截骨移位治療下肢長骨慢性骨髓炎伴骨缺損

聞君俠 劉亦楊 黃凱 沈立鋒 郭峭峰 張春?

伴隨工業(yè)化和交通運輸業(yè)的快速發(fā)展，高能量損傷導(dǎo)致的開放性骨折由此引發(fā)的慢性骨髓炎已成為創(chuàng)傷骨科醫(yī)師所面臨的重大課題。采用徹底清除感染、壞死病灶，植入載抗生素珠鏈，再予以植骨，（肌）皮瓣覆蓋創(chuàng)面的傳統(tǒng)治療方法會造成大范圍的節(jié)段性骨缺損，對此，截骨移位是最佳的選擇［1］。然而應(yīng)用Ilizarov技術(shù)［2］牽張成骨，盡管可以有效解決大段骨缺損的臨床難題，但其并發(fā)癥多且發(fā)生率高［3］。本文分析截骨移位治療下肢長骨干慢性骨髓炎伴骨缺損術(shù)后非骨性愈合常見并發(fā)癥的原因，并探討相應(yīng)對策。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年6月至2015年12月本院下肢長骨干慢性骨髓炎伴骨缺損患者38例，男23例，女15例；年齡20～56歲，平均36.5歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～60歲的脛骨、股骨創(chuàng)傷性慢性骨髓炎患者。（2）清創(chuàng)后節(jié)段性骨缺損＞3cm，或術(shù)前CT及MR明確病灶范圍并可預(yù)計術(shù)中清創(chuàng)后殘留節(jié)段性缺損＞3cm者。（3）一般情況良好，無明顯手術(shù)禁忌證。（4）無植入內(nèi)固定材料排異反應(yīng)金屬。（5）接受截骨移位治療，且具備良好的依從性及生活自理能力。（6）截止2017年1月已拆除外固定裝置，可自行負(fù)重行走者。其中股骨5例（左2例、右3例）。脛骨33例（左15例、右18例）。致傷原因：交通傷21例，壓砸傷6例，高處墜落傷11例。均為開放性骨折，Gustilo分型：Ⅰ型6例、Ⅱ型7例、ⅢA型9例、ⅢB型13例、ⅢC型3例。初次手術(shù)骨折鋼板內(nèi)固定6例、髓內(nèi)釘內(nèi)固定3例、外固定架固定29例。既往手術(shù)次數(shù)3～8次，平均5.3次。受傷至截骨移位時間2～19個月，平均7.4個月。術(shù)前常規(guī)創(chuàng)面或竇道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)，金黃色葡萄球菌10例，表面葡萄球菌2例，銅綠假單胞菌4例，鮑曼不動桿菌4例，糞腸球菌3例，屎腸球菌1例，陰溝腸桿菌4例，細(xì)菌培養(yǎng)陰性10例。行截骨移位前，脛骨骨髓炎患者12例已出現(xiàn)不同程度的垂足畸形，均未出現(xiàn)明顯的膝關(guān)節(jié)活動障礙；但2例股骨骨髓炎患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)活動受限，活動度0°～90°。8例先行清創(chuàng)，同時予創(chuàng)面封閉負(fù)壓引流（VSD）待創(chuàng)面軟組織條件改善后行截骨移位手術(shù)；30例同期行徹底清創(chuàng)，并安裝外固定架行截骨移位。骨缺損長度4～12cm，平均7.3cm；合并病灶周圍軟組織缺損6例。

