冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后患者Ⅰ期心臟康復(fù)護(hù)理體會(huì)

凌 怡

（北京瑞華心臟康復(fù)中心，北京 100029）

在我國隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、生活水平提高，冠心病發(fā)病率也呈現(xiàn)出逐年上升的發(fā)展趨勢。目前冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）是中國心血管外科最重要的術(shù)式之一，年手術(shù)量約為 4 萬例。由于人口老齡化，各類危險(xiǎn)因素的逐漸發(fā)展，中國年CABG量正以10%的速度逐年遞增[1]。隨著手術(shù)治療技術(shù)的不斷進(jìn)步，許多冠心病急性期及危重患者得到了有效救治。作為一種與生活方式密切相關(guān)的身心疾病，患者冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的病理生理過程及生活方式導(dǎo)致的危險(xiǎn)因素并不能被手術(shù)改變，術(shù)后的心臟康復(fù)綜合管理對患者的術(shù)后康復(fù)及生活質(zhì)量起到至關(guān)重要的作用。心臟康復(fù)護(hù)理作為一種全新的護(hù)理模式，不僅可以有效促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，同時(shí)有利于全面恢復(fù)患者身心健康，提高術(shù)后生活質(zhì)量。與發(fā)達(dá)國家相比我國心臟外科術(shù)后康復(fù)仍處于起步階段，眾多患者術(shù)后未參與到心臟康復(fù)綜合管理中?；诖耍瑢⑽抑行拈_展的CABG術(shù)后患者46例Ⅰ期心臟康復(fù)護(hù)理體會(huì)進(jìn)行總結(jié)，以期為CABG術(shù)后心臟康復(fù)護(hù)理提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月～2017年11月在我中心進(jìn)行Ⅰ期心臟康復(fù)的CABG術(shù)后患者46例。其中男41例，女5例；年齡42～83歲，平均年齡為63.88歲。BMI18.4～31.7 kg/m2，平均25.5 kg/m2。在所有患者中合并心肌梗死7例，高血壓22例，糖尿病28例。術(shù)前冠脈造影顯示3支以上病變者40例，冠脈狹窄超過90%者24例，表現(xiàn)為左主干發(fā)生病變的患者17例。雙下肢取血管27例。所有患者均為CABG術(shù)后4～10天，平均術(shù)后7天入院進(jìn)行Ⅰ期心臟康復(fù)，出院患者護(hù)理滿意度100%。通過出院后隨訪發(fā)現(xiàn)所有患者生活狀態(tài)良好，沒有再發(fā)生心血管事件。

1.2 心臟康復(fù)護(hù)理措施

1.2.1 建立Ⅰ期心臟康復(fù)護(hù)理臨床路徑

目前通常將開胸術(shù)后心臟康復(fù)分為三期或三階段[2]：第Ⅰ期：住院期康復(fù)，Ⅰa（術(shù)后2周內(nèi)）Ⅰb（術(shù)后2～4周）。第Ⅱ期：恢復(fù)期康復(fù)，即術(shù)后半年內(nèi)及門診康復(fù)期。第Ⅲ期：維持期康復(fù)，術(shù)后半年院外居家及社區(qū)長期康復(fù)期。Ⅰ期康復(fù)是恢復(fù)心臟功能、建立康復(fù)意識、進(jìn)行康復(fù)患者教育的關(guān)鍵時(shí)期，我們根據(jù)CABG術(shù)后患者的實(shí)際狀況和需求建立心臟康復(fù)護(hù)理臨床路徑，在實(shí)施CABG術(shù)后護(hù)理常規(guī)的基礎(chǔ)上進(jìn)行更全面的評估和康復(fù)護(hù)理干預(yù)，包括自理能力評估（Barthel）、疼痛評估、心理評估（PHQ-9、GAD-7、SSS自評量表）、營養(yǎng)評估、呼吸功能訓(xùn)練、傷口管理、康復(fù)運(yùn)動(dòng)管理、患者教育等內(nèi)容，將住院時(shí)間分為4個(gè)階段，在每個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)對患者病情及康復(fù)護(hù)理效果進(jìn)行再評估，及時(shí)調(diào)整護(hù)理計(jì)劃及措施。

