母嬰早期皮膚接觸相關(guān)研究進(jìn)展

麻彬彬 王婷婷 林曉曉 鄭晶晶

作者單位：325000 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬二院

母嬰早期皮膚接觸是指將剛出生或出生后不久的嬰兒俯臥放在母親裸露的胸前，母親雙手扶住嬰兒，可以與嬰兒輕聲說話，低聲呼喚嬰兒，觸摸嬰兒的皮膚或撫摸嬰兒頭部，親吻嬰兒等［1］。世界衛(wèi)生組織（WHO）和聯(lián)合國兒童基金會(huì)推薦，對(duì)所有產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩后，立即進(jìn)行母嬰早期皮膚接觸，持續(xù)時(shí)間≥1h；如采取母乳喂養(yǎng)，則母嬰皮膚接觸應(yīng)持續(xù)至首次母乳喂養(yǎng)后［2］。WHO指出新生兒如生后即刻母嬰皮膚接觸可降低新生兒低體溫發(fā)生率，提高純母乳喂養(yǎng)率，降低新生兒住院率［3］。母嬰早期皮膚接觸作為一種科學(xué)、有效、簡單的產(chǎn)后母嬰護(hù)理方法，已被證實(shí)對(duì)產(chǎn)婦及其新生兒均有益處。本文對(duì)母嬰早期皮膚接觸的相關(guān)研究現(xiàn)況進(jìn)行如下綜述。

1 母嬰早期皮膚接觸的重要意義

1.1 母嬰早期皮膚接觸對(duì)新生兒體溫的影響 分娩的過程是從母體子宮內(nèi)到子宮外的過渡，胎兒從溫暖潮濕的宮腔內(nèi)環(huán)境進(jìn)入寒冷干燥的環(huán)境將面臨較多問題。首先由于室溫低于宮內(nèi)溫度，導(dǎo)致新生兒散熱增加，體溫降低明顯［4］；其次新生兒體表面積相對(duì)較大，皮膚較薄，血管較多，易于散熱；此外體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育未完善，其體溫調(diào)節(jié)功能不全［5］，導(dǎo)致新生兒低體溫的發(fā)生率升高。母嬰皮膚接觸通過觸摸、溫暖和氣味等感覺刺激，通過強(qiáng)烈的迷走神經(jīng)刺激，引起母親催產(chǎn)素的釋放［6］。催產(chǎn)素可以引起母親胸部乳房溫度增加，起到為嬰兒保暖的作用［7］。Christensson［8］研究證實(shí)在產(chǎn)后90min內(nèi)與母親皮膚接觸的新生兒其平均腋窩溫度高于放在床旁的嬰兒車中新生兒的平均腋窩溫度。此外，Christensson［9］的另一項(xiàng)研究將正常的低體溫新生兒與母親進(jìn)行皮膚接觸的復(fù)溫效果與暖箱比較，結(jié)果表明與母親皮膚接觸可以達(dá)到與暖箱同樣的保暖效果。國內(nèi)類似研究不但證明母嬰早期皮膚接觸可以減少新生兒出生后1h、2h、4h的低體溫發(fā)生率，且可影響新生兒產(chǎn)后1h，產(chǎn)后5h的行為狀態(tài)，有利于新生兒的自我統(tǒng)合，使其更快地適應(yīng)宮外環(huán)境，順利完成胎兒至新生兒的過渡［10-11］?？梢?，早期母嬰皮膚接觸不僅可為新生兒提供安全、溫暖的環(huán)境，有助于新生兒生理指標(biāo)的穩(wěn)定，并促進(jìn)母嬰關(guān)系的融洽，是一種人性化的預(yù)防新生兒低體溫的方法。

