局灶性肺部磨玻璃結(jié)節(jié)的臨床管理

陸運(yùn)， 馬騰， 胡若愚， 薛濤

隨著低劑量螺旋CT在肺癌篩查的普及，肺部磨玻璃結(jié)節(jié)(ground glass nodules，GGN)的檢出率顯著提高，GGN常被認(rèn)為可能是癌前病變或早期肺癌的征象，而以GGN為表現(xiàn)的早期肺癌，相較于單純實(shí)體瘤預(yù)后好，其術(shù)后5年生存率可高達(dá)100%[1-2]。因此，正確認(rèn)識及處理GGN對肺癌的早期診斷、早期治療及預(yù)后具有重要意義。

1 定義與病理基礎(chǔ)

磨玻璃影是一個(gè)影像學(xué)概念，指在薄層CT上表現(xiàn)出邊界清楚或不清楚的肺內(nèi)密度增高影，一般為不透明云霧狀陰影，但其內(nèi)支氣管結(jié)構(gòu)及血管紋理仍可見，且不伴肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大、肺不張/肺炎等其他疾病[3]。如果病灶呈圓形或類圓形結(jié)節(jié)狀、邊界清晰，且直徑≤3 cm則稱為GGN。根據(jù)GGN有無實(shí)性成分將其分為：純GGN和混合性GGN兩種，純GGN及混合性GGN統(tǒng)稱為亞實(shí)性結(jié)節(jié)[4]。根據(jù)病灶分布，GGN又可分為局灶性GGN 和彌漫性GGN。GGN形成原因：①肺泡腔內(nèi)有細(xì)胞、液體(水腫、出血)、組織碎片的不完全填充；②肺間質(zhì)因腫瘤或者炎癥、水腫、纖維組織增生或壞死等原因而增厚；③在呼氣終末時(shí)，各種原因引起肺泡腔內(nèi)空氣量減少，此時(shí)肺間質(zhì)雖正常但單位像素內(nèi)肺泡壁數(shù)目增加。局部肺組織密度增加，CT值增高，形成GGN。其病理類型一般分為良性疾病，包括局灶性間質(zhì)纖維化、炎癥和出血、其他肺間質(zhì)性疾病、肺內(nèi)淋巴結(jié)等病理類型及一些癌前病變，如非典型腺瘤性增生和惡性腫瘤如原位腺癌，或微浸潤腺癌、浸潤性腺癌[5]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，GGN遵循直線式多階段發(fā)展模式。從影像學(xué)角度純GGN是GGN形成的初期階段，而混合性GGN則是純GGN進(jìn)展期形態(tài)表現(xiàn)。從病理學(xué)角度，此類病灶也是逐步進(jìn)展，從非典型腺瘤性增生到原位腺癌、微浸潤腺癌，直至浸潤性腺癌。純GGN病理多為非典型腺瘤性增生、原位腺癌、微浸潤腺癌，而混合性GGN病理則以微浸潤腺癌和浸潤性腺癌居多。據(jù)報(bào)道，18%純GGN和63%混合性GGN可進(jìn)一步發(fā)展為惡性病變[6]，另外病灶中含GGN成分常提示預(yù)后良好，特別是純GGN，病理證實(shí)為原位腺癌或微浸潤腺癌，其5年無病生存率可達(dá)100%，GGN實(shí)性成分含量越多，預(yù)后越差[7]。

2 GGN良惡性鑒別

GGN常為早期肺疾病表現(xiàn)，其良惡性較難鑒別，薄層CT掃描和三維重建技術(shù)有助于鑒別GGN良惡性。

2.1 病灶直徑

病灶直徑是影響GGN良惡性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，GGN中實(shí)性成分比例可作為評價(jià)腫瘤性和侵襲性依據(jù)，病灶直徑越大、實(shí)性成分越多，其惡性可能性越大，同時(shí)侵襲性也越大，病理學(xué)將5 mm作為區(qū)分浸潤前病變和浸潤性病變的臨界值[8]。Nakata等[9]報(bào)道，直徑為10 mm或更大的GGN或其內(nèi)含有實(shí)性成分，高度提示惡性腫瘤，而非典型腺瘤性增生等良性病變病灶直徑常<10 mm。Eguchi等[10]研究101例磨玻璃結(jié)節(jié)大小，發(fā)現(xiàn)在鑒別良惡性最大優(yōu)勢比臨界值為11.0 mm，其敏感度與特異度分別為95.8%和46.8%。

