張萍青教授治療崩漏經驗探析

沈小靜 張萍青（指導） 李榮群

浙江中醫(yī)藥大學 杭州 310053

張萍青教授系名老中醫(yī)裘笑梅先生學術經驗繼承人，從事婦產科臨床、科研和教學工作30余年。擅長治療功能失調性子宮出血、多囊卵巢綜合征、ABO溶血等多種婦科疑難雜病，見解獨特，取效甚驗。筆者有幸侍診于側，獲益良多。茲從病因病機、疾病分期、治法方藥等方面對張師治療崩漏經驗思路進行探析。

1 崩漏的概念

崩，首見于《素問·陰陽別論》“陰虛陽搏謂之崩”，漏首見于《金匱要略·婦人雜病脈證并治》篇，謂之:“婦人陷經漏下，黑不解，膠姜湯主之?！鼻罢咧阜墙浹┢投?，后者指經血淋漓不止。二者雖有區(qū)別，但在臨床中常膠著出現，常并而稱之。故中醫(yī)認為“崩漏”是指凡經血非時暴下不止或淋瀝不盡之證?，F代醫(yī)學認為崩漏與“功能失調性子宮出血”類似，功血發(fā)生的原因是下丘腦-垂體-卵巢-子宮軸功能失調。

2 崩漏的病因病機

崩漏病因復雜多樣，《婦科玉尺·崩漏》中指出:“究其原，一由火熱，二由虛寒，三由勞傷，四由氣陷，五由血瘀，六由虛弱。”[1]追根溯源，是腎－天癸－沖任－胞宮生殖軸失調，導致沖任不固，不能制約經血，子宮藏瀉失常，經血非時以下。

張師認為，本病主要責之于腎、肝、脾三臟功能失調。青春期女性腎氣漸盛而未充，外感六淫或內傷七情、飲食失調等都可引起腎之陰陽失衡，沖任失司，月經失調。從現代醫(yī)學角度而言，青春期女性多見無排卵型功血，因其初潮不久性腺軸功能不穩(wěn)；圍絕經期婦女正值七七之年，腎氣漸衰，天癸將竭，腎－天癸－沖任－胞宮軸功能失調而致子宮藏瀉無度，發(fā)為崩漏；育齡期婦女常因情志因素損氣傷血，久而消耗腎精，致沖任不固，經血淋漓不止?，F代醫(yī)學發(fā)現育齡期婦女崩漏多見于排卵型出血，主要與雌-孕激素分泌不足有關[2]。無論因何原因導致崩漏，其最終表現均為沖任失調、胞脈失固，經血非時以下，故治療的根本在于調理沖任，重建月經周期。

3 崩漏的治療

3.1 急則治其標，塞流以止血 崩漏患者一般月經周期紊亂，經期長短不一，經血淋漓不凈，甚至暴仆而下出現面色蒼白、心悸、四肢無力、舌淡無苔、脈細弱等休克之象。此等緊急情況，用需熬制等待的中藥顯然不明智，在排除手術指征后，應先用西藥止血。針對單一雌激素刺激而無孕酮對抗引起的雌激素撤退性出血或雌激素突破性出血，張師常輔以地屈孕酮片止血。

因崩漏常虛實夾雜，張師審證求因，瘀則化而行之，熱則清而涼之，郁則疏而通之，虛則補而實之，則事半功倍。對于下焦?jié)駸嶂赜旨姹缆┑幕颊?，常用茵陳蒿湯加忍冬藤炭、蒲公英、蛇舌草等清熱瀉火排膿；偏脾虛患者，常用四君子湯升麻炭、葛根、黃芪、炒白術等升補脾氣以止血；偏脾腎陽虛者，用震靈丹加川斷炭、狗脊炭溫腎除崩止血。

