括全身性缺氧學(xué)說(shuō)、血管調(diào)節(jié)失調(diào)學(xué)說(shuō)、凝血機(jī)制障礙學(xué)說(shuō)、保護(hù)性機(jī)制學(xué)說(shuō)等[1]。對(duì)創(chuàng)傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的發(fā)生機(jī)制，目前已有一些觀點(diǎn)達(dá)成共識(shí)。遲發(fā)性腦內(nèi)血腫的發(fā)生機(jī)制與以下因素相關(guān)：全身及局部凝血功能障礙、低血壓、低氧血癥、手術(shù)減壓及早期過(guò)度應(yīng)用脫水劑[9,10]。遲發(fā)性硬膜外和硬膜下血腫的發(fā)生機(jī)制與以下因素相關(guān)：（1）藥物和/或手術(shù)清除對(duì)側(cè)血腫，從而減少了填塞效應(yīng)；（2）迅速糾正休克，恢復(fù)其血流動(dòng)力學(xué)；（3）凝血功能障礙[11]。創(chuàng)傷性進(jìn)展性顱內(nèi)血腫的發(fā)生機(jī)制目前仍存有爭(zhēng)議，可能與下列因素相關(guān)：（1）TBI后短期內(nèi)即行頭顱CT掃描，而此時(shí)破裂的血管尚未閉塞或形成血栓、活動(dòng)性出血仍在繼續(xù)；（2）早期不恰當(dāng)?shù)拇髣┝棵撍畡?、過(guò)度換氣、腦脊液漏等使ICP降低，撕裂的血管失去了腦水腫的壓迫及填塞效應(yīng)，得以繼續(xù)出血；（3）休克與低氧血癥導(dǎo)致缺氧及低灌注后的局部梗塞使再出血發(fā)生；（4）微血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能紊亂、反應(yīng)性降低、通透性增高，血細(xì)胞外滲形成微血管周?chē)[并與原血腫融合；（5）病變部位的微血管變形、壞死、破裂、血栓脫落均可導(dǎo)致再次出血；（6）傷后凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間以及血小板的降低也是使血腫增大的重要因素[5,7,12,13]。

TBI后PHI的早期診斷對(duì)改善患者的預(yù)后至關(guān)重要，否則就可能導(dǎo)致永久性神經(jīng)功能損害，而早期診斷在很大程度上依賴(lài)于醫(yī)生的警惕性。既要重視首次CT檢查正常的患者，也不能忽視首次CT檢查血腫量較小、甚至血腫擴(kuò)大時(shí)病情緩慢或保持穩(wěn)定的患者，因?yàn)槠洳∏閻夯赡苄院艽骩9]。動(dòng)態(tài)CT觀察是早期判定有無(wú)PHI發(fā)生的最主要影像學(xué)診斷方法，但傳統(tǒng)的臨床觀察及ICP監(jiān)測(cè)同樣重要。對(duì)于出現(xiàn)新的神經(jīng)功能缺失性表現(xiàn)者，應(yīng)該立即復(fù)查CT，目前已成為共識(shí)，但對(duì)其他患者傷后CT的復(fù)查時(shí)間沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。Stein等[5]建議對(duì)于傷后12或24 h病情沒(méi)有完全恢復(fù)或明顯改善的患者給予CT復(fù)查隨訪，Sanus等[6]建議首次CT掃描后6 h內(nèi)復(fù)查CT，Servadei等[14]認(rèn)為傷后3 h內(nèi)行首次CT掃描者應(yīng)該在12 h內(nèi)復(fù)查CT。Oretel等[4]報(bào)告患者受傷到首次CT掃描的時(shí)間間隔是預(yù)測(cè)PHI的有效指標(biāo)，傷后首次CT檢查越早，PHI發(fā)生的可能性越大，而且首次和第2次CT檢查的時(shí)間間隔越短，發(fā)生PHI的可能性就越大。本研究對(duì)懷疑可能發(fā)生PHI的患者，尤其是傷后4 h內(nèi)行第1次CT掃描的患者，4～6 h必須復(fù)查CT，此后每24 h復(fù)查1次，即使對(duì)進(jìn)行了鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療的患者也同樣如此。3次CT復(fù)查無(wú)明顯變化者可適當(dāng)延長(zhǎng)復(fù)查時(shí)間，如有血腫增加但未達(dá)手術(shù)指征，仍需每24 h復(fù)查CT 1次。此做法既能及時(shí)發(fā)現(xiàn)PHI，又能動(dòng)態(tài)觀察PHI的變化，還可以及時(shí)調(diào)整治療方案。

對(duì)PHI患者的治療除常規(guī)用藥外，還應(yīng)根據(jù)臨床觀察、ICP監(jiān)測(cè)、CT動(dòng)態(tài)觀察等結(jié)果及時(shí)調(diào)整治療方案。當(dāng)保守治療病情無(wú)改善或加重，CT顯示幕上血腫量≥30 mL、顱后窩血腫≥10 mL；有腦受壓變形、中線結(jié)構(gòu)移位≥5 mm、鞍上池閉塞、ICP≥25 mmHg持續(xù)15 min以上且一線治療無(wú)效，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。手術(shù)主要為顱內(nèi)血腫清除術(shù)，根據(jù)術(shù)前是否腦疝和術(shù)中腦腫脹情況決定是否行去骨瓣減壓[15,16]。如保守治療病情穩(wěn)定或改善，復(fù)查CT顯示血腫雖有所增大，但血腫量未達(dá)到手術(shù)指征且中線結(jié)構(gòu)移位、腦室受壓改變不明顯，甚至鞍上池、環(huán)池、外側(cè)裂池形態(tài)有好轉(zhuǎn)，可在嚴(yán)密觀察、ICP監(jiān)測(cè)和動(dòng)態(tài)CT監(jiān)測(cè)下繼續(xù)保守治療。

PHI患者的預(yù)后受多因素影響，除了與患者原發(fā)腦損傷的輕重、血腫形成的速度與量、年齡、合并傷、并發(fā)癥等有關(guān)，還取決于早期診斷和治療措施是否得當(dāng)。對(duì)PHI患者的治療絕不能僅僅依賴(lài)首次CT結(jié)果制定一成不變的治療方案，而應(yīng)根據(jù)患者血腫量的變化、中線移位程度、ICP監(jiān)測(cè)結(jié)果等及時(shí)調(diào)整治療方案。筆者認(rèn)為重視PHI的存在，正確認(rèn)識(shí)其臨床特征，早期實(shí)行動(dòng)態(tài)CT觀察，嚴(yán)密關(guān)注患者的病情變化，及時(shí)有效的給予治療是降低死亡率和致殘率的重要環(huán)節(jié)和保證。

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