2.2 病灶形態(tài)

患者病灶形態(tài)也可反映GGN良惡性。Furuya等[11]認(rèn)為，分析肺小結(jié)節(jié)形態(tài)學(xué)有助于確定其性質(zhì)并反映其病理學(xué)特征，大約80%良性病變病灶邊緣表現(xiàn)為多邊形或不規(guī)則形，由于病灶纖維化對周圍正常肺組織的牽拉作用導(dǎo)致多為純GGN。部分實(shí)性結(jié)節(jié)或?qū)嵭圆糠州^大結(jié)節(jié)惡性可能更大[12-14]。另外，高豐等[15]對97例CT影像學(xué)表現(xiàn)為GGN的患者的術(shù)前CT圖像進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，浸潤前病變?nèi)勘憩F(xiàn)為純GGN，多為圓形或類圓形，邊界多較清晰；微浸潤腺癌可表現(xiàn)為純GGN或混合密度GGN，也多為圓形或類圓形，邊界多較清晰；浸潤性腺癌多為混合密度GGN，不規(guī)則形多見。從浸潤前病變、微浸潤腺癌至浸潤性腺癌，病灶邊緣毛刺、分葉，內(nèi)部空泡、胸膜凹陷征比率逐漸增高。若結(jié)節(jié)出現(xiàn)分葉狀、胸膜凹陷征、血管集束征、支氣管空泡征甚至不規(guī)則厚壁空洞(壁厚>15 mm)及結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)靠近邊緣的小鈣化點(diǎn)均提示結(jié)節(jié)惡性可能性大[16]。

2.3 病灶位置

亞洲肺結(jié)節(jié)專家認(rèn)為，結(jié)節(jié)位置與腫瘤良惡性有相關(guān)性，兩肺上葉結(jié)節(jié)特別是右上肺病灶惡性可能性大。但是亞洲肺結(jié)核高發(fā)導(dǎo)致腫瘤位置診斷意義降低。在McWilliams等[17]試驗(yàn)中，結(jié)節(jié)位于上葉證實(shí)為危險(xiǎn)因素，比值比為2.0，腺癌和轉(zhuǎn)移傾向位于外周，而鱗狀細(xì)胞癌常位于肺門附近。Ahn等[18]研究表明，靠近肺裂的非鈣化性肺結(jié)節(jié)惡性概率較低，另外胸膜下結(jié)節(jié)，特別是位于肺中葉、下葉的結(jié)節(jié)，肺內(nèi)淋巴結(jié)可能性大。

2.4 CT密度值

諸多研究[19-21]表明，惡性GGN的CT密度值高于良性GGN。Sone等[22]報(bào)道，GGN惡性病變病灶CT值一般大于-400 HU，與良性病灶和原位腺癌相比，侵襲性GGN的非實(shí)體部分CT密度更高，更不均勻[23]。

2.5 腫瘤倍增時(shí)間

腫瘤倍增時(shí)間常用于鑒別腫瘤的良惡性及侵襲性，腫瘤倍增時(shí)間短常提示腫瘤侵襲性較強(qiáng)，表明肺癌與腫瘤倍增時(shí)間相關(guān)聯(lián)，腫瘤倍增時(shí)間越短預(yù)后較差。在一項(xiàng)計(jì)算機(jī)輔助三維評價(jià)研究中，19個(gè)純GGN和28個(gè)混合性GGN平均腫瘤倍增時(shí)間分別為(629±404)d和(277±156)d[24]。基于這些數(shù)據(jù)，純GGN腫瘤倍增時(shí)間比混合性GGN腫瘤倍增時(shí)間長。Lillington[25]指出，腫瘤倍增時(shí)間在大多數(shù)良性GGN中均>450 d，大多數(shù)惡性腫瘤<400 d。過去認(rèn)為，腫瘤隨訪2年沒有明顯增長，可歸為良性病灶；現(xiàn)在研究表明，2年穩(wěn)定性診斷不可靠，因?yàn)橐恍┓蜗侔┚哂休^長的腫瘤倍增時(shí)間，如含純GGN或混合性GGN肺腺癌往往生長緩慢，腫瘤倍增時(shí)間常>2年[26]。

