創(chuàng)傷性腦積水的診治

劉佰運

創(chuàng)傷性腦積水即顱腦創(chuàng)傷后由于腦脊液循環(huán)動力的異常而引起腦室、蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)腦脊液的積聚，使其部分或全部異常擴大[1]。創(chuàng)傷性腦積水分為2種：（1）創(chuàng)傷性腦內(nèi)積水，指僅引起腦室系統(tǒng)擴大者；（2）創(chuàng)傷性腦外積水，指發(fā)生在硬膜下或蛛網(wǎng)膜下腔的腦脊液異常積聚，也就是我們常說的蛛網(wǎng)膜囊腫和硬膜下積液。很多醫(yī)生認為硬膜下積液頑固，引流和腰穿都沒有效果，這需要我們提高對硬膜下積液的認識。創(chuàng)傷性腦外積水可分為交通性和限局性，完全限局性也就是囊腫狀，即形成蛛網(wǎng)膜囊腫。

一、發(fā)生率及分類

研究表明，0.7%～8.0%的外傷患者以及50%以上的重型顱腦損傷患者均有不同程度的腦積水。實際臨床工作中發(fā)現(xiàn)只要顱腦損傷后出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，則或多或少會有腦積水的發(fā)生。按創(chuàng)傷性腦積水發(fā)生的時間分為3個時期：積水前期、積水進展期和穩(wěn)定靜止期。按腦脊液循環(huán)障礙的方式分為：（1）梗阻性腦積水（完全或不完全），指腦脊液末端回吸收正常，但腦脊液循環(huán)通路梗阻；（2）交通性腦積水，指腦脊液末端回吸收障礙，但腦脊液循環(huán)通路正常；（3）混合性腦積水，指既有腦脊液末端回吸收障礙，又有腦脊液循環(huán)通路阻塞。

腦脊液的循環(huán)通路：側(cè)腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生腦脊液，經(jīng)左右室間孔進入第三腦室，再通過中腦水管進入第四腦室，經(jīng)正中孔和外側(cè)孔流入蛛網(wǎng)膜下腔，到達大腦表面通過蛛網(wǎng)膜顆粒回流到硬腦膜竇，主要是上矢狀竇，進入血液。二者區(qū)別：當腦脊液流入第三、四腦室，進入蛛網(wǎng)膜下腔并到達大腦表面時出現(xiàn)異常，這種腦脊液循環(huán)障礙稱為梗阻性腦積水；當蛛網(wǎng)膜顆?；匚漳X脊液障礙時，稱之為交通性腦積水。

二、常見病因

（1）蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦室系統(tǒng)出血，導致血塊阻塞腦脊液循環(huán)通路；（2）顱腦損傷后出現(xiàn)腦出血，可能會繼發(fā)蛛網(wǎng)膜黏連，導致阻塞腦脊液循環(huán)通路；（3）紅細胞溶解后，腦脊液中蛋白含量高，導致蛛網(wǎng)膜顆粒吸收障礙；（4）腦表面的占位性病變是腦池及蛛網(wǎng)膜下腔受壓縮。

三、主要特點

創(chuàng)傷性腦積水主要特點包括：（1）交通性為主：以腦脊液吸收障礙為主因；（2）常壓腦積水多見：臨床表現(xiàn)不典型，易與原發(fā)腦損傷的表面混淆，與外傷性腦萎縮難鑒別；（3）病程長，遠期療效大于近期療效，創(chuàng)傷性腦積水是一個緩慢進展性的過程，所以在治療時要考慮遠期療效；（4）療效主要針對生活質(zhì)量的改善。

四、臨床表現(xiàn)及鑒別診斷

1.臨床表現(xiàn)：（1）傷后早期急性腦積水易與腦原發(fā)傷混淆；（2）慢性期可以是傷后的持續(xù)性昏迷或穩(wěn)定后意識障礙再度加深或出現(xiàn)難以解釋的神經(jīng)功能障礙加重；（3）以常壓腦積水為主，具備常壓腦積水的特點，但是其智力障礙、行走不穩(wěn)和尿失禁3主征不典型，易與創(chuàng)傷后遺癥混淆，多發(fā)生在慢性期。

