改善白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)透明角膜切口方法的研究

廖武 曾廣川 賈曉靜 易永紅 周麗華

白內(nèi)障在我國仍是排在第一的致盲眼病, 發(fā)病率大約0.24%, 白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)是目前治療這一疾病的先進(jìn)、良好方法, 顳側(cè)透明角膜切口具有減少手術(shù)步驟、節(jié)約手術(shù)時間、不出血、不損傷結(jié)膜、手術(shù)控制性佳、術(shù)后散光小等優(yōu)點, 已成為現(xiàn)代超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)的主流切口方式之一［1,2］。但隨即發(fā)現(xiàn), 由于透明角膜切口的廣泛應(yīng)用,術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生率有增加趨勢［3］, 同時也注意到, 白內(nèi)障術(shù)后早期切口的完整性和術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生緊密相關(guān)［4］。而且切口愈合的情況和形成的醫(yī)源性散光也將影響患者的舒適度和視覺質(zhì)量［5,6］。既往裂隙燈觀察切口較為粗糙且不能定量, 共焦生物顯微鏡和超聲生物顯微鏡(UBM)的分辨率較低,對切口的形態(tài)顯示不夠清晰；且UBM具有侵入性會導(dǎo)致患者不適并有潛在引起感染的風(fēng)險, 而眼前節(jié)光學(xué)相干掃描儀(optical coherence tomography, OCT)應(yīng)用于臨床, 因其具有非接觸、非侵入、分辨率高、無損傷、重復(fù)性好、不引發(fā)感染等不可比擬的優(yōu)越性, 成為目前觀察活體角膜切口最理想的方法［7,8］。有相關(guān)研究［9-11］運用前節(jié)相干光斷層掃描儀(AS-OCT)對白內(nèi)障超聲乳化透明角膜切口進(jìn)行了觀察, 發(fā)現(xiàn)角膜切口內(nèi)口哆開28.32%～62.20%、角膜后彈力層脫離30.0%～81.6%, 證實眼AS-OCT可對超聲乳化術(shù)后切口處發(fā)生的水腫、哆開、后彈力層脫離等形態(tài)改變進(jìn)行定量、動態(tài)的觀察, 有利于了解切口安全性；AS-OCT對術(shù)后早期了解角膜切口構(gòu)型提供具體的數(shù)據(jù)和相關(guān)的信息, 有利于構(gòu)建理想的密閉性切口。眼科手術(shù)醫(yī)師應(yīng)根據(jù)切口的角度、長度和切口哆開等情況評估切口的質(zhì)量, 并且必要時對不安全的切口進(jìn)行縫合, 預(yù)防眼內(nèi)炎的發(fā)生。并注意眼壓低時做切口易出現(xiàn)切口哆開和后彈力層脫離。國外的一些報道提到眼內(nèi)壓的波動會導(dǎo)致切口的對合不佳［12］。Calladine［13］報道內(nèi)切口哆開在術(shù)后眼壓偏低的患者更易發(fā)生的研究結(jié)果相似。既往也有報道雙平面切口要較單平面切口水密好［1,2］, 均提及角膜切口制作的重要性, 但均未提及如何改善角膜切口制作的方法并運用AS-OCT加以證實, 根據(jù)以上的研究成果得出, 如果眼內(nèi)壓相對升高并控制穩(wěn)定, 如先做側(cè)切口, 借助粘彈劑提升眼壓, 再做主切口, 切口哆開和后彈力層脫離應(yīng)該降低, 采用雙平面切口(水密更好, 術(shù)后眼壓波動小)并與之結(jié)合, 切口哆開和后彈力層脫離更應(yīng)該降低, 當(dāng)然, 從理論上應(yīng)該如此,既然已有這方面的成熟想法, 應(yīng)該從實踐上運用AS-OCT加以證實。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年4～8月就診于粵北人民醫(yī)院符合病例入選標(biāo)準(zhǔn)的單純年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者84例(84只眼),按照隨機數(shù)字表法分為A組(20例20眼)、B組(32例32眼)和C組(32例32眼)。A組患者年齡51～81歲, 平均年齡(69.2±7.16)。B組患者年齡51～82歲, 平均年齡(68.5±7.16)歲。C組(改良組)患者年齡49～82歲, 平均年齡(69.07±7.94)歲。三組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。排除角膜屈光手術(shù)后、角膜云翳、晶體異位、晶體核硬度＞Ⅳ級等情況。

