經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療不同入徑的研究進(jìn)展

俞煒煒 黃抒偉?

作者單位：310053 浙江中醫(yī)藥大學(xué)（俞煒煒）310005 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院（黃抒偉）

冠心?。–HD）是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死引起的心臟病?！吨袊难懿?bào)告2016》顯示，我國心血管病患病率處于持續(xù)上升階段，是中國居民的第一位死亡原因。2015年我國城市居民冠心病病死率為110.67/10萬，農(nóng)村居民冠心病病死率為110.91/10萬［1-2］。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊血管成形術(shù)（PTCA）、冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)、冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)、激光成形術(shù)等。隨著手術(shù)技術(shù)的成熟及手術(shù)設(shè)備的迅速發(fā)展，PCI是診治冠心病的重要手段之一，是恢復(fù)心肌血運(yùn)再灌注、治療急性心肌梗死的首選方法［3］。目前，常選擇的PCI的入徑有股動(dòng)脈入徑和橈動(dòng)脈入徑等。本文對經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療不同入徑的研究進(jìn)展作一綜述。

1 下肢動(dòng)脈入徑

1.1 穿刺方法 患者取平臥位，雙腿稍分開、外旋，以右側(cè)腹股溝橫紋下約 2cm 股動(dòng)脈搏動(dòng)處稍下方為穿刺點(diǎn)。利多卡因局部麻醉后，穿刺針斜向近端與皮膚成 30°非透壁法穿刺成功后。插入導(dǎo)絲并沿導(dǎo)絲將動(dòng)脈鞘管送入。

1.2 股動(dòng)脈入徑 從1958年Sones通過股動(dòng)脈切開行主動(dòng)脈造影至1967年Judkins采用股動(dòng)脈穿刺的方法進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，通過股動(dòng)脈路徑行冠狀動(dòng)脈介入技術(shù)成為現(xiàn)代冠脈接入技術(shù)的開端。經(jīng)股動(dòng)脈穿刺是PCI的經(jīng)典路徑。相較于其他路徑，股動(dòng)脈的管徑較粗，搏動(dòng)易觸及，操作成功率更高，操作時(shí)更方便和靈活。由于股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)位置較深，血液流速較快，術(shù)后要求患者臥床，增加患者尤其是高齡患者下肢血栓形成、肺栓塞、局部血腫等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后穿刺口壓迫止血困難，局部壓迫時(shí)可發(fā)生嚴(yán)重迷走神經(jīng)反射性低血壓及心率減慢等并發(fā)癥。我國一項(xiàng)單中心、大樣本（10557例患者）研究表明，股動(dòng)脈路徑是出血學(xué)術(shù)研究會（BARC）分級＞2型出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但對 PCI 治療患者的長期預(yù)后無明顯影響［4］。目前，研究推薦橈動(dòng)脈入徑優(yōu)先于股動(dòng)脈入徑［5］。但股動(dòng)脈入徑也有其優(yōu)勢。對于某些患者，如無法行上肢動(dòng)脈穿刺、多支“橋”血管的冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）后、或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、術(shù)中可能需要經(jīng)動(dòng)靜脈植入臨時(shí)起搏或IABP導(dǎo)管的患者，股動(dòng)脈途徑仍需優(yōu)先考慮。Feldman等［6］也證實(shí)，股動(dòng)脈入徑更傾向于重癥患者。

2 上肢動(dòng)脈路徑

2.1 穿刺方法 患者取平臥位，右手臂取外伸外展位，手心向上置于血管造影機(jī)上。固定右側(cè)手腕部后，橈動(dòng)脈路徑和尺動(dòng)脈路徑分別以橈骨莖突近端2～3 cm動(dòng)脈搏動(dòng)處、第二個(gè)手腕折痕處尺動(dòng)脈搏動(dòng)處為穿刺點(diǎn)，利多卡因局部麻醉后，穿刺針和皮膚成 60°進(jìn)行穿刺，緩慢推進(jìn)至有血流噴出。插入導(dǎo)絲后沿導(dǎo)絲將動(dòng)脈鞘管送入。