另有專家建議，將MR圖像灰度值轉(zhuǎn)化為紋理信息，通過這種病灶與肺紋理特征之間的定量關(guān)系，更早地發(fā)現(xiàn)GGN微觀改變[27]，并可通過紋理特征分析聯(lián)合CT病灶形態(tài)學(xué)特征指導(dǎo)GGN的隨訪，提高判斷準(zhǔn)確性。由于純GGN或?qū)嵭猿煞?5 mm，混合性GGN在PET-CT上幾乎沒有糖代謝增高，而且GGN發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移機(jī)會(huì)較低，所以對GGN，特別是純GGN，PET-CT診斷價(jià)值較低[28]。

3 肺磨玻璃結(jié)節(jié)的隨訪管理策略

目前針對GGN的處理指南較多，各指南對于純GGN和混合性GGN隨訪策略未達(dá)成共識。目前在國內(nèi)對于肺GGN方面影響最大的4個(gè)指南分別為美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)、Fleischner學(xué)會(huì)、美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)(American College of Chest Physicians， ACCP)和亞洲共識。

3.1 Fleischner協(xié)會(huì)2017年GGN診療指南

孤立亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)：對直徑≤6 mm純GGN及混合性GGN低?；颊呔恍枰S訪，高?；颊?形態(tài)可疑或長期吸煙，肺癌家族史等)可選擇進(jìn)行2年和4年隨訪；對于直徑≥6 mm純GGN，建議先進(jìn)行6～12個(gè)月隨訪，然后每2年隨訪1次，直到5年。直徑≥6 mm混合性GGN，其中實(shí)性成分<6 mm，建議先3～6個(gè)月隨訪，之后每年隨訪，至少5年。實(shí)性成分≥6 mm，應(yīng)考慮先3 ～ 6個(gè)月評價(jià)結(jié)節(jié)進(jìn)展，對于形態(tài)特別可疑結(jié)節(jié)、持續(xù)生長的實(shí)性成分或?qū)嵭猿煞?8 mm，建議PET-CT，活檢或者手術(shù)切除。

3.2 NCCN(2019.V1)臨床實(shí)踐指南

對于直徑≤5 mm部分實(shí)性結(jié)節(jié)：每年復(fù)查LDCT直到患者不再需要治療。直徑≥6 mm且實(shí)性成分≤5 mm GGN：6個(gè)月復(fù)查LDCT或考慮PET-CT；實(shí)性成分6～7 mm GGN：3個(gè)月復(fù)查LDCT或考慮PET-CT，PET-CT如果判斷為低腫瘤風(fēng)險(xiǎn)則3個(gè)月復(fù)查LDCT，如果為高腫瘤風(fēng)險(xiǎn)選擇進(jìn)一步活組織檢查或手術(shù)切除。實(shí)性成分≥8 mm GGN，選擇胸部增強(qiáng)CT或PET-CT，PET-CT如果判斷為低腫瘤風(fēng)險(xiǎn)則3個(gè)月復(fù)查LDCT，如果為高腫瘤風(fēng)險(xiǎn)選擇進(jìn)一步活組織檢查或手術(shù)切除治療。對于直徑≤19 mm非實(shí)體瘤選擇每年復(fù)查LDCT，如果復(fù)查病灶直徑增大>1.5 mm，改為每6個(gè)月復(fù)查LDCT，直到患者病灶不再需要治療。對于直徑≥20 mm非實(shí)體瘤每6個(gè)月復(fù)查LDCT，如果病灶穩(wěn)定，每年復(fù)查LDCT，如果病灶增大>1.5 mm，可以選擇繼續(xù)6個(gè)月復(fù)查、活組織檢查或手術(shù)治療。