1.2.2 傷口護(hù)理

護(hù)士應(yīng)關(guān)注患者術(shù)后傷口恢復(fù)情況，注意觀察有無滲出、紅腫疼痛等，保持局部清潔干燥預(yù)防傷口感染。

（1）胸部傷口的護(hù)理

恢復(fù)期內(nèi)，指導(dǎo)患者正確的起床姿勢以保護(hù)傷口，減輕更換體位引起的疼痛；指導(dǎo)患者避免使胸骨受到過度牽拉的動(dòng)作，如：拉舉重物、胸部過度外展等；指導(dǎo)患者保持正確姿勢及練習(xí)雙上肢水平上舉，對于術(shù)后感覺肩頸部僵硬的患者可以指導(dǎo)練習(xí)肩頸放松操；指導(dǎo)患者正確使用胸帶。

（2）下肢截取血管處傷口護(hù)理

注意觀察患肢溫度、顏色及足背動(dòng)脈波動(dòng)的強(qiáng)弱。盡早進(jìn)行下肢運(yùn)動(dòng)有利于切口愈合和促進(jìn)下肢循環(huán)，避免發(fā)生患肢深靜脈血栓或血栓性靜脈炎，進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)時(shí)以彈力繃帶加壓包扎，包扎時(shí)松緊度適宜，休息時(shí)及時(shí)減壓抬高患肢，指導(dǎo)患者正確坐姿。

1.2.3 呼吸功能訓(xùn)練

冠脈搭橋手術(shù)對于患者肺功能的影響主要來源于胸腔活動(dòng)受限容積減少[3]，氣體交換過程受累及肺內(nèi)分泌物滯留，肺功能的下降限制了患者術(shù)后進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉的能力，直接影響患者運(yùn)動(dòng)耐力的恢復(fù)，并最終減慢患者恢復(fù)正常生活的進(jìn)程。因此在術(shù)后Ⅰ期心臟康復(fù)中特別是Ⅰa患者呼吸訓(xùn)練是至關(guān)重要的一環(huán)?；颊呷朐汉笞o(hù)士即開始指導(dǎo)訓(xùn)練腹式呼吸，幫助患者改變呼吸模式，同時(shí)配合康復(fù)師進(jìn)行系統(tǒng)呼吸訓(xùn)練。練習(xí)內(nèi)容主要包括：排痰訓(xùn)練、腹式一縮唇呼氣法及使用呼吸訓(xùn)練器。

（1）排痰訓(xùn)練

患者取前傾坐位，雙臂抱胸或抱軟枕以固定胸廓保護(hù)傷口，以鼻深吸氣，吸到最大后短暫閉氣，然后增加腹內(nèi)壓以增加胸內(nèi)壓，最后突然將聲門打開，利用肺內(nèi)沖出的高速氣流推動(dòng)分泌物，使之隨咳嗽排出體外。

（2）腹式一縮唇呼氣法

患者取半臥位或坐位，以鼻吸氣，吸氣時(shí)放松腹部肌肉使腹部隆起，增大腹內(nèi)壓，呼氣時(shí)將嘴縮緊，如吹口哨樣，保持胸廓不動(dòng)，在4～5 s內(nèi)將氣體緩慢呼出，呼氣時(shí)間是吸氣時(shí)間的2倍，每分鐘呼吸7～8次。