2.2 橈動(dòng)脈入徑 1989年Campeau等［7］發(fā)表第一例經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺路徑行冠狀動(dòng)脈造影的報(bào)道。近年來，經(jīng)橈動(dòng)脈入徑行冠狀動(dòng)脈介入治療（TRI）發(fā)展迅速，處理的病變也越來越復(fù)雜，如左主干病變、嚴(yán)重鈣化病變等，目前已成為心臟介入診療的首選入徑。根據(jù)2016年“中國大陸冠心病介入治療注冊數(shù)據(jù)”顯示，我國PCI的總例數(shù)已經(jīng)達(dá)到66萬，其中TRI的比例已達(dá)90.51%。眾所周知，6F動(dòng)脈鞘管可以完成大部分的操作，而內(nèi)徑更大的7F動(dòng)脈鞘管有更強(qiáng)的支撐力和器械通過性，是處理高位復(fù)雜病變的首選指引導(dǎo)管［8］。樊延明等研究發(fā)現(xiàn)，6F和7F動(dòng)脈鞘管在TRA圍手術(shù)期橈動(dòng)脈局部血管并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異；術(shù)前橈動(dòng)脈直徑、鞘管管徑及橈動(dòng)脈內(nèi)經(jīng)與鞘管外徑比值也不是遠(yuǎn)期橈動(dòng)脈閉塞（RAO）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［9］。但對于復(fù)雜病變?nèi)缏酝耆]塞病變選擇7F動(dòng)脈鞘管時(shí)，也應(yīng)當(dāng)考慮股動(dòng)脈入徑。TRI過程中，不可避免在一定程度上引起橈動(dòng)脈結(jié)構(gòu)和功能的損傷，由于橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈通過掌深弓和掌淺弓相互吻合交通形成豐富的側(cè)支循環(huán)，即使出現(xiàn)RAO，也較少出現(xiàn)手部缺血、壞死、功能障礙等癥狀［9］。一些研究顯示，與股動(dòng)脈路徑比較，橈動(dòng)脈局部并發(fā)癥僅為0.04%，嚴(yán)重橈動(dòng)脈局部并發(fā)癥低至0.06%，橈動(dòng)脈路徑使STEMI患者死亡率降低近2倍，MACE發(fā)生率下降1.5倍［10-12］。橈動(dòng)脈途徑的另一優(yōu)點(diǎn)是允許使用較高劑量的抗凝劑，同時(shí)降低出血并發(fā)癥［13］。對于接受直接PCI治療的STEMI患者出血風(fēng)險(xiǎn)高，由于手術(shù)的突然性和需要積極的抗血小板治療，尤其可能受益于經(jīng)橈動(dòng)脈途徑治療。經(jīng)橈動(dòng)脈途徑穿刺術(shù)后無需制動(dòng)，患者術(shù)后舒適度明顯提高，縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用［14］。橈動(dòng)脈解剖位置較尺動(dòng)脈及股動(dòng)脈淺，可以及早識別出血點(diǎn)，局部壓迫方便；穿刺部位附近無重要神經(jīng)及靜脈伴行，較尺動(dòng)脈不易損傷神經(jīng)和靜脈。若橈動(dòng)脈極其細(xì)小或解剖異常，可以選擇其他路徑行PCI術(shù)。近來也有研究表明左右側(cè)橈動(dòng)脈路徑雖然存在解剖差異，手術(shù)并發(fā)癥及中風(fēng)發(fā)生率相似［15］。