3.2 緩則治其本，澄源以固本 血勢如沖之象有所緩和后，應盡快固本善后，調整周期。張師遵循月經規(guī)律，采取分期論治，將崩漏分為無排卵型和排卵型，用中藥建立人工周期，調整腎陰陽消長平衡[3]。①卵泡期重在滋補肝腎調養(yǎng)氣血，藥用炒白芍、枸杞、女貞子、太子參、熟地，佐以白術、梅花、砂仁健脾理氣，避免滋膩太過。對于部分雌激素偏低患者，配合服用紫河車粉或人胎盤片以增加子宮內膜厚度。②排卵期注重雙補腎陰腎陽，藥用女貞子、枸杞、菟絲子、仙茅、仙靈脾、肉蓯蓉，輔以赤芍、三棱、莪術破氣活血通絡促進排卵。③黃體期重在溫腎暖宮滋腎益陰，藥用仙茅、仙靈脾、肉蓯蓉、巴戟天、鹿角片溫補腎陽，佐以知母、黃柏清熱潤燥，避免溫陽太過。④行經期宜活血化瘀，方用桃紅四物湯以使子宮內膜盡早完全脫落。

3.2.1 無排卵型功血 崩漏在臨床中分為無排卵型和排卵型，經血暴下止后，應盡快恢復月經周期。針對沖任虛損功血患者，治以調補沖任，在周期基礎方中合二仙湯；偏脾虛者，治以健脾補氣，合用補中益氣湯，炒雞金、山藥、茯苓等隨證加減[4]；痰濕重者，佐以浙貝、膽南星、荷包草、絞股藍、冬瓜皮等祛痰利水。需要特別注意的是，對于圍絕經期的婦女，一定要排除惡性腫瘤或者其他子宮病變。

3.2.2 排卵型功血 排卵型功血多見于青年婦女，因飲食、情志、環(huán)境等因素的影響，導致月信非時以下，臨床常見的分型為熱迫血行、瘀阻胞宮、肝郁不舒、心脾兩虛4型[5]。

其中實熱者病程短，出血量多，色鮮紅或夾血塊，并伴有陽盛之象：煩躁、口干、便難、舌紅苔黃膩、脈滑或弦數。張師常用的代表方是三黃忍冬藤湯，以大黃、黃芩、黃柏清熱燥濕瀉火，加忍冬藤、桑葉、蛇舌草清熱涼血，其意是清瀉余火，熱去則經血安。

瘀阻胞宮者，胞脈血行瘀滯，新血不能歸經，血溢脈外。然濕熱、寒濕、虛滯均可導致瘀阻沖任，三者共同的癥狀為經血色黯或有血塊，舌質紫暗邊尖有瘀點，脈弦細或澀。兼濕熱互結者，常見經血質稠、少腹脹痛，張師常以重樓、丹皮炭、貫眾清熱涼血止血；寒濕證常加艾葉、炮姜溫血止血；虛瘀證常用黨參、黃芪、仙鶴草補氣固攝。

肝郁者善憂多怒，隱曲叢生，故患者常伴煩躁易怒，多思多慮，脅肋脹痛，不思飲食，舌紅苔薄脈弦。治宜從調理肝脾入手：肝郁脾虛者，逍遙散加減；肝旺熱重者，加丹皮、梔子；肝氣郁滯者，選用柴胡舒肝散；脾胃虛弱、肝氣偏旺者，宜黃芪建中湯。

