慢性阻塞性肺疾病急性加重期痰熱壅肺證中醫(yī)藥治療進(jìn)展

艾麗娟 王維益 胡軍旗

作者單位：310006 浙江省中醫(yī)院

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種慢性氣道炎癥引起，以氣道氣流受限為特征的慢性疾病，氣流受限不完全可逆且進(jìn)行性加重。COPD急性加重期（AECOPD）是指患者呼吸道癥狀超出日常變異范圍的持續(xù)惡化，并需改變藥物治療方案，患者常表現(xiàn)為短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，膿性或黏液膿性痰，可伴有發(fā)熱等炎癥明顯加重癥狀［1］。世界銀行/世界衛(wèi)生組織的研究報(bào)告指出，至2020年COPD將位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第五位［2］?？s短急性加重期病程，減輕急性加重期對(duì)患者肺功能的損壞，降低病死率，改善呼吸道癥狀為治療本病的關(guān)鍵［3］。AECOPD治療主要有：氧療、霧化吸入、擴(kuò)張支氣管、抗炎、平喘，感染，止咳化痰等［4］。近年來(lái)中醫(yī)藥在AECOPD治療上取得良好療效，現(xiàn)綜述如下。

1 病因病機(jī)

AECOPD屬中醫(yī)“肺脹”，“喘病”范疇，氣道慢性炎癥和氣道黏液高分泌是AECOPD的重要病理特點(diǎn)，臨床上分痰熱壅肺、肺腎氣虛證、肺脾氣虛證、痰蒙神竅證、陽(yáng)虛水泛證。其中痰熱壅肺證在各臨床證型中占19%［5］。醫(yī)圣張仲景認(rèn)為急性發(fā)作期以痰熱為主，多因風(fēng)熱襲肺或風(fēng)寒入里化熱或食積內(nèi)熱，煉液成痰，痰熱互結(jié)，壅阻氣道，而致痰熱壅肺證［6］。痰熱壅肺證主要致病因素是痰熱，病變?cè)诜危婕靶?、脾、腎等臟器，病機(jī)以標(biāo)實(shí)為急，多見痰、熱、瘀［7］，同時(shí)兼有氣虛、氣陰虛、氣陰兩虛或陰陽(yáng)兩虛。AECOPD痰熱壅肺證目前中醫(yī)治療方面予中藥清熱化痰為主［8］，清熱化痰法能夠減輕氣道炎癥和氣道黏膜高黏液分泌狀態(tài)，改善肺功能［9］。但AECOPD本虛標(biāo)實(shí)，本虛是產(chǎn)生標(biāo)實(shí)的基礎(chǔ)，故治療上應(yīng)當(dāng)“標(biāo)本兼治”，溫陽(yáng)益氣，顧護(hù)陽(yáng)氣［10］，提高AECOPD痰熱壅肺證治療的療效。

2 中醫(yī)藥治療

2.1 中藥湯劑 中藥湯劑是中藥最早、最多的一種劑型，目前仍然廣泛使用。AECOPD痰熱壅肺證患者體內(nèi)痰熱互結(jié)，阻礙氣機(jī)，肺失清肅，中藥湯劑治療上以清肺化痰暢氣機(jī)為主，并取得良好療效。陳旭波等［11］應(yīng)用黃芩、瓜萎仁、梔子、知母、桔梗、茯苓、麥冬、浙母貝、桑白皮、甘草、桃仁、蘇子加減組成清金化痰湯治療AECOPD患者60例，與對(duì)照組比較，治療組患者的中醫(yī)癥狀積分、血液流變學(xué)方面改善優(yōu)于對(duì)照組，尤其在咳嗽、咳痰、哮鳴等癥狀改善方面。賈建營(yíng)等［9］應(yīng)用清氣化痰湯加減治療AECOPD（痰熱壅肺證）患者64例，與對(duì)照組比較，治療組患者改善咳嗽、喘憋減輕程度、中醫(yī)癥狀積分、肺功能（FEV1和FEV1%）、血?dú)夥治觯≒aO2和PaCO2）優(yōu)于對(duì)照組。王秀鳳等［12］應(yīng)用清肺化濁湯輔助治療急性AECOPD（痰熱壅肺證）患者50例，與對(duì)照組比較，中藥組患者咳嗽、咳痰氣喘及肺部啰音評(píng)分低于對(duì)照組，可見清肺化痰湯能減輕AECOPD（痰熱壅肺證）患者臨床癥狀，改善肺功能，提高患者的生活質(zhì)量。以上研究均以“清肺化痰暢氣機(jī)”為治療原則，但AECOPD痰熱壅肺證患者本虛標(biāo)實(shí)，在痰熱互結(jié)的同時(shí)有氣虛、氣陰虛、氣陰兩虛或陰陽(yáng)兩虛，故在清肺化痰的同時(shí)可溫陽(yáng)益氣，提高AECOPD痰熱壅肺證治療的療效。

