參芪救心散對行PCI治療急性ST段抬高型心肌梗死患者臨床療效、心肌損傷、心功能的影響

何 明，胡艷艷，劉金濤，王麗慧，張國兵

(1嘉興市中醫(yī)醫(yī)院·浙江 嘉興 314001； 2上海市第一人民醫(yī)院·上海 201600)

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是指急性心肌損傷，同時有急性心肌缺血的臨床證據(jù)。多由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、侵蝕誘發(fā)血栓性阻塞，是急診常見的危急重癥，是冠心病嚴(yán)重類型，可導(dǎo)致惡性心律失常、心臟驟停、甚至猝死，已成為目前心血管疾病患者死亡的主要原因。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)是目前治療STEMI的有效方法之一，可快速恢復(fù)心臟冠脈的血流，減少STEMI造成的心肌損傷，術(shù)后通常通過檢測心肌損傷標(biāo)志物評估患者損傷心肌的恢復(fù)情況。研究表明中醫(yī)藥治療可以改善冠心病、STEMI患者PCI術(shù)后心絞痛癥狀及運(yùn)動耐量[1-2]，提高心功能、降低心肌損傷標(biāo)志物水平[3]；在一定程度上加快PCI術(shù)后患者心肌恢復(fù)，減輕患者痛苦。本研究擬探討本院自制參芪救心散對于PCI治療STEMI患者臨床療效、心肌損傷以及心功能的影響，旨在為臨床救治此類患者提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2020年1月—2020年12月本院收治的STEMI患者50 例作為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2 組，每組25 例。對照組，男16 例，女9 例；年齡35～80 歲，平均(65.37±9.12)歲。觀察組，男17 例，女8 例；年齡37～79 歲，平均(64.93±8.89)歲。兩組性別、年齡等一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核并通過(倫理號：嘉科綜[2019]75號)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[4]和《急性冠脈綜合征急診快速診治指南》[5]中STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：血清心臟肌鈣蛋白(cTn)增高和/或回落，且至少1次高于正常值上限(參考值上限值的99百分位值)，同時有急性心肌缺血的臨床證據(jù)。典型表現(xiàn)為持續(xù)缺血性胸痛，胸骨后或心前區(qū)劇烈的壓榨性疼痛(通常超過10～20 min)，可向左上臂、下頜、頸部、背或肩部放射，含服硝酸甘油后不緩解；②超聲心動圖顯示節(jié)段性室壁活動異常；③發(fā)病12 h內(nèi)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中關(guān)于“胸痹心痛”的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證符合痰瘀互結(jié)證，主癥：胸前區(qū)疼痛，氣促，胸悶；次癥：心悸乏力，面色紫暗；舌象：舌質(zhì)淡紫，或紫暗，或有瘀斑瘀點(diǎn)；脈象：脈弱或細(xì)澀。具備主癥中1 項(xiàng)和次癥2 項(xiàng)及以上并結(jié)合舌象、脈象即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；2)發(fā)病12 h內(nèi)；3)年齡在35～90歲；4)患者及家屬對本研究內(nèi)容均知情并同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)主動脈夾層、急性肺動脈栓塞、急性心包炎、氣胸和消化道疾病引發(fā)胸痛患者；2)合并心臟其他疾病者；3)合并肝、肺、腎等其他臟器嚴(yán)重病變者；4)合并感染、出血、惡性腫瘤等疾病者；5)有嚴(yán)重精神疾病及藥物過敏史者；6)對參芪救心散組成藥物過敏者。

2 方法

2.1 治療方法 兩組患者PCI前均給予拜阿司匹林(德國拜耳公司，注冊號：JX20060028)300 mg、替格瑞洛(石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司，注冊號：JX20110193)180 mg、阿托伐他汀(齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20093819)40 mg，觀察組同時給予參芪救心散負(fù)荷劑量(人參15 g、黃芪30 g、川芎10 g、延胡索10 g、降香6 g、瓜蔞仁10 g、薤白10 g、干姜5 g)，均為顆粒劑，共1 劑，沖服。兩組患者PCI后同時給予拜阿司匹林腸溶片100 mg，每天1 次；替格瑞洛 90 mg，每天2 次；阿托伐他汀20 mg，每晚1 次；富馬酸比索洛爾片(成都苑東生物制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字J20170042) 2.5～5.0 mg，每天1 次；纈沙坦片(浙江華海藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字J20150135)40～80 mg，每天1次。觀察組同時給予參芪救心散常規(guī)劑量(人參15 g、黃芪30 g、川芎10 g、延胡索10 g、降香6 g、瓜蔞仁10 g、薤白10 g、干姜5 g)，日1劑，分2 次沖服。兩組療程均為1 周。

2.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]中關(guān)于“冠心病”的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)判定。按主癥和次癥不同的嚴(yán)重程度分為無、輕、中、重度，主癥分別記0、2、4、6 分，次癥記為0、1、2、3 分，舌脈象不進(jìn)行量化評分。臨床痊愈：臨床癥狀消失或者基本消失，積分減少≥95%；顯效：臨床癥狀明顯改善，積分減少≥70%，<95%；有效：臨床癥狀有好轉(zhuǎn)，積分減少≥30%，<70%；無效：臨床癥狀無明顯改善或者加重，積分減少<30%。