1.2 手術(shù)方法 （1）蛛網(wǎng)膜下腔-硬脊膜外腔聯(lián)合麻醉或全身麻醉。（2）術(shù)中清除所有感染、壞死組織，以線鋸將病灶骨段截除，常規(guī)送病理檢查。（3）徹底清創(chuàng)后，為避免截骨移位時發(fā)生軸向偏移，在安裝外固定架前先用一塊預(yù)先準(zhǔn)備的直形鋼板橋接病灶兩端骨質(zhì)，以維持長骨干力線，防止安裝外固定支架時發(fā)生旋轉(zhuǎn)及成角畸形。（4）股骨骨髓炎均以O(shè)rthofix外固定架置于大腿外側(cè)固定，遠近端分別錘入3枚固定針，移位骨塊以2枚固定針與滑動元件連接。脛骨骨髓炎均以Ilizarov環(huán)形外固定架固定。在脛骨近端安裝C型環(huán)及全環(huán)各1個，分別位于脛骨結(jié)節(jié)上下平面，遠端安裝2個全環(huán)，盡可能貼近脛骨遠端關(guān)節(jié)面，脛骨中段移位骨塊以1個全環(huán)并一枚單釘雙皮質(zhì)固定，確認(rèn)小腿各環(huán)間相互平行，外固定架軸線與脛骨軸線一致，各環(huán)均以直徑2mm交叉克氏針固定。針對已經(jīng)出現(xiàn)垂足畸形的患者，在足部安裝1個U型環(huán)，以足跟部交叉克氏針及前足橫貫1～5跖骨的克氏針固定，將該U型環(huán)與小腿組合式環(huán)形外固定架之間以萬向活動軸連接，并使萬向活動軸與踝關(guān)節(jié)屈伸活動軸共線。在足部U型環(huán)遠端安裝連接桿，以糾正垂足畸形。各克氏針均通過鋼針拉力器拉緊。為避免術(shù)后屈膝活動時因軟組織牽拉及切割而影響關(guān)節(jié)活動，安裝外固定架時采用屈膝位。（5）采用骨膜外用線鋸截骨，原則上移位骨的截骨平面應(yīng)靠近干骺端，確定截骨平面后于長骨前外側(cè)行縱行切口，用線鋸截斷。移位方向由近端向遠端30例，由遠端向近端3例，對于骨干中段缺損≥7cm，且遠近端尚有足夠空間進行截骨和固定的5例患者，采用雙向截骨移位，以縮短治療時間。（6）截骨并旋緊外固定架各固定螺母后，拆除臨時固定的鋼板，創(chuàng)面空腔內(nèi)常規(guī)放置載萬古霉素及慶大霉素硫酸鈣人工骨顆粒，閉合創(chuàng)面，并貫通引流。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后第2天常規(guī)拍攝X線片。根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感抗生素靜脈用藥4～6周，定期復(fù)查血常規(guī)、血沉及超敏C反應(yīng)蛋白，各項指標(biāo)正常后停用。創(chuàng)面無明顯滲出后拔除貫通引流管。所有患者均經(jīng)過1周后，每天以1 mm/4次的速率開始截骨移位。1周后拍攝X線，之后每個月定時攝X線片檢查，觀察骨延長及新生骨礦化情況，并及時調(diào)整力線及截骨移位速度，必要時應(yīng)用“手風(fēng)琴技術(shù)”促進局部礦化。期間針對疼痛，一方面增加調(diào)節(jié)頻率，減少每次延長的長度，以1mm/d，分6次完成，或放緩延長速度，以0.5mm/d，分4次完成；另一方面及時予口服NSAIDS藥物或聯(lián)合使用弱阿片類藥物對癥處理；注意釘?shù)雷o理，鼓勵患者堅持保護下負(fù)重及鄰近關(guān)節(jié)主動屈伸活動鍛煉。當(dāng)移位間隙礦化成骨、對合端愈合后，拆除外固定架，測量膝、踝關(guān)節(jié)活動度，計算外固定指數(shù)（EFI）［4］［帶架時間（月）/延長長度（cm）］，并根據(jù)Paley標(biāo)準(zhǔn)［5］進行結(jié)果評定；同時予夾板保護下負(fù)重，1個月后拆除夾板，逐漸完全負(fù)重行走。

2 結(jié)果

38例患者隨訪12～36個月，平均23.1個月，骨髓炎無復(fù)發(fā)。其中釘?shù)栏腥?7例，包括25例單純釘?shù)栏腥炯?例釘?shù)栏腥景榘l(fā)周圍軟組織廣泛蜂窩織炎；予以加強換藥及釘?shù)雷o理，1例單純釘?shù)栏腥炯?例伴發(fā)蜂窩織炎患者予靜脈應(yīng)用抗生素，均痊愈。根據(jù)VAS評分進行疼痛評估，入組患者均存在不同程度的慢性疼痛，其中輕度疼痛18例，未予以特殊處理；中度疼痛14例，予以減慢移位速度，必要時口服弱阿片類藥物；難以忍受的劇烈疼痛6例，予減慢移位速度，口服非甾體消炎藥（NSAIDS）并聯(lián)合使用弱阿片類藥物對癥處理。中重度疼痛患者經(jīng)相應(yīng)處理后，疼痛緩解，VAS評分＜3分。肢體腫脹致外固定架對軟組織造成壓迫10例，但均未造成局部軟組織壞死。鄰近關(guān)節(jié)活動受限較術(shù)前加重5例，膝關(guān)節(jié)2例，包括股骨及脛骨骨髓炎各1例；術(shù)前已發(fā)生垂足畸形的患者通過矯正后拆除外固定架，仍有3例在拆除外固定架后復(fù)發(fā)垂足畸形，最終行踝關(guān)節(jié)融合；術(shù)前未發(fā)生垂足畸形者踝關(guān)節(jié)功能較術(shù)前無明顯改變。無繼發(fā)神經(jīng)血管損傷。38例患者帶架時間9～27個月，平均16.3個月；EFI為1.7～2.7個月/cm，平均2.24個月/cm；根據(jù)Paley標(biāo)準(zhǔn)評定療效：優(yōu)14例、良18例，中3例，差3例，優(yōu)良率84.2%。

3 討論

骨折和軟組織愈合、感染根治、肢體長度恢復(fù)及功能重建是下肢長骨干慢性骨髓炎伴骨缺損的治療目標(biāo)。當(dāng)骨組織感染病灶范圍大，清創(chuàng)后造成節(jié)段性骨缺損時，應(yīng)用傳統(tǒng)治療方法需要自體骨植骨量大，固定后斷端穩(wěn)定性差，因此臨床治療較為棘手，截骨移位則有效的解決了這一難題。