3.3 2013年ACCP肺部結(jié)節(jié)評估指南[29]

對于直徑≤5 mm純GGN不需要進(jìn)一步檢查評估，對于直徑>5 mm純GGN，應(yīng)每年復(fù)查胸部CT，且至少監(jiān)測3年。直徑≤8 mm混合性GGN，第3、6、12、24個(gè)月選擇薄層CT平掃隨訪，隨后2年內(nèi)，每年隨訪。直徑>8 mm混合性GGN，第3個(gè)月行CT復(fù)查，如果病灶持續(xù)存在，可進(jìn)一步選擇PET-CT、活組織檢查或手術(shù)切除。

3.4 2016年亞洲肺結(jié)節(jié)共識指南[16]

對于直徑≤5 mm純GGN，需告知患者連續(xù)性CT監(jiān)測的重要性，建議每年CT檢查。直徑>5 mm純GGN，建議至少3年內(nèi)每年復(fù)查CT。對于直徑≤8 mm混合性GGN建議第3、6、12個(gè)月做CT檢測，之后每年1次。直徑>8 mm混合性GGN每3個(gè)月復(fù)查CT，另外可考慮抗炎治療，如果隨訪期間結(jié)節(jié)增大，進(jìn)一步選擇活組織檢查(活檢前可考慮行PET)或手術(shù)切除。

4 GGN手術(shù)定位技巧

近年來，隨著胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展，電視輔助胸腔鏡手術(shù)越來越多，因?yàn)榕c開放式手術(shù)相比，電視輔助胸腔鏡手術(shù)生存率無明顯差異，但有更好美容效果、更短住院時(shí)間和更少組織損傷等優(yōu)點(diǎn)[30-32]。GGN體積較小，實(shí)性成分較少，微創(chuàng)手術(shù)難度大，因此準(zhǔn)確和有效的術(shù)前或術(shù)中定位變得尤為重要。

4.1 術(shù)中定位方法

4.1.1 肉眼觀察和手指觸診 術(shù)中通過肉眼觀察和手指手術(shù)器械等直接觸診是最簡便而無創(chuàng)的定位方法，但該種定位方法與病變位置及結(jié)節(jié)質(zhì)地有關(guān)，如果病變位置較深或質(zhì)地較軟，特別是純GGN，很難通過術(shù)中觸摸進(jìn)行定位。術(shù)中對直徑≤10 mm且距離胸膜>5 mm肺小結(jié)節(jié)觸診失敗率高達(dá)50%[33]；另外，GGN觸診成功率與病灶中實(shí)性成分比例有關(guān)，混合性GGN觸診成功率75%，而純GGN僅12.1%[34]。有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)生也可通過CT讀片確定病灶位置并予以切除，但對手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)要求較高，而且不利于病理醫(yī)生對病灶的尋找及病理判讀。

4.1.2 術(shù)中超聲檢查 利用超聲技術(shù)對GGN進(jìn)行定位是一種相對經(jīng)濟(jì)、安全、有效的術(shù)中定位方法，但需要高度依賴術(shù)者的超聲技術(shù)。另外超聲成像易受肺內(nèi)殘余氣體干擾，要求患肺完全塌陷，因此存在慢性阻塞性肺病等肺泡塌陷不良患者不適用，上述諸多原因限制術(shù)中超聲定位的使用和推廣。

4.1.3 術(shù)中近紅外線成像技術(shù) 患者在術(shù)前4 h接受吲哚青綠注射，通過在電視輔助胸腔鏡手術(shù)中使用近紅外成像，外科醫(yī)生可以檢測出不可見和不可觸及結(jié)節(jié)，并向術(shù)者提供手術(shù)過程實(shí)時(shí)信息，方便切除病灶。該方法主要缺點(diǎn)是存在假陽性區(qū)域和負(fù)熒光，而且受限于組織的滲透性。