2.2 中醫(yī)外治 （1）中藥沐足：中藥沐足是中醫(yī)外治法之一，通過藥物、熱能的雙重作用取效，使藥物通過皮膚黏膜吸收，通過雙足的經(jīng)絡(luò)通達(dá)全身經(jīng)絡(luò)，雙足穴位眾多，十二經(jīng)絡(luò)中肝經(jīng)、腎經(jīng)、脾經(jīng)始于足下，膽經(jīng)、膀胱經(jīng)、胃經(jīng)終于足［13］。中藥沐足在臨床實(shí)踐中取得良好效果，李靜音等［14］觀察中藥熏蒸沐足輔助治療AECOPD的療效，結(jié)果顯示治療組在臨床癥狀及體征、其他客觀檢查指標(biāo)恢復(fù)情況與對(duì)照組比較，總有效率明顯高于對(duì)照組（90%VS. 70%），表明中藥熏蒸沐足治療能夠明顯提高AECOPD的治療效果。盧保強(qiáng)等［15］觀察中藥泡腳配合穴位貼敷治療穩(wěn)定期COPD的臨床療效，結(jié)果顯示治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，治療組的改善作用優(yōu)于對(duì)照組，治療組可減少COPD急性發(fā)作次數(shù)，表明中藥泡腳配合穴位貼敷治療穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病療效顯著，但此項(xiàng)研究針對(duì)COPD穩(wěn)定期患者，對(duì)AECOPD患者未研究。（2）穴位貼敷：穴位貼敷也是一種技術(shù)成熟的中醫(yī)外治法，近年來(lái)已被證實(shí)在改善呼吸系統(tǒng)疾病呼吸道癥狀上具有良好療效。陳杰等［16］探討中藥穴位貼敷治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期的臨床療效，結(jié)果顯示治療組能夠明顯改善患者咳嗽、咯痰、喘息、氣短及啰音等，療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05或0.01），表明中藥穴位貼敷聯(lián)合西藥治療能迅速緩解AECOPD的臨床癥狀，縮短急性加重期病程，減輕急性加重期對(duì)肺的損傷，延緩肺結(jié)構(gòu)的破壞進(jìn)程。人體有較多與呼吸系統(tǒng)密切相關(guān)的重要穴位，如天突、肺腧、定喘、神闕穴，刺激穴位具有止咳、化痰、平喘、通便的作用，大黃穴位貼敷可使藥物透過穴位，通過經(jīng)絡(luò)傳遞至全身，達(dá)到清肺化痰、宣肺通腑的功效［17-18］。大黃具有收斂、破積滯、清濕熱、瀉火、涼血、祛痰、解毒等功效，通過疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)肺臟的宣發(fā)與肅降功能，起到祛除邪氣而治療咳嗽咳痰［19-20］。肺與大腸通過經(jīng)絡(luò)的聯(lián)系構(gòu)成臟腑表里關(guān)系，大腸的傳化功能正常有賴于肺的宣發(fā)肅降，大腸的傳化功能正常也有利于肺的宣發(fā)肅降。AECOPD患者痰熱壅肺，熱移大腸，大腸精液耗傷，故引起大便干結(jié)，腑氣不通，從而又使肺氣宣降失宜，故采用宣肺通腑法治療—大黃神闕穴貼敷使邪有去路，給痰、熱、濁邪以出路。（3）灌腸法：《靈樞本輸》篇曰“肺合大腸”即“肺與大腸相表里”，兩者相輔相成，相互影響，肺失清肅后，痰熱壅肺，熱通過臟與腑的表里關(guān)系移于大腸，而致腹氣不通，臨床上出現(xiàn)腹脹、大便不通等癥狀。AECOPD痰熱壅肺證患者大多伴有大便秘結(jié)，這一癥狀在臨床治療過程中常不被重視［21］。楊琪等［21］應(yīng)用潤(rùn)腸通下法治療痰熱壅肺型AECOPD患者90例，與對(duì)照組比較，觀察組動(dòng)脈血?dú)夥治隼颬H值、PO2、PCO2及血氧飽和度等指標(biāo)治療后的改善率均優(yōu)于對(duì)照組，觀察組患者治療后的疾病影響、活動(dòng)受限程度、呼吸道癥狀評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，表明潤(rùn)腸通下法治療痰熱壅肺型急性加重期慢性阻塞性肺疾病療效顯著。（4）其它：“艾灸”、“穴位注射”、“拔罐”、“穴位埋線”等外治法可起到扶正固本、化痰祛痰、拔毒通絡(luò)、祛風(fēng)散寒等功效，近年來(lái)已被證實(shí)對(duì)AECOPD患者具有良好的療效［22］。王振偉等［23］觀察穴位埋線治療AECOPD痰熱壅肺證的臨床療效，與對(duì)照組比較，觀察組臨床療效、中醫(yī)證候積分、圣喬治呼吸問卷（SGRQ）評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組。

3 展望

AECOPD痰熱壅肺證患者痰熱互結(jié)，阻礙氣機(jī)，肺之清肅失司，本虛標(biāo)實(shí)，本虛是本病的基礎(chǔ)，治療上予溫陽(yáng)益氣、清肺化痰、通腑瀉下。中醫(yī)藥在AECOPD痰熱壅肺證治療中發(fā)揮著重要作用，取得良好療效，突出了中醫(yī)藥治療本病的優(yōu)勢(shì)。但各項(xiàng)研究中存在辯證分型不統(tǒng)一，療效觀察上評(píng)價(jià)指標(biāo)不統(tǒng)一，主觀指標(biāo)多，客觀指標(biāo)少，缺乏強(qiáng)有力的說服力，在以后的研究中增加客觀指標(biāo)的觀察，為療效提供更多更強(qiáng)有力的支持。中醫(yī)外治在AECOPD治療中取得良好療效［24］，中藥外治具有操作簡(jiǎn)便、療效佳、安全、副作用小的優(yōu)勢(shì)，可以在以后的工作中努力探索，使中醫(yī)外治在AECOPD痰熱壅肺證治療中發(fā)揮更大的作用。目前中藥外治方法中“穴位注射”、“拔罐”、“穴位埋線”等都取得良好療效，但AECOPD患者年齡大，風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)高，中藥沐足和穴位貼敷風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)低，希望通過研究中藥沐足聯(lián)合穴位貼敷進(jìn)一步改善AECOPD痰熱壅肺證的療效。