食管癌術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的風(fēng)險(xiǎn)分析與預(yù)防

邵燕， 孟莉， 慶程

食管癌患者術(shù)前多有進(jìn)食困難，故術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差[1]。加之手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后禁食時(shí)間長(zhǎng)，嚴(yán)重影響機(jī)體代謝[2]。術(shù)后有效安全的營(yíng)養(yǎng)支持可糾正負(fù)氮平衡，減少患者術(shù)后輸液量，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，提供營(yíng)養(yǎng)物支持，有利于吻合口愈合[3-4]。我們對(duì)食管癌患者術(shù)后實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2017年1月至12月，江蘇省腫瘤醫(yī)院胸外科收治食管癌患者419例，男236例，女183例，年齡41～83歲。417例行食管癌根治術(shù)，2例行結(jié)腸代食管術(shù)?；颊咝g(shù)后均實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，368例放置鼻胃管， 51例放置空腸營(yíng)養(yǎng)裝置。

1.2 材料

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管選用復(fù)爾凱胃管24H(荷蘭Nutricia公司)和空腸營(yíng)養(yǎng)裝置(德國(guó)Freka公司)兩種。復(fù)爾凱胃管24H于手術(shù)晨插置于胃內(nèi)，術(shù)中將鼻腸營(yíng)養(yǎng)管送至十二指腸降部或空腸上段，胃管留置于胃內(nèi)，用于術(shù)后減壓，十二指腸營(yíng)養(yǎng)管用于輸注營(yíng)養(yǎng)液。對(duì)不耐受經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)、有反流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的重癥患者選擇空腸營(yíng)養(yǎng)，術(shù)中行空腸造口后置入空腸營(yíng)養(yǎng)裝置。

營(yíng)養(yǎng)液有3種，一種是紐迪希亞制藥(無(wú)錫)有限公司的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(TP-MCT))500 ml，另兩種分別是華潤(rùn)醫(yī)藥集團(tuán)有限公司的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑(TPF-T) 200 ml和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑(TPF-D) 500 ml，其中腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑(TPF-D) 專(zhuān)用于糖尿病患者。

2 護(hù)理與結(jié)果

2.1 管道護(hù)理

應(yīng)防止滑脫、移動(dòng)、扭曲，防止因牽拉等意外因素而脫落，影響術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸入。我們采用2種固定方法：①直條分叉固定法，分叉的兩邊分別固定胃管和營(yíng)養(yǎng)管；②蝶翼型固定法，同時(shí)固定營(yíng)養(yǎng)管和胃管，膠布固定于兩側(cè)耳朵上。固定膠布每2天更換1次，膠布潮濕時(shí)立即更換。記號(hào)筆做好記號(hào)，每次輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，觀察營(yíng)養(yǎng)管長(zhǎng)度和位置。管道標(biāo)識(shí)應(yīng)清楚明顯，當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與靜脈輸液同時(shí)進(jìn)行時(shí)，除懸掛明顯標(biāo)識(shí)以示區(qū)別外，還使用兩個(gè)輸液架將兩者分開(kāi)放置，選用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)用藍(lán)色泵管。

2.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的給予方法

患者采取半臥位，床頭抬高30°～45°。術(shù)后第2天，予生理氯化鈉溶液250 ml灌注，灌注速度控制在30～50 ml/h，溫度37～38 ℃，觀察患者反應(yīng)，無(wú)腹脹、腹瀉、腹痛等胃腸道不適癥狀，可于術(shù)后第3天灌注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液。灌注前用溫開(kāi)水40 ml脈沖法沖洗管道，使用加熱器持續(xù)加熱營(yíng)養(yǎng)液泵管，溫度37～38℃。將營(yíng)養(yǎng)液勻速灌入胃腸道內(nèi)，灌注速度控制在30～60 ml/h。避免冷刺激腸蠕動(dòng)，引起腹痛、腹瀉等胃腸道反應(yīng)。如出現(xiàn)胃腸道不適，可減慢營(yíng)養(yǎng)液灌注速度，適應(yīng)后，灌注速度每日遞增20 ml/h，最大灌注速度不超過(guò)125 ml/h。