4.2 術(shù)前定位方法

4.2.1 CT引導(dǎo)下帶鉤金屬絲穿刺定位 目前臨床上較常用的方法，通過術(shù)前在CT引導(dǎo)下將帶鉤鋼絲針刺入肺病灶內(nèi)，然后在胸腔鏡下切除倒刺針?biāo)诓课坏牟≡?。其?yōu)點(diǎn)是除了較容易尋找結(jié)節(jié)外，還有利于通過提拉定位針縮小楔形切除的范圍。這種方法的定位成功率93.6%～97.6%，缺點(diǎn)是容易導(dǎo)致氣胸(7.5%～40.0%)、皮下氣腫(5.0%)、肺實(shí)質(zhì)出血(13.9～36.0%)，脫鉤或移位(2.4～6.9%)[35-37]。

4.2.2 CT引導(dǎo)下彈簧圈定位 CT引導(dǎo)下將金屬彈簧圈經(jīng)穿刺針放置至病灶處，術(shù)中利用C臂機(jī)定位彈簧圈所在部位并切除。定位成功率93.0%～98.4%，缺點(diǎn)主要是手術(shù)全程在透視下操作，增加了射線的輻射劑量。大概有3%～10%由于標(biāo)記移位而導(dǎo)致定位失敗，但出現(xiàn)肺內(nèi)出血、氣胸、血胸等并發(fā)癥較帶鉤鋼絲定位發(fā)生率低[38-41]。

4.2.3 CT引導(dǎo)下病灶內(nèi)注射染料、溶劑或?qū)Ρ葎?亞甲藍(lán)是最常用的一種定位染料，其定位成功率高，定位簡便快捷，缺點(diǎn)是定位后應(yīng)立即手術(shù)，手術(shù)時(shí)間應(yīng)控制在3 h內(nèi)完成，因?yàn)槿玖蠒?huì)迅速擴(kuò)散到周圍肺實(shí)質(zhì)導(dǎo)致顏色難以辨認(rèn)。對于靠近胸膜結(jié)節(jié)，注射后會(huì)引起胸膜和胸腔廣泛著色，不易識別結(jié)節(jié)位置。對于位置較深結(jié)節(jié)，注射后著色不明顯而難以識別。對于年齡較大、長期吸煙、矽肺等肺表面顏色偏深的患者，亞甲藍(lán)識別同樣困難，而且存在致敏及影響病理結(jié)果的準(zhǔn)確判讀等風(fēng)險(xiǎn)[42]。碘油是一種比較理想溶劑，定位準(zhǔn)確，可用于深部結(jié)節(jié)，術(shù)中需在X線透視下完成目標(biāo)病灶切除，易導(dǎo)致肺組織炎癥反應(yīng)及引起血管栓塞，且有報(bào)道，結(jié)節(jié)距離胸膜越遠(yuǎn)出現(xiàn)并發(fā)癥可能性越大[43]。

4.2.4 注射醫(yī)用膠定位 通過CT引導(dǎo)下用穿刺針將醫(yī)用膠注射至結(jié)節(jié)附近，數(shù)秒內(nèi)固化，醫(yī)用膠穩(wěn)定附著于肺組織內(nèi)，不存在擴(kuò)散及移位的可能。術(shù)中通過術(shù)者觸診判斷結(jié)節(jié)位置，還可快速粘合封閉穿刺造成的肺組織及血管損傷，減少氣胸及出血的風(fēng)險(xiǎn)，但醫(yī)用膠進(jìn)入血管內(nèi)同樣存在血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。一般位置較深難以觸及的結(jié)節(jié)，專家提出醫(yī)用膠與造影劑聯(lián)合，術(shù)中行X線透視定位。