（3）呼吸訓(xùn)練器

患者術(shù)后多有不同程度肺通氣障礙，加上麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷的打擊，術(shù)后氣道分泌物增多，手術(shù)切疼痛等因素影響呼吸肌特別是肋間肌和膈肌活動(dòng)，致使呼吸功能下降。呼吸訓(xùn)練器可訓(xùn)練患者緩慢而均勻地用力深吸氣，疼痛較輕，根據(jù)刻度指示和容量設(shè)置，控制吸氣速度和容量，其深慢吸氣模式可使胸廓充分?jǐn)U張，胸膜腔負(fù)壓加大，有利于肺的膨脹，從而提高潮氣量和肺泡有效通氣量，有效預(yù)防肺不張和肺部感染。每天訓(xùn)練4～5組，每組呼吸練習(xí)10—15min。護(hù)士在進(jìn)行呼吸訓(xùn)練向患者詳細(xì)介紹鍛煉的必要性，取得患者理解與配合，并督促、檢查，直至患者完全掌握。訓(xùn)練強(qiáng)度要循序漸進(jìn)，根據(jù)患者具體情況給予具體指導(dǎo)。鍛煉過程中及時(shí)給與鼓勵(lì)并注意觀察患者癥狀體征，出現(xiàn)胸悶、心悸等癥狀時(shí)需及時(shí)停止。

1.2.4 運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理

患者入院后由心臟康復(fù)醫(yī)師主導(dǎo)，醫(yī)師、運(yùn)動(dòng)師、藥劑師、護(hù)士、營養(yǎng)師組成康復(fù)團(tuán)隊(duì)定期進(jìn)行多學(xué)科會(huì)商，針對患者病情變化和康復(fù)治療效果共同制定康復(fù)計(jì)劃和方案。住院前期護(hù)士根據(jù)患者病情以及自理能力評估結(jié)果指導(dǎo)患者進(jìn)行生活能力訓(xùn)練如：用餐、洗漱、穿脫衣、自我修飾等。護(hù)士配合康復(fù)師完成Ⅰ期康復(fù)運(yùn)動(dòng)包括床旁、室內(nèi)有氧訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、座椅訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、徒手操等Ⅰ期康復(fù)運(yùn)動(dòng)通常在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，患者運(yùn)動(dòng)過程中護(hù)士密切關(guān)注心電圖、血壓、心率、血氧變化，及時(shí)了解患者自我感受，密切觀察患者運(yùn)動(dòng)中表現(xiàn)，在患者出現(xiàn)不適反應(yīng)時(shí)能正確判斷并及時(shí)處理，并教會(huì)患者識別可能的危險(xiǎn)信號。運(yùn)動(dòng)中有如下癥狀時(shí)，如胸痛，有放射至臂部、耳部、頜部、背部的疼痛；頭昏目眩；過度勞累；氣短；出汗過多；惡心嘔吐；脈搏不規(guī)則，應(yīng)馬上停止運(yùn)動(dòng)，如停止運(yùn)動(dòng)上述癥狀仍持續(xù)，特別是停止運(yùn)動(dòng)5～6 min后，心率仍增加，應(yīng)進(jìn)一步觀察和處理。如果感覺到有任何關(guān)節(jié)或肌肉不尋常疼痛，可能存在骨骼、肌肉的損傷，也應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)。加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)中的保護(hù)措施，如：備好除顫儀、藥品；指導(dǎo)胸帶和下肢彈力繃帶的使用、助行器使用等。注意患者運(yùn)動(dòng)后自覺癥狀和生命體征變化，解答患者關(guān)于運(yùn)動(dòng)康復(fù)的相關(guān)問題，及時(shí)將患者各方面情況與康復(fù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行溝通。

1.2.4 患者教育

院內(nèi)康復(fù)期的患者最容易接受健康教育，是最佳的患者教育時(shí)期，教育對象包括患者和家屬。通過為患者分析發(fā)病誘因，避免再次發(fā)??；讓患者了解冠心病相關(guān)知識，避免不必要的緊張和焦慮；控制冠心病危險(xiǎn)因素，提高患者依從性。我們從心臟的解剖與生理、冠心病危險(xiǎn)因素、CABG患者的用藥、飲食、活動(dòng)、心理因素等方面規(guī)劃了患者教育內(nèi)容并納入心臟康復(fù)護(hù)理臨床路徑，形成時(shí)間表和計(jì)劃表，隨時(shí)評估宣教效果，使患者教育更加符合個(gè)體化需求。在宣教方式上主要采取一對一交流和集體患教課方式，前者有利于護(hù)士對患者深入指導(dǎo)，后者可以加強(qiáng)病患間的交流，創(chuàng)造整體學(xué)習(xí)氛圍。