2.3 心理護(hù)理

和醫(yī)生一起向患者及家屬詳細(xì)講解腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)灌注的流程及可能出現(xiàn)的問(wèn)題，并組織同病房病友進(jìn)行交流，增強(qiáng)患者的信心。及時(shí)處理和回答患者提出的各種問(wèn)題，增加患者安全感。

2.4 拔管時(shí)間

鼻胃管和鼻腸管一般在停止?fàn)I養(yǎng)液灌注，出院前由醫(yī)生拔除?？漳c造口管在停止?fàn)I養(yǎng)液灌注后1個(gè)月拔除。護(hù)士應(yīng)解釋原因和宣教注意事項(xiàng)及護(hù)理方法，教會(huì)患者妥善固定營(yíng)養(yǎng)管及檢查方法，告知其若出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)管滑脫及造口處有滲液等情況時(shí)及時(shí)就診。

2.5 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥及護(hù)理對(duì)策

2.5.1 誤吸 吸入性肺炎是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)最嚴(yán)重的并發(fā)癥。胃潴留、連續(xù)鎮(zhèn)靜或肌松、腸道麻痹或需要鼻胃引流患者是高風(fēng)險(xiǎn)患者。我科曾出現(xiàn)1例腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)引起誤吸，表現(xiàn)為突發(fā)性呼吸困難、咳嗽、心率加快，立即予床邊攝片，胸部X線可見(jiàn)斑片狀陰影。予端坐位，并鼓勵(lì)患者吐出口中異物，予吸痰等處理后痊愈。

2.5.2 堵管 常見(jiàn)原因是喂養(yǎng)管內(nèi)徑小，營(yíng)養(yǎng)液黏稠和粉碎不全的藥片黏附于管腔內(nèi)或是藥物膳食不相容造成混合液凝固等。我們對(duì)于堵管的預(yù)防采用以下措施：每2～4小時(shí)用20～50 ml溫開(kāi)水沖管；采用專(zhuān)用營(yíng)養(yǎng)液和管泵輸注；給藥時(shí)，碾碎溶解后注入，然后再用溫開(kāi)水沖管。對(duì)于已發(fā)生堵管者采用以下措施：溫開(kāi)水沖、吸、擠、捏營(yíng)養(yǎng)管，交替進(jìn)行；壓力沖洗，負(fù)壓抽吸；37 ℃、2%碳酸氫鈉注入導(dǎo)管中，反復(fù)抽吸；導(dǎo)絲疏通。

2.5.3 代謝性并發(fā)癥 血糖升高及水、電解質(zhì)紊亂是常見(jiàn)并發(fā)癥。針對(duì)糖尿病患者選用專(zhuān)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液。本組9例患者在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間血糖偏高。加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，并根據(jù)血糖變化，調(diào)節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)量和速度，必要時(shí)加用降血糖藥物控制血糖。

2.5.4 口咽部潰瘍 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者一般不由口進(jìn)食，唾液分泌較少。指導(dǎo)患者常規(guī)刷牙漱口，多用溫水漱口。已發(fā)生口腔潰瘍患者，予銀爾通漱口。

2.6 結(jié)果

本文419例食管癌術(shù)后患者，均早期實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，通過(guò)以上方法和周到護(hù)理后，腸功能恢復(fù)快，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善。42例出現(xiàn)輕度腹瀉，8例出現(xiàn)腹脹，予加熱營(yíng)養(yǎng)液、減少營(yíng)養(yǎng)液量、減慢輸注速度等處理后癥狀消失；2例出現(xiàn)重度腹瀉，予暫停營(yíng)養(yǎng)液輸入，給予止瀉藥物注入后緩解。

3 討論

消化道手術(shù)后患者小腸蠕動(dòng)和消化吸收功能一般在12 h內(nèi)可恢復(fù)，大腸功能在3～5 d內(nèi)恢復(fù)，這就使早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)成為可能[5-7]。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)[8]；促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)，有效預(yù)防腸粘連及深靜脈血栓形成；有助于減少肺部感染等并發(fā)癥；避免因大量補(bǔ)液引起的輸液反應(yīng)[9]；避免長(zhǎng)期禁食而引起的胃腸黏膜萎縮[10]；有利于補(bǔ)充微量元素；相較于腸外營(yíng)養(yǎng)，費(fèi)用更低。本文資料表明，在細(xì)致護(hù)理下，食管癌術(shù)后早期實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是安全可行的。