2.3 尺動(dòng)脈入徑 尺動(dòng)脈路徑的穿刺方法同橈動(dòng)脈路徑，以第二個(gè)手腕折痕處尺動(dòng)脈搏動(dòng)處為穿刺點(diǎn)，該處穿刺可以獲得最佳效果［16］。研究證明經(jīng)尺動(dòng)脈路徑行血管造影和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療是安全可行的［17-19］。有研究表明，尺動(dòng)脈路徑較股動(dòng)脈及橈動(dòng)脈路徑在技術(shù)上更具挑戰(zhàn)，對術(shù)者的要求更高，相較于橈動(dòng)脈的解剖位置，尺動(dòng)脈位置更深，更不易觸及其搏動(dòng)［20］。尺動(dòng)脈路徑的并發(fā)癥有動(dòng)脈閉塞、動(dòng)脈瘺、假性動(dòng)脈瘤形成、動(dòng)脈痙攣、動(dòng)脈穿孔等，發(fā)生率低，Liu J等［21］發(fā)現(xiàn)在1年的隨訪中，尺動(dòng)脈及橈動(dòng)脈PCI相比無明顯差異。PCI主要的介入路徑是傳統(tǒng)橈動(dòng)脈和股動(dòng)脈路徑。對于出現(xiàn)橈動(dòng)脈閉塞、未來可能需要進(jìn)行血液透析、橈動(dòng)脈作為“橋”血管已行或?qū)砜赡苄蠧ABG、需多次重復(fù)PCI的患者，尺動(dòng)脈路徑是有價(jià)值一個(gè)替代方法。不能忽視的是，如穿刺導(dǎo)致尺動(dòng)脈血栓形成，同側(cè)的橈動(dòng)脈不能作為CABG的“橋”血管。

3 其他路徑

3.1 肱動(dòng)脈路徑 穿刺方法同橈動(dòng)脈路徑，以上肢屈側(cè)肘關(guān)節(jié)橫紋上下1～2cm處肱動(dòng)脈走向平直且脈搏搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。1958年Sones等［22］首先開展肱動(dòng)脈切開行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，此方法由于損傷較大，并發(fā)癥多，逐漸淘汰。而Kiemenij等［23］用穿刺橈動(dòng)脈的方法穿刺肱動(dòng)脈行PCI，患者血管并發(fā)癥少。龔中慶等［24］認(rèn)為肱動(dòng)脈入徑行急診PCI治療兼有股動(dòng)脈和橈動(dòng)脈的優(yōu)勢，是安全有效的。肱動(dòng)脈較橈動(dòng)脈粗，不易發(fā)生痙攣；由于肱動(dòng)脈缺乏側(cè)支循環(huán)，一旦肱動(dòng)脈閉塞后果比較嚴(yán)重；經(jīng)肱動(dòng)脈穿刺是PCI的一個(gè)替代途徑。

3.2 鼻煙窩處橈動(dòng)脈入徑 穿刺方法：患者取平臥位，左手臂放于右側(cè)腹股溝處，大拇指置于手心呈握拳狀，以左手鼻煙窩處橈動(dòng)脈動(dòng)脈搏動(dòng)處為穿刺點(diǎn)，利多卡因局部麻醉后，穿刺針和皮膚成30°～45°進(jìn)行穿刺，緩慢推進(jìn)至有血流噴出。插入導(dǎo)絲后沿導(dǎo)絲將動(dòng)脈鞘管送入。為減輕患者疼痛，穿刺針不穿透血管后壁，以防穿刺針碰到舟狀骨和大多角骨的骨膜［25］。在右側(cè)橈動(dòng)脈閉塞、發(fā)育不良、冠狀動(dòng)脈移植術(shù)后行冠狀動(dòng)脈造影等情況下，左側(cè)橈動(dòng)脈入徑可代替右側(cè)橈動(dòng)脈入徑。由于手術(shù)體位的要求，對于肥胖或患有肩周炎等損傷的患者，無法將其手腕旋至最佳位置。最近，Kiemeneij［23］報(bào)道經(jīng)左手鼻煙窩處橈動(dòng)脈入徑行介入治療，表明其為安全可行的。橈動(dòng)脈繞橈骨莖突至手背，其搏動(dòng)可在鼻煙窩處觸及，鼻煙窩為拇長伸肌腱、拇短伸肌腱與拇長展肌之間的凹陷。該研究介紹了經(jīng)該入徑行介入治療主要有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）增加患者舒適度，術(shù)中患者手臂處于舒適的體位，術(shù)后可以自由活動(dòng)右手。（2）減少術(shù)者接觸到的輻射劑量。（3）止血時(shí)間短。（4）可能降低橈動(dòng)脈閉塞風(fēng)險(xiǎn)。該入徑也有其局限性，較傳統(tǒng)橈動(dòng)脈入徑穿刺更難，因動(dòng)脈搏動(dòng)太弱，部分患者無法行該部位穿刺。