2.輔助檢查：（1）CT 檢查：腦室擴大、腦溝正?；蛳?、室周水腫、腦室擴大較腦池擴大明顯；（2）MRI檢查：可以通過矢狀面和冠狀面的影像，顯示腦室大小和導管水管通暢情況；可同時顯示腦室和蛛網(wǎng)膜下腔的大小。

3.鑒別診斷：主要與創(chuàng)傷性腦萎縮鑒別，常二者兼有；其次要與由其他原因?qū)е碌哪X萎縮鑒別，如老年性癡呆、血管性癡呆、阿爾茨海默癥、震顫性麻痹性癡呆及其他癲癇；除此之外還需與炎癥、出血、腦瘤等導致的腦積水鑒別。

五、演變機制和處理

1.隨時間延長分為3個時期：（1）積水前期：傷后初期腦脊液循環(huán)障礙——腦壓力不同程度升高；（2）積水進展期：腦室擴大，壓力下降；（3）穩(wěn)定靜止期：達到平衡，腦室不再擴大。顱腦創(chuàng)傷早期患者出現(xiàn)腦脊液的循環(huán)障礙，造成腦室內(nèi)壁內(nèi)壓增加，但腦室未出現(xiàn)擴張，經(jīng)過后期脫水等降壓措施治療，顱內(nèi)壓下降，同時由于出血長期刺激，類似水錘效應(yīng)，內(nèi)壓對腦室壁形成沖擊，導致腦室擴張，隨著腦室受壓面積增加，顱內(nèi)壓逐漸下降，達到平衡狀態(tài)，即穩(wěn)定靜止期。當這種平衡打亂后，就需要臨床進行處理[2]。

2.腦積水演變不同期的處理：在腦積水前期，以預防為主，包括腰穿、腦室外引流等一系列措施。積水進展期最適合手術(shù)治療，腦室逐漸擴張，此時進行手術(shù)干預將使患者獲得較好的恢復療效。當患者進入穩(wěn)定靜止期，可以不進行手術(shù)治療。

六、創(chuàng)傷性腦內(nèi)積水的預防、治療和評估

1.預防：（1）對明確有腦內(nèi)出血者，可行腦室額角穿刺引流；（2）如有蛛網(wǎng)膜下腔出血時，在排除明顯顱高壓前提下，可行腰穿放液或持續(xù)引流，如患者有明顯高顱壓時應(yīng)禁忌，恐使病情加重或誘發(fā)腦疝。

2.治療方法：（1）腦外積水轉(zhuǎn)化腦內(nèi)積水：積液外引流，腰穿或直接分流。（2）內(nèi)鏡手術(shù)：適合梗阻性腦積水及脈絡(luò)叢凝固。（3）腦脊液分流術(shù)：首選腦室-腹腔（ventriculoperitoneal，V-P）分流術(shù)[3]。 適應(yīng)證：腦積水合并顱內(nèi)高壓者；腦室擴大伴神經(jīng)功能進行性障礙者；正常壓力腦積水有典型臨床表現(xiàn)者；經(jīng)腰穿放液臨床表現(xiàn)有改善者；經(jīng)綜合評估確認有創(chuàng)傷性腦積水存在，以改善生活質(zhì)量者。禁忌證：顱內(nèi)感染未控制者；腦脊液蛋白含量高或者有出血者；分流處或分流管路徑有局部感染者；有嚴重循環(huán)、呼吸系統(tǒng)疾病者。

3.V-P分流介紹：治療創(chuàng)傷性腦內(nèi)積水，分流裝置根據(jù)腦脊液壓力不同可分為：（1）高壓管，120～180 mmH2O（1 mmH2O=0.0098 kPa）；（2）中壓管，80～120 mmH2O；（3）低壓管，40～80 mmH2O。建議選擇可調(diào)壓抗虹吸管，這是由常壓腦積水的特點決定。手術(shù)方式分為2種：額角穿刺和枕角穿刺。臨床效果顯示，枕角穿刺的分流效果優(yōu)于額角穿刺。

4.療效評估依據(jù)：（1）腦室引向形態(tài)學改變（CT，MRI）；（2）腦組織血流的改變（單光子發(fā)射計算機斷層成像術(shù)）；（3）神經(jīng)功能評價：GOS評分，功能障礙評分，神經(jīng)行為評分，日常生活能力評分，其他特殊功能評定（認知、運動、語言、智力、記憶力等）。

