心房顫動導管射頻消融的研究進展

陳 源

（廣西欽州市第一人民醫(yī)院功能科心電圖室，廣西 欽州 535099）

近年來導管射頻消融術治療心房顫動的應用較為廣泛，多數(shù)經(jīng)藥物控制不佳的房顫患者選取消融治療。目前導管射頻消融術適應癥也在逐漸擴大，高齡、有器質性心臟病、左心房明顯增大、心衰的房顫患者均屬于適應癥范圍。目前導管射頻消融術已作為房顫治療的常規(guī)方法之一，多數(shù)專家已達成共識[1]。在房顫節(jié)律控制方面，采取導管射頻消融術的療效遠優(yōu)于抗心律失常藥物治療。筆者就房顫患者采取導管射頻消融術的臨床應用進展報道如下，僅供參考。

1 房顫

心房顫動簡稱為房顫，屬于臨床最常見的心律失常類型之一，男性發(fā)病高于女性，和年齡、器質性心臟病等關系密切，患者存在心悸、胸悶等臨床癥狀，且常出現(xiàn)心衰、血栓栓塞、心動過速性心肌病等并發(fā)癥，嚴重威脅患者的生命健康[2]。治療房顫有重要意義。目前房顫治療的目標是節(jié)律控制、心室率控制等。

2 房顫導管射頻消融術

據(jù)臨床資料[3]記載，房顫患者經(jīng)臨床治療后雖然能夠使竇性心律在一點時間內恢復，但仍舊存在復發(fā)風險。病發(fā)后，機心房電生理可發(fā)生改變，誘使房顫類型轉變?yōu)槌掷m(xù)性及慢生長性，針對其給予抗心律失常治療并不會取得滿意效果。而且，房顫患者臨床表現(xiàn)的周長及性房不應期越短，對應傳導速度則會相應降低，同時心房可容納折返環(huán)便會增多，優(yōu)勢房顫患者經(jīng)治療后再次復發(fā)。以往臨床針對房顫患者并無明顯特異性治療藥物，而采用和藥物治療措施體系則相對完善，如器械治療，通過利用左心耳封閉治療、起搏治療、心房除顫器治療、房室結消融/起搏治療對房顫引起的臨床癥狀進行緩解，雖然具有快速終止房顫發(fā)作、緩解臨床癥狀、減少房顫發(fā)作、避免使用抗凝藥物等作用，但并不能完全根治房顫，故而未能得到臨床廣泛采用，且房顫的根治性治療措施始于外科領域的探索。據(jù)國外相關學者對其開展研究結果[4]指出，在國外針對房顫患者早期多采用射頻消融術治療，能夠降低房顫類型轉變，對對病情急性控制的同時減少房顫癥狀發(fā)生。在1994年出，有學者針對房顫患者實施了射頻導管模擬心房迷宮手術，側重于左右心房實施治療，這一舉動為臨床治療房顫提供了新的思路。近年來，隨著科技水平及醫(yī)療技術不斷提升和完善，臨床研究的深入射頻消融技術的提高，其具有多樣性的特點。2006年美國心臟病學會等房顫治療指南中提出，除了明確建議藥物治療之外，對于有癥狀性房顫采取射頻消融術治療，有利于預防復發(fā)[5]。

目前，臨床用于治療房顫患者有兩種主要的治療措施，即：微創(chuàng)消融術和心視手術同期射頻消融術，均為射頻消融術。在臨床中可根據(jù)患者病情的嚴重程度及類型選擇不同的治療措施，如部分器質性心臟病合并永久性房顫患者可采用心視手術同期射頻消融術治療，通過針對心臟及周圍組織實施治療來改善其房顫發(fā)生頻率，使其病情得到控制；而部分不合并嚴重器質性心臟病孤立性房顫或者陣發(fā)性房顫患可采用微創(chuàng)消融術，有效控制手術對患者造成傷害的同時，對其病情實施治療，進而提高治療效果[6-7]。但在具體實施治療過程中，由于導管消融術是針對造成房顫的異常傳導束采取消融處理措施，故而有必要注意消融線的連續(xù)性和透壁性，避免由于非連續(xù)性消融對機體造成損傷，并引起房顫復發(fā)。

在臨床中針對房顫患者有一種較為特殊的治療手段，微波治療是介入射頻和超聲之間的電磁波，可直接作用于血液、正常心肌組織、瘢痕組織，用于治療房顫可具有較好效果。而且，針對房顫患者應立即是實施治療，采用射頻消融術盡早介入治療，可在穩(wěn)定期病情的同時避免房顫類型轉換，而針對部分持續(xù)性房顫患者采用藥物治療未能取得滿意效果時，可另行選擇射頻消融術治療。