4.2.5 注射用核素掃描 CT引導(dǎo)下將核素注射至肺結(jié)節(jié)周圍。術(shù)中通過伽馬探測儀定位，該操作成功率高，并發(fā)癥少，但對手術(shù)室設(shè)備及防護(hù)措施要求較高，術(shù)者必須接受相關(guān)培訓(xùn)。

4.2.6 電磁導(dǎo)航支氣管鏡(electromagnetic n￣a￣v￣i￣g￣a￣t￣i￣o￣n bronchoscopy) 先通過CT掃描對患者支氣管進(jìn)行三維重建，然后將患者置于電磁場中，通過磁導(dǎo)航引導(dǎo)支氣管鏡準(zhǔn)確到達(dá)常規(guī)纖維支氣管鏡無法到達(dá)的病灶處進(jìn)行活檢或進(jìn)行染料標(biāo)記。其準(zhǔn)確性高，并發(fā)癥少，但設(shè)備昂貴，目前難以廣泛開展。

5 GGN手術(shù)管理

目前對于表現(xiàn)為GGN的早期肺癌手術(shù)指征判定、手術(shù)方式選擇及切除范圍、淋巴結(jié)清掃方式缺乏統(tǒng)一規(guī)范，選擇何種手術(shù)方式與腫瘤生物學(xué)特性、患者情況、手術(shù)者習(xí)慣有關(guān)。手術(shù)切除范圍與腫瘤位置及大小、患者肺功能及基礎(chǔ)疾病等相關(guān)[43]。Lee等[44]認(rèn)為，隨訪中病灶直徑增加2 mm或出現(xiàn)實(shí)性成分為需要行外科手術(shù)的主要指征。Suzuki等[33]認(rèn)為，外周肺結(jié)節(jié)擁有大體積磨玻璃影，隨訪中不消失，在初期即有惡性可能，盡管這些病灶在體積或者實(shí)性成分上沒有明顯變化，也應(yīng)該盡早行胸腔鏡手術(shù)切除治療。一項(xiàng)125例磨玻璃影患者的臨床研究表明：初始病灶直徑和既往肺癌病史是影響隨訪期間病灶增大的主要原因，通過5年隨訪發(fā)現(xiàn)，病灶直徑>10 mm的患者比≤10 mm的患者病灶變大風(fēng)險(xiǎn)增加66%[45]。

目前NCCN和ACCP指南均指出，“解剖性肺葉切除術(shù)+淋巴結(jié)采樣/清掃”仍是早期非小細(xì)胞肺癌手術(shù)切除的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[46]。亞肺葉切除腫瘤預(yù)后尚存爭議。ACCP指南認(rèn)為，對于直徑<20 mm純GGN，在保證切緣情況下，也可行亞肺葉切除[47]。英國胸科協(xié)會(huì)(British Thoracic Society)分析了既往文獻(xiàn)，認(rèn)為亞肺葉切除僅適用于純GGN，對于部分實(shí)性結(jié)節(jié)，亞肺葉切除證據(jù)尚不足[48]。Tsutani等[49]認(rèn)為，純GGN和部分實(shí)性結(jié)節(jié)行亞肺葉切除和肺葉切除，在3年無復(fù)發(fā)率上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Khullar等[50]認(rèn)為，亞肺葉切除對于結(jié)節(jié)直徑>20 mm病灶有較高復(fù)發(fā)率(直徑<20 mm局部復(fù)發(fā)率1.9%，直徑>20 mm局部復(fù)發(fā)率33%)。GGN大小是影響亞肺葉切除患者預(yù)后的重要因素，但有研究表明，<20 mm GGN患者的亞肺葉切除同標(biāo)準(zhǔn)肺葉切除獲益相同[51-52]。由于GGN具有良好預(yù)后，因此，對含有GGN成分的低級別惡性腫瘤患者可選用局部切除。重要的是，如果以后第2原發(fā)性肺癌發(fā)展，有限切除可以保留更多的肺功能以耐受進(jìn)一步肺切除術(shù)。日本臨床腫瘤學(xué)組(JCOG)管理指南建議，GGN病灶>3 cm行肺葉切除術(shù)，病灶直徑2～3 cm行肺段切除，直徑<2 cm可行楔形切除，另外對于實(shí)性成分占比>50%的GGN患者即使直徑<2 cm也需要行肺段切除[44]。目前在日本及美國進(jìn)行的前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)研究(JCOG0804，JCOG1211，JCOG0802，CALGB140503)，目的就是為了探討何種手術(shù)方式使患者獲益更大。當(dāng)下，在等待前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果時(shí)，患者的治療方案不應(yīng)由醫(yī)生個(gè)人意見和經(jīng)驗(yàn)決定，而應(yīng)由多學(xué)科腫瘤學(xué)團(tuán)隊(duì)共同制定個(gè)性化方案。