4 血管直徑

血管的直徑大小是動(dòng)脈穿刺和PCI手術(shù)成功的一個(gè)重要的因素。有報(bào)道顯示股動(dòng)脈直徑為7.5mm左右［26］。尺動(dòng)脈曾被認(rèn)為是前臂最大的動(dòng)脈。有研究表明，在中國人群中，橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈的直徑大小相似［27］，其中左、右側(cè)橈動(dòng)脈直徑分別為（2.38±0.47）mm和（2.38±0.56）mm，左、右側(cè)尺動(dòng)脈直徑分別為（2.35±0.48）mm和（2.36±0.49）mm。另外，Nagai等發(fā)現(xiàn)在日本人群中，測量的右側(cè)橈動(dòng)脈直徑為（2.4±0.4）mm［28］。Yoo等［29］發(fā)現(xiàn)在韓國人群中，右側(cè)橈動(dòng)脈的直徑（2.60±0.4）mm。然而，巴基斯坦研究251例患者顯示尺動(dòng)脈直徑大于橈動(dòng)脈，左側(cè)與右側(cè)橈動(dòng)脈平均直徑分別為（2.3±0.4）mm和（2.2±0.4）mm。右側(cè)和左側(cè)尺動(dòng)脈的平均直徑分別為（2.4±0.4）mm和（2.3±0.3）mm［30］。Riekkinen等［31］通過對 24例尸體行造影發(fā)現(xiàn)橈動(dòng)脈直徑大于尺動(dòng)脈。目前，Ashraf T等認(rèn)為橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈的大小與性別、是否吸煙、是否有糖尿病有關(guān)，與身高、體重、體表面積、體重指數(shù)間無相關(guān)性［29］；而Yan ZX等發(fā)現(xiàn)右側(cè)橈動(dòng)脈直徑與身高、體重是相關(guān)的［27］，兩者研究結(jié)果存在差異。目前，關(guān)于橈動(dòng)脈及尺動(dòng)脈直徑大小無明確的共識。另外，也有文獻(xiàn)報(bào)道鼻煙窩處橈動(dòng)脈直徑為2.5mm（范圍1.5～4.1mm）［32］。血管的直徑大小可能與手術(shù)時(shí)間長短、手術(shù)成功率、手術(shù)并發(fā)癥有關(guān)。

綜上所述，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療各個(gè)入徑均有其優(yōu)缺點(diǎn)。針對不同的情況，選擇最合適的手術(shù)路徑，減少動(dòng)脈損傷、降低術(shù)后并發(fā)癥、降低患者死亡率、提高患者舒適度。心內(nèi)科醫(yī)師熟練掌握不同路徑穿刺不僅能降低術(shù)后并發(fā)癥，同時(shí)也是行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的基礎(chǔ)。另外，術(shù)前行超聲檢查評估患者血管的直徑及解剖情況，可能會增加穿刺的成功率、減少并發(fā)癥的發(fā)生。左手鼻煙窩處橈動(dòng)脈入徑作為一個(gè)新的穿刺部位，值得進(jìn)一步研究其安全性及有效性，為臨床選擇提供更多證據(jù)。