心脾兩虛者歸脾湯主之，血不歸脾則妄行，以甘溫補脾益氣、酸苦養(yǎng)心，氣壯則能攝血，血自歸經，氣血平和，沖任得固，其病自愈。

4 驗案舉隅

患者，女，15歲，2017年1月5日初診。主訴：陰道不規(guī)則流血10天。初潮13歲，平素月經量多，色淡質稀，經來延遲，伴面色萎黃，頭暈心慌，納差神疲，手腳冰冷。末次月經2016年12月26日?，F出血量少色黯，便秘，舌淡苔薄，脈沉細。彩超檢查未見明顯異常。西醫(yī)診斷：青春期功能失調性子宮出血。中醫(yī)診斷：崩漏，辨證屬脾腎不足型。治以溫腎健脾，止血。震靈丹加減：赤石脂、補骨脂、禹余糧各15g，紫石英30g，牛角腮 10g，阿膠珠 10g，紅棗 20g，炒雞金 10g。日1劑，水煎2次分服，共 7劑。2017年4月2日二診：訴服藥第3天陰道出血止，然因學業(yè)壓力，例假中斷兩月后于3月25日行經，現經血量少，仍頭暈乏力，面色黯，畏寒，舌淡紅苔薄白，脈沉細。性激素類檢查示：雌二醇（estradiol，E2）132pg·mL-1；孕酮（progesterone，PGN）0.9pg·mL-1。診斷考慮為無排卵型功血，予排卵期方加黃芪 20g、升麻炭9g、黨參20g、桂枝12g、紅棗 15g、生姜9g。日1劑，共7劑。2017年4月16日三診：服藥后有蛋清樣白帶，并于4月15日經行，胃納同前，小腹墜痛，舌淡紅，脈細。治以行經期方加延胡索10g、黃芪20g、炒雞金10g、紅棗20g。日1劑，共7劑。2017年4月23日四診：訴月經7日即止，量稍增加，二便可。治以卵泡期方加熟地20g、炒白術12g、紅棗20g、萊菔子15g。日1劑，共7劑。之后隨診復診，治療2個月經周期，經期與周期皆正常。

按：患者二七之年，天癸始至，腎之固攝失司，漏下乃至。四診合參，診得患者乃脾腎不足之證。初診以止血為要，震靈丹基礎上化裁。女子以陰血為用，加牛角腮、阿膠珠止血養(yǎng)血。二診據性激素六項示患者E2、PGN均低，提示未排卵，故以排卵期方為底方，雙補腎陰腎陽，再合黨參黃芪升麻升提脾氣。三診患者處于行經期，因其陽氣不足致小腹墜痛，故合黃芪、雞金、紅棗升補脾氣，加延胡索行氣止痛。四診患者無所苦，依周期治療為底方隨證治之。

5 總結

崩漏是婦科常見疑、難、急、重癥之一，中醫(yī)辨證論治有明顯優(yōu)勢，針對個體差異隨證加減，使患者陰平陽秘，從根源上減少復發(fā)。張師認為崩漏病因寒熱虛實紛繁復雜，最終表現均為沖任不固，所以治療的原則為調理沖任恢復月經周期。治療上遵循出血期以塞流和澄源并用，緩解期以周期療法為基礎方，據證用藥調整腎陰陽平衡。行經期子宮血海由滿而溢，瀉而不藏排出經血，經期重陽轉陰應側重活血調經方，用桃紅四物湯打底；經后期血?？仗摑u復，子宮藏而不瀉，此時腎陰漸長應滋補腎陰；經間期是重陰轉陽，陰盛陽動之際，應雙補腎陰腎陽、破氣活血，使用二仙湯合三棱莪術等以促進排卵；經前期陰盛陽生漸至重陽，重在溫補腎陽，調經固沖。張師在治療崩漏過程中始終注重補腎養(yǎng)血、調理沖任，初學者在臨床中可參考張師臨證經驗，于紛繁的癥狀中抓住主干對癥下藥。

[1]沈金鰲.婦科玉尺[M].上海：上?？茖W技術出版社，1983：142.

[2]謝幸，茍文麗.婦產科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：132.

[3]張琦.試述中藥周期療法治療崩漏[J].中華中醫(yī)藥雜志，2011，26(4)：751-753.

[4]王東軍，俞屹婷，柴可夫.東垣“風藥”鉤玄[J].中華中醫(yī)藥雜志，2016，31(8)：3106-3108.

[5]張萍青.裘笑梅老中醫(yī)對崩漏的論治經驗[J].佳木斯醫(yī)學院學報，1994，17(1)：78-79.