對于GGN患者是否需要常規(guī)行淋巴結(jié)清掃同樣有爭議。一般認(rèn)為，GGN成分>75%的腫瘤不存在肺門或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，相較于GGN成分<75%的患者，淋巴結(jié)清掃較少，且對這類患者行選擇性淋巴結(jié)采樣同樣不影響其預(yù)后[53]。一項(xiàng)對821例原位腺癌患者和6 137例微浸潤腺癌患者的研究發(fā)現(xiàn)，超過99.9%原位腺癌和微浸潤腺癌沒有出現(xiàn)淋巴管、血管侵犯[54]，且相關(guān)多中心前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)同樣證明，對于T1～2N0非小細(xì)胞肺癌患者，系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃和采樣相比，在長期生存上并無優(yōu)勢。因此，對于早期肺腺癌，不推薦行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。另一項(xiàng)867例GGN患者回顧性研究[55]，將GGN按實(shí)性成分多少分為3組，1組為純GGN 553例，2組為實(shí)性成分<50%160例，3組實(shí)性成分(50%～79%)154例。其中25例出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(2組11例，3組14例)。上海市肺科醫(yī)院磨玻璃結(jié)節(jié)肺腺癌診療共識推薦：術(shù)中快速病理提示原位腺癌或微浸潤腺癌，若腫瘤位于外周則行楔形切除；若位置較深，但仍位于1個(gè)肺段內(nèi)，行亞肺段或肺段切除；位于多肺段推薦聯(lián)合肺段或肺葉切除；術(shù)中無需淋巴結(jié)清掃，術(shù)后不需要放化療及靶向治療。對于浸潤腺癌采用“肺葉切除+淋巴結(jié)清掃”，若病灶為較小非實(shí)性結(jié)節(jié)(<1 cm)或冰凍病理提示貼壁生長為主型腺癌，可考慮“肺段切除+淋巴結(jié)清掃”。

6 GGN病理轉(zhuǎn)歸及展望

GGN作為相對惰性病灶，進(jìn)展率低，隨訪相對安全，即使隨訪過程發(fā)現(xiàn)GGN為惡性，對患者臨床病程和預(yù)后影響也不大[56]。對于一個(gè)直徑≤10 mm純GGN有25%可能演變?yōu)樵幌侔┖?%演變?yōu)橄侔?；直?10 mm純GGN有40%可能演變?yōu)樵幌侔┖?0%演變?yōu)橄侔?；對于?0 mm混合性GGN有50%可能演變?yōu)樵幌侔┖?5%演變?yōu)橄侔?；對?10 mm混合性GGN有50%可能演變?yōu)橄侔57]，但非典型腺瘤性增生、原位腺癌、微浸潤腺癌患者5年生存率接近100%[58]。目前關(guān)于GGN診斷、隨訪和治療已有了很大進(jìn)展，包括各種診斷技術(shù)的提高以及對前沿分子生物學(xué)研究。臨床上各種定位方法及手術(shù)方式的改進(jìn)、多學(xué)科聯(lián)合診療模式開展使得GGN治療更趨于精準(zhǔn)化、個(gè)體化。但目前關(guān)于GGN管理在國內(nèi)尚未形成公認(rèn)的診療指南，GGN認(rèn)識及診療水平尚待進(jìn)一步提高。