1.2 母嬰早期皮膚接觸對(duì)母乳喂養(yǎng)的影響 2011年國務(wù)院頒布的《中國兒童發(fā)展綱要（2011-2020年）》提出了0～6個(gè)月嬰兒純母乳喂養(yǎng)率達(dá)到＞50%的目標(biāo)［12］。促進(jìn)成功母乳喂養(yǎng)的十項(xiàng)措施之一是產(chǎn)后立即開始母嬰皮膚接觸，并在生命最初1h內(nèi)開始母乳喂養(yǎng)［13］。產(chǎn)后早期母嬰皮膚接觸者其母乳喂養(yǎng)評(píng)分較高，首次母乳喂養(yǎng)時(shí)間開始的更早，且持續(xù)時(shí)間更長［14-15］。黃蓉等［16］研究證明皮膚接觸1h較30min更能有效地提高產(chǎn)后首次母乳喂養(yǎng)成功率，提高產(chǎn)后6周、4個(gè)月及6個(gè)月的純母乳喂養(yǎng)率。由于新生兒適應(yīng)皮膚接觸的姿勢(shì)需要一段時(shí)間，因此＜30min的母嬰皮膚接觸效果并不顯著［17］。Bramson研究指出產(chǎn)后3h內(nèi)皮膚接觸與出院時(shí)純母乳喂養(yǎng)率間存在劑量效應(yīng)關(guān)系，即早期皮膚接觸時(shí)間越長，對(duì)出院時(shí)純母乳喂養(yǎng)越有利［18］。2016年一項(xiàng)研究顯示：99632例96h齡的新生兒中，57.2%的新生兒完成第一次母乳的時(shí)間 ＜1h，38.2% 在 2～23h，4.6% 在 24～96h［19］。據(jù)此，WHO建議新生兒生后母嬰皮膚接觸應(yīng)＞90min，以保證90%的新生兒完成第一次母乳喂養(yǎng)［19］。

1.3 母嬰早期皮膚接觸對(duì)產(chǎn)婦的影響 自然分娩后早期母嬰皮膚接觸可培養(yǎng)母嬰感情，增加母親愉快感，利于泌乳；還能促使母體產(chǎn)生內(nèi)源性催產(chǎn)素，促進(jìn)子宮收縮，促使胎盤安全剝離，繼而降低產(chǎn)后出血發(fā)生率［20］。能促進(jìn)產(chǎn)后子宮復(fù)舊，改善產(chǎn)婦預(yù)后［20］。有文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦，母嬰早期皮膚接觸可起到有效緩解疼痛的作用［21-22］。

2 母嬰早期皮膚接觸臨床實(shí)施現(xiàn)況

我國2002發(fā)布的《愛嬰醫(yī)院管理監(jiān)督指南》標(biāo)準(zhǔn)第四條規(guī)定：“幫助母親在產(chǎn)后30min內(nèi)開始母乳喂養(yǎng)”，其中指標(biāo)之一要求“至少80%的新生兒在生后30min內(nèi)進(jìn)行母嬰皮膚的接觸并進(jìn)行早吸吮”。然而較多醫(yī)療機(jī)構(gòu)鑒于對(duì)其安全性與可行性的考慮，30min皮膚接觸均尚未規(guī)范開展。國內(nèi)有研究報(bào)道“產(chǎn)后30min的皮膚接觸”僅為12.0%左右，明顯低于衛(wèi)生部要求的80%［23］。在全球范圍內(nèi)，2014年WHO西太平洋區(qū)推出健康新生兒行動(dòng)計(jì)劃，在所屬成員國開展新生兒早期基本保?。‥ENC），以減少可預(yù)防的新生兒死亡，使每一個(gè)新生兒有良好的生命開端［24］。EENC的重要措施之一是產(chǎn)后母嬰持續(xù)皮膚接觸90min。這種產(chǎn)后立即開始的持續(xù)母嬰皮膚接觸有利于早吸吮、早開奶，提高母乳喂養(yǎng)率，減少低體溫和低血糖的發(fā)生［25］。我國自2016年開始在試點(diǎn)省份醫(yī)院開展EENC，2017中國EENC技術(shù)的臨床實(shí)施建議提出：生后90min的保健措施，讓新生兒與母親保持不間斷的持續(xù)皮膚接觸≥90min［26］。EENC所倡導(dǎo)的產(chǎn)后母嬰皮膚接觸持續(xù)90min能否被醫(yī)務(wù)人員和新生兒家庭接受，在全面二孩的政策大背景下實(shí)施長時(shí)間皮膚接觸是否會(huì)增加醫(yī)務(wù)人員的工作負(fù)擔(dān)，是否要根據(jù)中國的國情對(duì)早期皮膚接觸持續(xù)時(shí)間進(jìn)行調(diào)整，如何確保早期皮膚接觸實(shí)施過程中的安全，均是未來推廣過程中需要面臨的挑戰(zhàn)。