1.2.5 心理護(hù)理

冠心病患者致命性冠脈事件發(fā)生的危險(xiǎn)度隨焦慮、抑郁水平的提高而增加。Theobald等[4]研究已證實(shí)，CABG術(shù)帶來的疼痛以及生理結(jié)構(gòu)的改變會(huì)導(dǎo)致患者一定程度的心理障礙，影響患者恢復(fù)正常生活。因此，對于CABG術(shù)后患者，除了緩解疼痛、促進(jìn)切口愈合外，及時(shí)恰當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)也是十分必要的。護(hù)士通過心理量表評估結(jié)果、心理醫(yī)師對結(jié)果的解讀掌握患者情緒狀態(tài)，及時(shí)給予溝通疏導(dǎo)。除了給予必要的藥物治療，護(hù)士在與患者交流過程鼓勵(lì)患者表達(dá)積極、消極情緒，幫助患者建立良好的壓力應(yīng)對方式。通過康復(fù)鍛煉，隨著生活自理能力和活動(dòng)耐力的提高消除了患者對手術(shù)效果的疑慮及對院外生活的擔(dān)憂，故患者焦慮、抑郁不良情緒明顯改善，訓(xùn)練積極性顯著提高，從而形成良性循環(huán)。另外，護(hù)士應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者睡眠問題，及時(shí)糾正睡眠不良習(xí)慣，提供安靜舒適的環(huán)境，進(jìn)行藥物治療的患者加強(qiáng)用藥指導(dǎo)和觀察。

1.2.6 飲食和營養(yǎng)

飲食護(hù)理的目標(biāo)是控制體重、血壓、血糖、血脂，針對患者危險(xiǎn)因素進(jìn)行個(gè)性化指導(dǎo)。入院后護(hù)士通過營養(yǎng)評估和膳食調(diào)查了解患者營養(yǎng)狀態(tài)和飲食習(xí)慣，執(zhí)行營養(yǎng)師開具的營養(yǎng)處方，了解患者進(jìn)食狀況，針對患者病情、飲食習(xí)慣給予飲食指導(dǎo)。

2 討 論

在患者住院醫(yī)療過程中，護(hù)士是和患者接觸最多的人員，伴隨著心臟康復(fù)理論的發(fā)展，心臟康復(fù)的護(hù)理工作理念也逐漸在提升，相比傳統(tǒng)的心臟疾病的護(hù)理思想而言，心臟康復(fù)護(hù)理不僅僅是指要關(guān)注心血管疾病患者的治療，同時(shí)更為重要的是提高患者住院期間的心臟康復(fù)以及出院后的心臟康復(fù)理念。

人們對生活質(zhì)量的要求不斷提升，心臟康復(fù)不僅可以有效的縮短患者回歸到正常生活軌跡的時(shí)間，從心理及軀體上給患者以信心及動(dòng)力，并且患者無心血管事件再發(fā)生，對于民生及醫(yī)療成本均有效改善。

[1] 陳偉偉,高潤霖,劉力生,等.《中國心血管病報(bào)告2016》概要[J].中國循環(huán)雜志,2017,32(06).

[2] 國家心血管病中心.中西醫(yī)結(jié)合冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)Ⅰ期心臟康復(fù)專家共識[J].中國循環(huán)雜志,2017,32(4):314-317.

[3] Ferguson MK.Preoperative assessment of pulmonary risk[J].Chest,1999,115(5Suppl):58S-63S.

[4] Theobealdk,Worrall Carter L,McMurray A.Psychosocial issues facilitating recovery post-CABG surgery[J].Aust Critic Care,2005,18(2):76-85.