醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)精益管理與環(huán)節(jié)控制探究

侯麗影

（吉林市中心醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)科，吉林 吉林 132011）

醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)是解決我國(guó)看病難、看病貴國(guó)情的基本需要，是我國(guó)醫(yī)療推行醫(yī)療體制改革的重要內(nèi)容，醫(yī)院管理人員需要重視精益管理優(yōu)勢(shì)，切實(shí)落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)改革內(nèi)容，優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理結(jié)構(gòu)，做好各環(huán)節(jié)的科學(xué)控制，保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量，避免在環(huán)節(jié)中出現(xiàn)一定的問(wèn)題，影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量以及服務(wù)效率。

1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)精益管理策略分析

1.1 醫(yī)療保險(xiǎn)管理模式創(chuàng)新

創(chuàng)新醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理模式是指對(duì)醫(yī)療結(jié)構(gòu)管理結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整，使其能夠滿足精益管理需要。以某政府醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院為例，在醫(yī)保管理中，專門成立了醫(yī)保管理委員會(huì)組織，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)院長(zhǎng)進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，以信息化管理系統(tǒng)作為載體，對(duì)醫(yī)務(wù)工作、臨床工作、護(hù)理工作等進(jìn)行聯(lián)合管理，實(shí)現(xiàn)各部門之間的信息資源共享，形式具有聯(lián)動(dòng)效應(yīng)的組織機(jī)構(gòu)，并在各部門管理中，形成多個(gè)部門聯(lián)動(dòng)管理的方式，落實(shí)全面管理制度，并樹(shù)立了精益管理目標(biāo)，以提高醫(yī)保管理效率、優(yōu)化醫(yī)療質(zhì)量為目標(biāo)。在管理模式創(chuàng)新中，向工作人員灌輸服務(wù)理念，醫(yī)療機(jī)構(gòu)既是提供醫(yī)療服務(wù)的主體，也是征收醫(yī)藥費(fèi)的載體，在日常工作中對(duì)各部門進(jìn)行理念宣傳以及意識(shí)溝通，對(duì)不合理支出的情況進(jìn)行監(jiān)督以及控制，建立維護(hù)患者醫(yī)保權(quán)益、保障人們切身利益的管理目標(biāo)[1]。

1.2 醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)制創(chuàng)新

醫(yī)療機(jī)構(gòu)若想實(shí)行精益管理，需要在管理機(jī)制上進(jìn)行創(chuàng)新，以某醫(yī)療機(jī)構(gòu)為例，在管理機(jī)制上進(jìn)行了創(chuàng)新，以動(dòng)態(tài)化監(jiān)控管理模式，信息反饋機(jī)制，保障精益化管理模式的落實(shí)，并制定績(jī)效考核制度，采取獎(jiǎng)懲結(jié)合的管理機(jī)制，以科學(xué)化、人性化的管理機(jī)制，提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理質(zhì)量，具體內(nèi)容如下。

培訓(xùn)管理機(jī)制，在管理中，定期對(duì)醫(yī)院內(nèi)部人員進(jìn)行理念培訓(xùn)，對(duì)國(guó)家醫(yī)療政策改革的情況以及方向進(jìn)行了解，保障員工的醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作能夠符合政策發(fā)展需要。政策理念培訓(xùn)工作需要堅(jiān)持全面性原則，干部人員、基層人員、醫(yī)保委員會(huì)人員均需要參加，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可定期召開(kāi)醫(yī)保管理有關(guān)會(huì)議，將醫(yī)保管理的工作細(xì)則、政策知識(shí)等編纂成手冊(cè)，要求機(jī)構(gòu)人員進(jìn)行熟知。

在監(jiān)督管理工作中，醫(yī)療結(jié)構(gòu)需要借助信息技術(shù)，進(jìn)行動(dòng)態(tài)的檢測(cè)，創(chuàng)建長(zhǎng)效科學(xué)管理機(jī)制，定期對(duì)醫(yī)保管理規(guī)范的執(zhí)行情況等進(jìn)行核查，并到病房中探訪在保病人，細(xì)致了解病人的需求，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。監(jiān)管管理的主要內(nèi)容為治療費(fèi)用、保金費(fèi)用、收費(fèi)情況等。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)可創(chuàng)新績(jī)效考核機(jī)制以及信息反饋機(jī)制，利用信息管理平臺(tái)，為患者、內(nèi)部人員等提供反饋平臺(tái)，在系統(tǒng)中對(duì)最新政策、管理規(guī)范等進(jìn)行明確，并對(duì)醫(yī)院內(nèi)部人員的服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行明確。在考核機(jī)制中，將醫(yī)保管理質(zhì)量、醫(yī)保管理服務(wù)質(zhì)量等納入考核系統(tǒng)中，并做好詳細(xì)的工作記錄，制定完善的績(jī)效考核機(jī)制，提高精益管理質(zhì)量。