釘?shù)栏腥臼峭夤潭ㄖ委煹牟l(fā)癥之一，其發(fā)生率達96.6%［6］，5.8%需靜脈應(yīng)用抗生素［7］。作者認(rèn)為滿足以下任意2條即視為釘?shù)栏腥荆海?）釘孔周圍紅腫。（2）局部壓痛或釘孔周圍局部疼痛。（3）滲出，無論是否為膿性滲出，無論細(xì)菌培養(yǎng)是否陽性。（4）釘孔周圍皮溫升高。（5）外固定架固定區(qū)域軟組織廣泛紅腫熱痛，伴或不伴表皮破潰滲出。（6）固定釘松動。（7）發(fā)熱等全身癥狀。

截骨移位需要長期外固定，極易導(dǎo)致鄰近關(guān)節(jié)功能障礙［8］，尤其對于脛骨截骨移位患者，馬蹄內(nèi)翻足畸形發(fā)生率高。為此，針對截骨移位前已經(jīng)出現(xiàn)垂足畸形的患者，在足部安裝1個U型環(huán)，在截骨移位的同時矯正垂足畸形。矯形的目的不僅是因為足踝部的外觀及功能，更重要的是通過矯形改善下肢力線，保證足底軸向負(fù)重，避免因軟組織畸形影響負(fù)重活動繼而影響延長間隙礦化成骨及對合端的愈合。

在截骨移位的過程中，維持長骨干的力線同樣對骨愈合及關(guān)節(jié)活動起重要作用。然而，由于節(jié)段性骨缺損的存在，且目前術(shù)中對于力線評估、外固定架安放位置及固定針的穿針角度選擇，尚無統(tǒng)一和客觀的標(biāo)準(zhǔn)，基本是憑借術(shù)者的經(jīng)驗進行操作，一旦因操作不當(dāng)引起截骨移位過程中移位骨塊發(fā)生軸向偏移，將對下肢力線的維持造成嚴(yán)重影響。有學(xué)者［9］提出在安裝外固定時輔助插入髓內(nèi)釘以保持移位骨段的對線，但考慮到髓內(nèi)固定在骨髓炎患者中的風(fēng)險及不確定性，作者在術(shù)中常規(guī)先用一塊預(yù)先準(zhǔn)備的直形鋼板橋接病灶兩端骨質(zhì)，再安裝外固定架。

此外，為避免術(shù)后屈膝活動時因外固定架鋼針阻擋、切割皮膚軟組織從而影響關(guān)節(jié)活動，術(shù)中安裝外固定架時均采用屈膝位。術(shù)后鼓勵患者積極進行關(guān)節(jié)功能鍛煉。盡管術(shù)中及術(shù)后采取各種措施以避免發(fā)生鄰近關(guān)節(jié)功能障礙，但仍有5例鄰近關(guān)節(jié)活動受限較術(shù)前加重。對于馬蹄內(nèi)翻足畸形復(fù)發(fā)者，踝關(guān)節(jié)截骨矯形融合的效果令人滿意。

疼痛是導(dǎo)致患者在帶架過程中關(guān)節(jié)功能鍛煉不到位的一個重要因素，也是截骨移位治療中相當(dāng)普遍的并發(fā)癥。引起疼痛的原因包括軟組織切割、截骨移位時的組織牽拉、骨膜的牽扯及切割等多個方面。個體對疼痛的耐受不同，因此對于疼痛的治療必須遵循個體化治療方案［10］。首選非藥物治療，適當(dāng)減緩移位速率或增加調(diào)節(jié)頻率，但移位速率不應(yīng)＜0.25mm/d［2］。

因患肢多次手術(shù)，加之患者負(fù)重行走，下垂肢體不可避免出現(xiàn)腫脹，輕度腫脹無需特殊處理，而本組患者中26.3%因肢體進行性腫脹造成外固定架對軟組織壓迫，均發(fā)生在小腿中下段。而該并發(fā)癥常在截骨移位的過程中進行性發(fā)展，骨塊尚未移動到位，移位間隙亦尚未礦化成骨，一旦發(fā)生軟組織壓迫會造成局部軟組織壞死。其原因還包括外固定架環(huán)的規(guī)格限制了術(shù)中的選擇，無法保持小腿與環(huán)之間有足夠的空隙；以及術(shù)中無法精確保證外固定支架與脛骨軸線共線等因素。此外發(fā)生上脛腓聯(lián)合分離1例，其原因在于術(shù)中穿針固定時不慎將移位骨塊與腓骨串聯(lián)，使脛骨由遠端向近端移位過程中，腓骨隨脛骨一同向近端移動，造成上脛腓聯(lián)合的分離及膝關(guān)節(jié)活動受限。反向移位骨塊使腓骨復(fù)位后，拆除貫穿脛腓骨的固定針，再進行自遠端向近端的移位，從而解決了這一偶發(fā)問題。