1.2 常規(guī)檢查 分別于手術(shù)前和術(shù)后1個月完成各項檢查,常規(guī)行裂隙燈、非接觸眼壓計、IOL Master、眼科A/B超,角膜地形圖和角膜內(nèi)皮鏡。蔡司OCT前后節(jié)一體機了解眼底情況。

1.3 方法 不剪患眼睫毛、沖洗淚道及結(jié)膜囊, 術(shù)前30 min使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳患眼4次, 常規(guī)消毒鋪巾。三組均采用丙美卡因滴眼液表面麻醉。A組在患者顳側(cè)做單平面3.2 mm透明角膜主切口, 在主切口90°顳下方向做透明角膜輔助切口, 前房注入黏彈劑, 連續(xù)居中環(huán)形撕開晶狀體前囊膜, 水分離, 超聲乳化晶狀體核, 吸除皮質(zhì), 囊袋內(nèi)注入黏彈劑, 推注器植入折疊式人工晶狀體, 吸除粘彈劑, 恢復(fù)前房, 調(diào)整人工晶狀體的位置, 水化密閉切口。B組先在主切口90 °顳下方向做透明角膜輔助切口, 注入粘彈劑, 再做顳側(cè)3.2 mm單平面透明角膜主切口, 然后完成余下步驟。C組先在主切口90 °顳下方向做透明角膜輔助切口, 注入粘彈劑, 再做顳側(cè)3.2 mm雙平面透明角膜主切口, 即在顳側(cè)先做3.2 mm直線切口, 達(dá)1/2角膜厚度, 以此為起點做3.2 mm透明角膜隧道切口, 然后完成余下步驟。三組手術(shù)結(jié)束后,結(jié)膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏, 紗布包眼。手術(shù)為同一術(shù)者主刀完成。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)后1 d、1周及1個月分別進(jìn)行視力、非接觸眼壓計測量眼壓的測定。選用蔡司OCT前后節(jié)一體機進(jìn)行檢查, 采用線性掃描方式垂直于切口方向掃描, 術(shù)后選取角膜切口處水腫明顯處測量角膜厚度作為切口處角膜厚度。測量切口外口到內(nèi)口的距離作為切口長度, 同時測量切口表面切線和外口、內(nèi)口連線的交角作為切口角度。測量三組術(shù)后1 d、1周及1個月的角膜切口處厚度、長度、切口角度,比較三組術(shù)后的并發(fā)癥(角膜內(nèi)皮裂隙及角膜后彈力層脫離)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗；多組比較采用方差或采用多組獨立標(biāo)準(zhǔn)非參數(shù)檢驗分析。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組術(shù)后視力情況比較 三組術(shù)后視力情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 三組術(shù)后眼壓情況比較 三組術(shù)后眼壓比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 三組術(shù)后眼壓比較［Md(P25, P75), mm Hg］

2.3 三組術(shù)后角膜切口處厚度比較 三組術(shù)后角膜切口處厚度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

2.4 三組術(shù)后角膜切口長度比較 術(shù)后1 d、1周及1個月C組角膜切口長度均長于A組和B組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表 4。

2.5 三組術(shù)后角膜切口角度比較 C組角膜切口角度為(35.81±4.70)° , 均小于 A 組的 (42.65±3.96)°和 B組的(36.41±5.09)°, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表5。

表3 三組術(shù)后角膜切口處厚度比較［Md(P25, P75), μm］

表4 三組術(shù)后角膜切口長度比較( ±s, mm)