七、創(chuàng)傷性腦積水與創(chuàng)傷后腦萎縮的鑒別

（1）癥狀與體征：創(chuàng)傷性腦積水出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高、手術(shù)區(qū)骨窗隆起、視乳頭水腫和腦脊液壓力增大。創(chuàng)傷后腦萎縮并沒有這些癥狀與體征。（2）傷后出現(xiàn)的時間：創(chuàng)傷性腦積水一般出現(xiàn)在傷后3個月內(nèi)，而腦萎縮出現(xiàn)在傷后6個月以上。（3）CT影像所示：創(chuàng)傷后腦積水腦室擴大明顯、輪廓光整，腦室旁顯示低密度區(qū)。創(chuàng)傷后腦萎縮腦室中度不明顯、輪廓不光滑，且無低密度區(qū)，腦溝變寬、腦實質(zhì)密度減低，腦池與腦室均擴大。（4）腰穿腦脊液放液：創(chuàng)傷性腦積水癥狀體征或神經(jīng)功能可改善或需長時間調(diào)整，創(chuàng)傷后腦萎縮則無改善[4]。

八、典型病例

典型病例1：女性，47歲，主訴“重型顱腦損傷術(shù)后意識障礙41 d”入院。2014年8月23日，患者遭遇車禍，傷后即出現(xiàn)意識障礙，頭部CT顯示廣泛腦挫裂傷、右側(cè)硬膜下血腫，當?shù)丶痹\行右側(cè)大骨瓣開顱血腫清除及去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)后復查頭部CT顯示左側(cè)顳頂部硬膜外血腫，再次急診行左側(cè)顳頂部硬膜外血腫清除及去骨瓣減壓術(shù)。2014年8月29日，頭部CT顯示右側(cè)額顳葉腦內(nèi)血腫，又行開顱血腫清除術(shù)。術(shù)后1.5個月，復查頭部CT顯示左側(cè)額顳部及縱列出現(xiàn)硬膜下積液加重。于10月3日門診以“重型顱腦損傷術(shù)后硬膜下積液”收入北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科，在引流同時給患者行顱骨修補，患者逐步恢復。

典型病例2：男性，55歲，于2016年2月20日22時左右跌倒致頭部著地，當即昏迷。當?shù)蒯t(yī)院行頭顱CT示：左側(cè)硬膜外血腫，量約50 mL。急診行二次開顱血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)。復查頭顱CT示：少量硬膜下積氣。經(jīng)過腰穿、外引流、內(nèi)引流、顱骨修補等一系列治療，最終恢復。

病例總結(jié)：（1）雙側(cè)去骨瓣減壓加重半球分裂，易出現(xiàn)積液頑固；（2）病程長，術(shù)后1周出現(xiàn)積液，逐漸加重，經(jīng)過2個月余的治療，最終穩(wěn)定；（3）觀察性治療，多方法聯(lián)合運用（包括分別和同時進行硬膜下積液外引流和腰穿置管，以及V-P分流和分流管腹腔外置控制流量）；（4）各種治療方法的選擇和時機應(yīng)視患者的具體情況而定，并根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、減壓窗及影像變化調(diào)整。

九、總結(jié)

創(chuàng)傷與減壓術(shù)均不用程度地影響腦脊液循環(huán)而出現(xiàn)各種類型的腦積水。由于創(chuàng)傷后，其復雜的形成機制和復雜的表現(xiàn)類型決定了其治療方法不是單一的，且準確的判斷是有效治療的前提。

[1] 劉佰運.創(chuàng)傷性腦積水的臨床研究新進展[J].中華創(chuàng)傷雜志,2014,30(12):1163-1164.

[2] Bradley WG Jr,Bahl G,Alksne JF.Idiopathic normal pressure hydrocephalus may be a “two hit” disease:benign external hydrocephalus in infancy followed by deep white matter ischemia in late adulthood[J].J Magn Reson Imaging,2006,24(4):747-755.

[3] Mokri B.The Monro-Kellie hypothesis:applications in CSF volume depletion[J].Neurology,2001,56(12):1746-1748.

[4] 鄒學林,譚海斌,陶客言,等.創(chuàng)傷性腦損傷后繼發(fā)腦萎縮CT動態(tài)分析[J].實用醫(yī)院臨床雜志,2007,4(4):58-59.