2.3 觀察指標(biāo)

2.3.1 血清CK、CK-MB、cTn-T水平檢測 分別于PCI前及PCI 1 周后采取兩組患者晨起空腹靜脈血5 mL，應(yīng)用化學(xué)發(fā)光免疫法檢測心肌損傷指標(biāo)CK、CK-MB及 cTn-T水平。

2.3.2 心功能指標(biāo) 采用EPIQ5彩色超聲診斷儀(荷蘭飛利浦電子科技有限公司)檢測兩組患者治療后的心功能指標(biāo)：左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)。

2.3.3 不良反應(yīng) 統(tǒng)計(jì)兩組不良反應(yīng)肝腎功能不全、血小板減少、出血、胃腸道不適等發(fā)生情況。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者臨床療效比較 見表1。

表1 兩組患者療效比較(例)

3.2 兩組患者治療前后CK、CK-MB、cTn-T比較 見表2。

表2 兩組患者治療前后CK、CK-MB、cTn-T水平比較

3.3 兩組患者治療后心功能指標(biāo)比較 見表3。

表3 兩組患者治療后LVEF、LVEDD比較

3.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 對照組共計(jì)4 例發(fā)生不良反應(yīng)，其中3 例為肝功能異常，1 例為胃腸道不適，發(fā)生率為16.0%；觀察組有4 例發(fā)生不良反應(yīng)，其中2 例為肝功能異常，2 例為胃腸道不適，發(fā)生率為16.0%。兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)， 所有患者不良反應(yīng)癥狀較輕，未影響治療。

4 討論

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是嚴(yán)重冠心病的一種，預(yù)后效果較差。為心血管疾病致殘、致死的主要原因。在我國STEMI呈快速增長趨勢。統(tǒng)計(jì)顯示：2001～2011年10 年期間，因該病入院人數(shù)較前增加4倍[8-9]。

肌鈣蛋白激酶(CK)及其肌鈣蛋白激酶同工酶(CK-MB)在cTn出現(xiàn)之前一直作為心肌梗死診斷的首選標(biāo)志物；但CK-MB的敏感性、特異性均劣于肌鈣蛋白(cTn)，心肌鈣蛋白僅存在于心肌，包括T、I、C 3 種亞基，其中以T和I為主要的心肌損傷標(biāo)志物。cTn-T是心肌損傷特異的、敏感的標(biāo)志。診斷急性心梗特異性>98%，在心肌損傷2～8 h釋放入血，10～24 h達(dá)到高峰，并可持續(xù)14 d之久，可用于評估梗塞的嚴(yán)重程度。

STEMI屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)心血管危急重癥，在中醫(yī)學(xué)被稱為“真心痛”，是“胸痹心痛”進(jìn)一步發(fā)展的嚴(yán)重病癥，《靈樞·厥病》曰：“真心痛，手足清至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”，指出了其預(yù)后極差?！督饏T要略》有云：“陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也”，“陽微”乃上陽不足、胸陽不振之象，“陰弦”為陰寒邪盛、痰瘀內(nèi)阻之征，故“陽微”與“陰弦”并見，其基本病機(jī)為正虛邪實(shí)，正氣不足，痰瘀互結(jié)。

本研究所用的參芪救心散以人參、黃芪為君藥，人參歸肺脾心經(jīng)，黃芪歸脾肺經(jīng)，均性甘、微溫，二者共奏補(bǔ)氣健脾之效。臣以川芎、延胡索、降香活血化瘀，行氣止痛。栝樓仁豁痰寬胸；薤白通陽散結(jié)；干姜溫中散寒，回陽通脈；以上共為佐使藥。全方使“陰弦”痰瘀得祛， 而“陽微”有所補(bǔ)。全方共奏活血化瘀、補(bǔ)氣豁痰之效，標(biāo)本兼顧，正合真心痛氣虛瘀痰互結(jié)之病機(jī)?，F(xiàn)代研究證實(shí)，人參在治療心血管疾病方面具有明確的療效，人參中的活性成分能有效改善心肌缺血[10-11]。黃芪在保護(hù)心肌細(xì)胞、抗心肌缺血的同時可抑制心肌肥厚和纖維化，還能促進(jìn)血管生成[12-13]。川芎則可通過抗炎、促進(jìn)心肌收縮、促進(jìn)血管生成和保護(hù)心肌來治療心血管疾病[14]。降香可通過促進(jìn)冠脈微血管再生而改善急性心肌梗死引起的心功能改變和微血管障礙[15]。延胡索中的延胡索總生物堿可以通過增強(qiáng)心肌抗氧化能力、改善血流變、預(yù)防血液高凝和血栓形成，以及控制血壓、提升心率，達(dá)到改善心肌缺血程度和梗死面積的作用[16-17]。

本研究結(jié)果表明，STEMI患者PCI前后使用參芪救心散者較不使用者，臨床療效更優(yōu)，且在降低心肌損傷及改善心功能方面也更具有優(yōu)勢。