表4 三組術(shù)后角膜切口長度比較( ±s, mm)

注：與A組和B組比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)后1 d 術(shù)后1周 術(shù)后1個月A 組 20 1.73±0.11 1.69±0.09 1.58±0.08 B 組 32 1.80±0.10 1.77±0.09 1.65±0.07 C 組 32 1.82±0.10a 1.79±0.09a 1.71±0.08a F 5.483 7.741 17.149 P 0.006 0.001 0.000

表5 三組術(shù)后角膜切口角度比較( ±s, °)

表5 三組術(shù)后角膜切口角度比較( ±s, °)

注：與A組和B組比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) 角膜切口角度A組 20 42.65±3.96 B組 32 36.41±5.09 C組 32 35.81±4.70a F 14.901 P＜0.05

2.6 三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后1 d及1周時三組角膜內(nèi)皮裂隙發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05), 術(shù)后1個月時三組角膜內(nèi)皮裂隙發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后1 d及1周時角膜后彈力層脫離發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05), 術(shù)后1個月時三組角膜后彈力層脫離發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表6。

表6 三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 ［n(%)］

3 討論

隨著白內(nèi)障手術(shù)向屈光手術(shù)的邁進(jìn), 其切口的構(gòu)造越來越受到重視, 理想的切口應(yīng)該是密閉性好、無內(nèi)外切口哆開、透明度高、水腫程度低、不出現(xiàn)后彈力層脫離、術(shù)后無新散光、可避免眼表與前房溝通及眼表細(xì)菌進(jìn)入前房、有助于減少白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生。而毋容置疑, 目前從觀察角膜切口的情況來看, AS-OCT無疑是最佳觀察儀器, 其對患者檢查的舒適性、醫(yī)生操作的容易性、檢查的快速、準(zhǔn)確、可重復(fù)性及圖像的清晰性都是不可替代的。

從眼壓［13］及雙平面切口的方面考慮, 設(shè)計了這一改良方法, 從檢查的結(jié)果來看, 證實了作者的想法, 表6中三組角膜內(nèi)皮裂隙發(fā)生率術(shù)后1 d及術(shù)后1周比較, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后1個月比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。三組后彈力層脫離發(fā)生率術(shù)后1 d、術(shù)后1周比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后1個月比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

通過改良制作手術(shù)切口的方法, 可改善透明角膜切口質(zhì)量, 因為先在主切口90 °顳下方向做透明角膜輔助切口, 注入粘彈劑, 可提升眼壓, 有利于主切口的制作, 且雙平面的水切口角度相對較小密性更好。切口的制作均采用一次性進(jìn)口鋼刀, 更鋒利, 切口制作更完美。

此外, 切口的恢復(fù)情況還和切口制作的優(yōu)劣有關(guān), 如過于偏短或偏長有影響, 一般1.50～1.75 mm為宜, 表4中三組術(shù)后角膜切口長度均在此范圍內(nèi), 但C組相對較長。角度偏大或偏小有影響, 一般25～46°為宜, 表5中三組術(shù)后角膜切口角度均在此范圍內(nèi), 但C組相對較小, 有利于角膜閉合。作者分析：由于C組是在提升眼壓后做的雙平面切口, 切口角度相對較小, 切口相對長些, 有利于切口早期閉合, 故早期切口并發(fā)癥減少, 角膜內(nèi)皮裂隙發(fā)生率、后彈力層脫離發(fā)生率術(shù)后1 d、術(shù)后1周較少。同時, 角膜切口恢復(fù)還與虹膜脫出、器械進(jìn)出次數(shù)、乳化核的時間和能量、推注器的大小和飛機頭的質(zhì)量等有關(guān), 需避免虹膜脫出, 減少器械進(jìn)入前房次數(shù), 減少乳化時間, 降低乳化能量, 選用較小優(yōu)質(zhì)飛機頭。因此, 通過改良制作手術(shù)切口的方法, 可改善透明角膜切口質(zhì)量, 減少角膜切口早期并發(fā)癥。

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