3 影響母嬰早期皮膚接觸的因素

3.1 產(chǎn)婦因素 有研究發(fā)現(xiàn)影響早接觸早吸吮的因素包括：產(chǎn)婦知識(shí)缺乏，廣告宣傳誤導(dǎo)，支持系統(tǒng)缺乏，母體因素等［27］。（1）知識(shí)缺乏：產(chǎn)婦關(guān)于早接觸早吸吮方面知識(shí)的缺乏，有70%的產(chǎn)婦不知道早接觸早開奶對(duì)母乳喂養(yǎng)的影響，通常在產(chǎn)后2d內(nèi)乳量較少或無乳汁分泌的情況下而使用奶瓶或代乳品喂養(yǎng)［28］。（2）母體因素：隨著新產(chǎn)程的實(shí)施，因試產(chǎn)時(shí)間明顯延長而易導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)后勞累。產(chǎn)后持續(xù)不間斷的皮膚接觸90min，產(chǎn)婦自覺勞累難以堅(jiān)持。

3.2 醫(yī)療護(hù)理因素 Jennifer［29］研究認(rèn)為醫(yī)院對(duì)早期母嬰皮膚接觸的臨床醫(yī)師的人員配備和教育不足。（1）醫(yī)護(hù)人力資源不足；由于醫(yī)務(wù)人員繁忙不能協(xié)助產(chǎn)婦做長時(shí)間皮膚接觸。隨著2016年全面二孩政策的實(shí)行，伴隨而來的是高危孕婦的數(shù)量增加及高危管理要求的提升，勢(shì)必造成“超負(fù)荷”的產(chǎn)科、兒科醫(yī)療服務(wù)面臨更加嚴(yán)峻的形勢(shì)［30］。而助產(chǎn)士配比處于較低的水平。（2）醫(yī)護(hù)人員不夠重視：不同醫(yī)護(hù)人員對(duì)母嬰早期皮膚接觸的認(rèn)識(shí)不同，在母嬰接觸前不注重與產(chǎn)婦進(jìn)行積極的溝通交流。（3）設(shè)施缺乏：由于分娩量大、分娩床的使用率較高，產(chǎn)后母嬰常規(guī)進(jìn)行皮膚接30min，未能達(dá)到 1h［31］。

3.3 分娩方式 經(jīng)剖宮產(chǎn)術(shù)分娩后，在手術(shù)室中立即進(jìn)行母嬰早期皮膚接觸較為困難，主要由于手術(shù)室環(huán)境的特殊性，及經(jīng)剖宮產(chǎn)術(shù)分娩后產(chǎn)婦生理、心理狀態(tài)明顯不同于經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦的緣故［32］。

3.4 其他因素 國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)，早接觸早吸吮的影響因素包括妊娠周數(shù)、產(chǎn)時(shí)并發(fā)癥和嬰兒出生體重［33］。有產(chǎn)時(shí)并發(fā)癥、妊娠不足37 周和嬰兒低出生體重（＜2500g）是影響早接觸、早吸吮、早開奶的危險(xiǎn)因素。

4 展望

母嬰早期皮膚接觸作為一項(xiàng)人性化的護(hù)理干預(yù)措施，其可以用相對(duì)低廉的費(fèi)用得到高質(zhì)量的新生兒護(hù)理。而目前國內(nèi)研究多局限于早期肌膚接觸時(shí)間長短對(duì)新生兒身心影響。隨著中華圍生醫(yī)學(xué)雜志新生兒早期基本保健技術(shù)的臨床實(shí)施建議的提出［26］，產(chǎn)后早期母嬰皮膚接觸90min雖不存在爭議，但如何深入開展促進(jìn)早期母嬰接觸實(shí)施的研究，找出適合國人的方法以促進(jìn)臨床實(shí)施是婦產(chǎn)科醫(yī)護(hù)工作者面臨的重要課題。