3 導管射頻消融術終點

在治療房顫患者過程中，筆者認為有必要增強對源于肺靜脈異位搏動導致的房顫患者，通過了解患者房顫癥狀發(fā)生同時肺靜脈的狀態(tài)來為臨床針對隔離肺射頻消融治療方案的制定。臨床對于肺靜脈持續(xù)電活動機制至今未明，但有部分學者均認為引起肺靜脈持續(xù)電活動的因素可能心臟自律異?；蛴|發(fā)引起，并不屬于持續(xù)性折返。從肺靜脈至左心房的觸發(fā)電活動傳導，亦或是心肌軸異常，均是導致房顫的重要原因。導管射頻消融術屬于有效治療房顫的方法（尤其陣發(fā)性房顫）。雖然學者認為在理論上肺靜脈消融應該采取完全電隔離，而在實際治療過程中，臨床醫(yī)師仍舊以減少靶點區(qū)域內電位振幅為手術終點，而經(jīng)標測導管記錄并未顯示有來源于自主肺靜脈電位和肺靜脈電位，故應延長對肺靜脈的觀察時間，尤其是在隔離肺靜脈之后[8]。

針對部分竇性心律患者治療期間，經(jīng)側重于觀察起搏肺靜脈遠端及左心耳連接處，若未出現(xiàn)心房奪獲，表現(xiàn)為傳出阻滯，此為射頻消融術的消融終點。而經(jīng)自主肺靜脈電活動可明顯觀察出阻滯現(xiàn)象，且部分則為完全性透壁消融損傷，為臨床斷開左心房連接處和肺靜脈內幸存心肌細胞的表現(xiàn)形式。此外，對于接受導管射頻消融術治療的房顫患者，其肺靜脈隔離后產所出現(xiàn)的活動均來源于肺靜脈，且與增強射頻消融術的成功率由密切觀察，故而臨床可將其視為肺靜脈隔離成功與否的觀察指標。

4 影響射頻消融術后復發(fā)的因素

目前，我國導管射頻消融技術仍在不斷完善，在治療過程中仍舊可能存在房顫復發(fā)風險，且據(jù)不完全調查結果顯示，有近60%持續(xù)性房顫患者經(jīng)治療后復發(fā)，直接導致患者需兩次或多次采取消融術治療，導致患者治療時間延長，同時影響其身心健康。但患者經(jīng)治療引起射頻消融術后房顫復發(fā)的因素相對較多，諸如：消融徑線不完整、消融不夠透壁、原環(huán)肺靜脈隔離不完全、消融點距離過遠或鄰近射頻消融病灶發(fā)生水腫等，均有可能引起裂隙，誘使房顫復發(fā)；而對于對于房顫復發(fā)的患者，再次選擇環(huán)肺靜脈隔離術治療成功率較高。但患者治療后仍舊需要對其病情及身體狀態(tài)進行觀察，盡可能防止外在因素對患者影響而導致房顫復發(fā)[9]。

5 射頻消融術和器械的發(fā)展

近年來，隨著科技及醫(yī)療水平不斷發(fā)展，臨床針對房顫患者實施的射頻消融術治療措施呈現(xiàn)出多樣性，包括：環(huán)肺靜脈電隔離、肺靜脈前庭隔離、線性消融、心房復雜碎裂電位消融、節(jié)段性肺靜脈電隔離、自主神經(jīng)節(jié)消融等多種方式，而無論采用哪一種方式實施治療均需要采用心房間穿刺，并將導管以合理方式送入左心房，同時實施對應手術，實施治療過程應嚴格按照相關流程及標準操作執(zhí)行，確保療效[10]。此外，射頻消融術所采用的消融工具亦得到不斷更新和概念，在治療過程中聯(lián)合使用心臟CT三維圖像和三維標測系統(tǒng)，能夠為醫(yī)師提供清晰術野，提高手術治療成功率。

標測和消融房顫是否會取得成功，和消融導管的穩(wěn)定性、是否能夠切實的達到靶點密切相關，這也關系到消融損傷的透壁程度與融點的密集度。且在手術過程中，患者的生命體征波動均會影響導管移動，采取帶止血閥的可控導管鞘貼靠性良好，在臨床應用廣泛。

據(jù)有關文獻報道2008年世界上首例有關手動帶止血閥可控導管鞘的研究表明，采取帶止血閥可控導管鞘的術后并發(fā)癥、手術時間和常規(guī)固定鞘管相比差異不顯著，但手術成功率遠遠比常規(guī)固定鞘管高，且經(jīng)過隨訪發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)肺靜脈隔離成功率也明顯提高。且采取帶止血閥的可控導管鞘，無需反復穿刺，穿刺1次即可，且具有良好的鞘管操縱性能，方便鞘管的左右打彎，有助于導管移動的穩(wěn)定性的提升，且經(jīng)過選擇彎度，會增強貼靠力。且在左房建模時，選擇帶止血閥導管可使導管貼靠心房邊緣，使真實性增加，且具有更好的支撐力和鞘管的穩(wěn)定操縱性，在較為復雜的解剖結構下，其優(yōu)勢更明顯，為消融導管到達左心房的各個解剖部位提供了更多的可能性，且貼靠性和操縱性良好，能夠到達更多的消融靶點，促使消融線連續(xù)和完善。有學者指出采取帶止血閥的可控導管鞘可以縮短X線透視時間，使射頻消融術成功率顯著提高。目前帶止血閥的可控導管鞘在西方發(fā)達國家應用廣泛，有利于提高射頻消融成功率。