2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)節(jié)控制措施分析

2.1 做好出院、住院環(huán)節(jié)工作

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理環(huán)節(jié)控制中，需要重視出院環(huán)節(jié)以及住院環(huán)節(jié)的控制。在全民醫(yī)保政策普及中，也帶來(lái)了一定的弊端，雖然冒名頂替的現(xiàn)象比較少，但出現(xiàn)了小病大醫(yī)、分解住院等情況。在此環(huán)節(jié)控制中，可采取以下六種控制方式，對(duì)住院以及住院等環(huán)節(jié)進(jìn)行控制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的精益管理。由于我國(guó)病患比較多，很多醫(yī)院出現(xiàn)病床不足情況，甚至很多擁有醫(yī)保的患者采取掛床住院的方式，醫(yī)療結(jié)構(gòu)要對(duì)此進(jìn)行定期抽查、全面檢查，對(duì)掛床住院進(jìn)行整改，有效解決醫(yī)院就醫(yī)中出現(xiàn)的資源浪費(fèi)情況，整改具體內(nèi)容如下。一是能夠辦理出院手續(xù)而未及時(shí)出院的患者，二是病患在辦理住院期間超過(guò)三天為在醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診療的人員，三是無(wú)特殊醫(yī)治方式，僅以口服藥治療、肌肉注射治療的患者，超過(guò)三天有所改善的患者。四是體驗(yàn)式嚴(yán)查人員，無(wú)實(shí)質(zhì)性病患的人員。五是不符合住院指標(biāo)，可在門診接受治療的患者。六是實(shí)際住房超過(guò)病床床位數(shù)量的情況。

2.2 醫(yī)?；瓠h(huán)節(jié)控制工作

醫(yī)療機(jī)構(gòu)是提供醫(yī)保服務(wù)的執(zhí)行部門，醫(yī)?；疬M(jìn)行控制是需要重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容。在醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上漲情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需制定完善的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，按照市場(chǎng)價(jià)格控制物價(jià)，避免在基金管理中出現(xiàn)重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)等情況，避免出現(xiàn)患者套取保險(xiǎn)金等情況。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做好日常的病例記錄，利用信息技術(shù)，對(duì)歷史記錄進(jìn)行保留，避免出現(xiàn)誤刪數(shù)據(jù)、擅自修改數(shù)據(jù)等方式的出現(xiàn)，并在治療環(huán)節(jié)，堅(jiān)持合理治療、科學(xué)用藥原則，避免出現(xiàn)胡亂用藥等情況，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的服務(wù)核心原則。在檢查過(guò)程中，也要盡可能避免出現(xiàn)過(guò)度醫(yī)療、大范圍檢查等情況的出現(xiàn)，減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。所以，在檢查環(huán)節(jié)、治理環(huán)節(jié)進(jìn)行費(fèi)用控制，是保障患者基本權(quán)益，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)精益管理的重要內(nèi)容[2]。

2.3 醫(yī)療保險(xiǎn)政策落實(shí)環(huán)節(jié)控制

醫(yī)院與醫(yī)保辦理部門處于相互協(xié)作的關(guān)系，在溝通過(guò)程中，要積極落實(shí)醫(yī)保政策，按照醫(yī)療服務(wù)協(xié)議中的內(nèi)容，落實(shí)醫(yī)保政策。在醫(yī)保精益管理中，需認(rèn)識(shí)到醫(yī)療服務(wù)的特殊性，保障參保人員的基本利益，主動(dòng)參與到醫(yī)療保險(xiǎn)政策的制定與落實(shí)過(guò)程中，提出具有建設(shè)性的建議。在政策落實(shí)化解，雙方要保持緊密的溝通以及協(xié)作，以誠(chéng)信診療為原則，以嚴(yán)謹(jǐn)制度為保障，以高端服務(wù)為基礎(chǔ)，對(duì)醫(yī)保基金進(jìn)行合理規(guī)劃，使其能夠服務(wù)更多大眾。除此之外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要堅(jiān)持政策的引導(dǎo)功能，并利用法律的武器維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理權(quán)益，保障醫(yī)保制度的全面落實(shí)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)的輻射范圍，以統(tǒng)籌支付的方式，拓展醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)空間，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的精益管理[3]。

2.4 醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)流程環(huán)節(jié)控制措施

在醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)環(huán)節(jié)，需要制定相關(guān)的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保政策落實(shí)需結(jié)合國(guó)家藥品監(jiān)管局制定的《藥品目錄》、《醫(yī)療設(shè)施目錄》、《診療項(xiàng)目目錄》等文件，嚴(yán)格落實(shí)三個(gè)目錄協(xié)議內(nèi)容，強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)自費(fèi)率的控制能力。結(jié)合我國(guó)國(guó)情進(jìn)行分析，雖然在落實(shí)精益管理、全面保險(xiǎn)制度上遭受一定的阻礙，但自費(fèi)率可進(jìn)行控制，將其平均控制在百分之八左右。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供支付服務(wù)是，可建立總額預(yù)付制度、定額控制制度、超支分擔(dān)制度、按月支付制度，在醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式上進(jìn)行改革創(chuàng)新，能夠讓老百姓切實(shí)享受到醫(yī)保政策待遇，為人民提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)?；鸱?wù)[4]。

3 討 論

在新社會(huì)形勢(shì)下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要給予醫(yī)保工作高度重視，在管理制度上進(jìn)行一定的調(diào)整，使其能夠滿足社會(huì)發(fā)展的需要。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要制定精細(xì)化管理目標(biāo)，采取精益管理規(guī)范，并重視對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作環(huán)節(jié)的控制，明確醫(yī)院管理重心，形成相互協(xié)調(diào)、相互統(tǒng)一的運(yùn)行機(jī)制，切實(shí)維護(hù)人民的利益，將醫(yī)保管理工作做細(xì)、做實(shí)。